Lupus Eritematoso Sistémico Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología HCG

Lupus eritematoso sistémico Producción de anticuerpos contra componentes nucleares Formación de complejos inmunes Adherencia y lesión de células, tejidos Lupus eritematoso sistémico Enfermedad autoinmune sistémica Espectro amplio de presentaciones clínicas

historia Edad media “Lupus” Lobo “Mordida de lobo” Lesiones cutáneas erosivas

historia Ferdinand von Hebra 1856 Lupus eritematoso “Alas de mariposa”

historia Ferdinand von Hebra 1856 Lupus eritematoso “Alas de mariposa”

historia Moritz Kaposi, siglo XIX Enfermedad sistémica con compromiso visceral

Factores Genéticos, Epidemiológicos

Epidemiología Prevalencia Incidencia Género Etnia 51 por 100000 USA 2 a 8 por 100000 por año USA, Sur América, Europa Género 9 mujeres por cada varón Etnia Más latinoamericanos y afroamericanos que caucásicos, morbilidad más alta

Epidemiología Edad de presentación 65% 16 a 55 años 20% antes de los 16 años 15% después de los 55 años Enfermedad más leve en pacientes mayores de 55 años

Genética Gemelos: 10 veces > probabilidad Primer grado: 8 veces > probabilidad Hijos: 30 veces > probabilidad

Genética Genes MHC Genes asociados con HLA-A1, B8, DR2, DR3 Infamación y respuesta inmune Reparación del ADN Adherencia de células inflamatorias al endotelio Respuesta ante lesión tisular

AMBIENTE, HORMONAS Factor Efecto Mecanismo Luz UV B Desencadenante 70% de exacerbaciones Dímeros de tiamina DNA Apoptosis de queratinocitos Hormonal Predominio femenino Estrógenos estimulan respuesta inmune Virus Epstein-Barr Anticuerpos y ADN en >90 % Eleva niveles de interferón a

Respuesta autoinmune

Liberación de antígenos nucleares

Estimulación del Linfocito T

Estimulación del Linfocito B

Respuesta AUtoinmune

Especificidad de los autoanticuerpos Nucleosoma ADN cadena simple ADN doble hélice Ro/SS-A La/SS-B Sm (Smith) Receptor NMDA Fosfolípidos α-Actinina C1q

Lesión tisular Reclutamiento de células inflamatorias Intermediarios reactivos de oxígeno Producción de citoquinas inflamatorias

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones Clínicas Cutáneas, mucosas Articulares Cardiacas Pulmonares Renales Neurológicas Hematológicas Inmunológicas

Piel Brote malar “Alas de mariposa” Eritematoso, elevado Dolor, prurito

Piel Lupus eritematoso cutáneo subagudo LECS, 50% presentan LES LES, 10% presentan LECS Anular o psoriaforme, fotosensible

Piel Lupus eritematoso discoide LED, 5-10% presentan LES LES, 25% presentan LED Placas eritematosas, descamativas, borde con inflamación, cicatrices atróficas

Piel Otros brotes Lupus profundo (paniculitis) Fenómeno de Raynaud Livedo reticularis Vasculitis cutánea

alopecia Cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba, cabello corporal Mechón lúpico (frontal, delgado, quebradizo)

Fotosensibilidad 60-100% de los pacientes Brote post exposición a UV B UV A (fotocopiadoras,bombillas) Espectro de luz visible

Úlceras orales, nasales Características Borde eritematoso Paladar blando, duro, mucosa oral No dolorosas

Musculo-esquelético Artritis Artropatía de Jaccoud No erosiva, no deformante Carpos, MCF, MTF Artropatía de Jaccoud Miopatía inflamatoria 5-11%

Cardiacas Compromiso de cualquier estructura Válvulas Miocardio Sistema de conducción Pericardio

Cardiacas Pericarditis 25% Derrame leve a moderado Raro el taponamiento

Cardiacas Endocarditis de Libman-Sacks Presencia de anticuerpos antifosfolípido Engrosamiento mitral-aórtico, vegetaciones

Pulmonar Pleuritis Dolor pleurítico 45-60% Derrame pleural 50%

Pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial Neumonitis lúpica aguda

Pulmonar Pulmón encogido Disnea progresiva Volúmenes pulmonares bajos Disfunción diafragmática

Renal 40-70% de los pacientes Proteinuria Hematuria Cilindros Granular, graso Eritrocitario, leucocitario, celular Ancho, ceroso “sedimento urinario telescopado”

Glomérulo

Clases de nefritis lúpica Definición Características Pronóstico I Normal Depósitos inmunes Excelente II GN mesangial Hipertrofia mesangial Depósitos mesangiales Bueno III GN proliferativa focal Proliferación mesangio-endotelial <50% glomérulos Depósitos subendoteliales Moderado IV GN proliferativa difusa Proliferación mesangio-endotelial >50% glomérulos Semilunas Desfavorable V GN membranosa Depósitos subepiteliales VI Esclerosis Esclerosis vascular Semilunas fibrosas

Sistema Nervioso Central Cefalea Tensional Migrañosa Disfunción Cognitiva Atención, Memoria, Razón, Lenguaje Humor Depresión Ansiedad Psicosis Delirio Alucinación Confusión Nivel de alerta Crisis Convulsiva Parcial Generalizada Enfermedad Cerebrovascular Isquemia Hemorragia Meningitis Aséptica Mielitis Transversa Enfermedad Desmielinizante

Sistema Nervioso Periférico Polineuropatía Sensitiva Motora Mixta Polineuropatía Desmielinizante Guillain-Barré Mononeuritis Múltiple Neuropatía Craneal Mastenia Gravis

Anemia de enfermedad crónica Hematológico Anemia Hemolítica AI 10% Anemia de enfermedad crónica Leucopenia Leucopenia <4500/mm3 30-40% Linfopenia 20% Trombocitopenia 100000-150000/mm3 25-50% <50000/mm3 10%

Inmunológico Anticuerpo Prevalencia Efecto clínico Antinucleares 99% Diagnóstico Anti- dsDNA 70-80% GN proliferativa, lesión cutánea Anti-Sm 10-30% GN membranosa Anti-Ro 30-40% Lupus neonatal, lesión cutánea Anti-La 15-20% Lupus neonatal Antifosfolípidos 20-30% Trombosis, abortos

Criterios de Clasificación Definición Eritema malar Eritema eminencia malar Respeta pliegues nasolabiales Eritema Discoide Lesión eritematosa elevada Descamación, atrofia Fotosensibilidad Reacción inusual a la luz solar Úlceras orales Orales o nasofaríngeas Indoloras Artritis No erosiva ≥2 articulaciones Serositis Pleuritis Pericarditis Trastorno Renal Proteinuria >0.5 g/d o >3+ Cilindros celulares Trastorno Neurológico Crisis convulsivas Psicosis Trastorno Hematológico Anemia hemolítica Leucopenia <4000, linfopenia <1500 Trombocitopenia <100000 Trastorno Inmunológico Anti-DNA Anti-Sm Anticuerpos antifosfolípidos Anticuerpo Antinuclear ANA Ausencia de Lupus Inducido por Medicamentos Criterios de Clasificación 4 o más criterios Sensibilidad >85% Especificidad >95%

Lupus inducido por medicamentos Cuadro Clínico Medicamentos Manifestaciones cutáneas, articulares, serositis Anticuerpos ANA Antihistonas Procainamida Quinidina Hidralazina Metildopa Isoniacida Carbamazepina Clorpromacina Propiltiouracilo Anti-TNFa

Embarazo y LES Actividad Renal, SNC Anticuerpos Antifosfolípido Pronóstico materno y fetal desfavorable Actividad Renal, SNC Pérdida fetal, pre-eclampsia, RCIU Anticuerpos Antifosfolípido Lupus Neonatal Anticuerpos Anti-Ro, Anti-La

Pronóstico Fetal Desenlaces 38% Aborto 2% Óbito 10% Retraso del Crecimiento Intrauterino

Lupus neonatal 3% de los embarazos Manifestaciones Asociado con anti-Ro, anti-La Manifestaciones Erupción eritematosa anular Bloqueo cardiaco congénito

Tratamiento

Fármaco Mecanismo Manifestaciones Esteroides ↓ recuento-actividad de células inmunes, citocinas, moléculas de adhesión Todas Hidroxicloroquina Inhibe presentación antigénica Cutáneas, articulares, serositis Metotrexate Inhibe metabolismo de purinas, disminuye actividad de células T Articulares Azatioprina Análogo de purina, bloquea síntesis de purinas Serositis, citopenias, renal Ciclofosfamida Agente alquilante, enlaces cruzados ADN Renal, SNC, manifestaciones graves Micofenolato mofetil Bloquea síntesis de guanina en linfocitos Renal Ciclosporina Inhibidor de calcineurina, disminuye IL2, proliferación de linfocitos Inmunoglobulina Solubiliza inmunocomplejos, disminuye autoanticuerpos Citopenias

Prednisona

Plasmaféresis Mecanismo Indicación Reduce autoanticuerpos, complejos inmunes Indicación Manifestaciones severas del LES, sin respuesta a terapia estándar

Rituximab Anticuerpo monoclonal quimérico contra molécula CD20

Belimumab Anticuerpo monoclonal humano contra BAFF (BLyS)

Pronóstico Sobrevida a 10 años >90% Remisión completa y prolongada es inusual Morbilidad/mortalidad Infecciones Aterosclerosis Osteoporosis Malignidad (LNH, LH, displasia cervical)