Erase una vez... Doña Joaquina tiene 54 años, consulta a ud porque desde cinco meses viene con cambio de coloración de manos con el frío. Hace dos meses refiere se nota más rojo su nuca, cuello y parte superior de tórax y espalda. Además hace un mes y medio dice q necesita ayuda para tender su ropa y al subir las gradas del bus.

Miopatías inflamatorias idiopáticas Carlos León Céspedes Reumatología UCR-HSJD

Agenda Definición Clasificación Diagnóstico Manifestaciones clínicas Laboratorio, gabinete y biopsia Terapia

Polimialgia reumática Hipotiroidismo Miastenia gravis Metabólica Drogas Miopatía PM y DM Distrofia muscular Polimialgia reumática Cuerpos de inclusión

Definición Grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes caracterizadas por la afección predominante de músculo esquelético resultando en inflamación y debilidad muscular proximal progresiva.

Patogenia Genética Ambiente

Genética Rara asociación familiar Asociación con ciertos HLA HLA DRB1*0301 (PM, IBM) HLA DQA1 0501 (DM, DMJ, fotosensibilidad)

Factores ambientales Dudoso, asociación con: Patógenos: Coxackie B, HTLV-1, influenza, echovirus, adenovirus, toxoplasma, borelia, VHB, VIH Luz UV-B Tabaquismo activo y pasivo Fármacos: cloroquina, estatinas, cimetidina, etanol, levodopa, rifampicina, sulfonamida y citotóxicos

Clasificación Best Practice & Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 25–45

Epidemiología DM/PM/IBM Incidencia: 0,1-1/100.000/año Prevalencia: 1-6 casos/1.000.000 Más frecuente en mujeres (2:1) Edad DM niñez y entre 50-70 años. PM 30-50 Más de 50 años MCI Best Practice & Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 25–45

Diagnóstico

Manifestaciones Musculares Extramusculares Cutáneas Cardiopulmonares Gastrointestinales

Manifestaciones clínicas Síntomas generales Fatiga Malestar general Pérdida de peso Artralgia, artritis

Manifestaciones clínicas Puede involucrar cualquier músculo estriado Debilidad proximal Masticar Deglutir Respirar

Manifestaciones musculares Debilidad proximal, simétrica, progresiva Compromiso distal en enfermedad evolucionada Mialgias Excepción DM amiopática

Manifestaciones cutáneas Progresión dermopatía a miopatía Categoriás de clasificación Patognomónico Altamente características Características de DM juvenil Raras

Patognomónicas

Lesiones características

Manifestaciones cutáneas Gotron Rash heliotrópo Eritema en V del cuello y chal. Manos de mecánico Telangiectasias, fotosensibilidad y eritema periungueal (30-40% manifestación inicial) Calcinosis 30-70% DMJ y 10% DM Alopecia, eritrodermia, lívedo reticularis, eritema flagelado

Lesiones frecuentes

Manifestaciones cutáneas

Manifestaciones cutáneas

Manifestaciones clínicas

Dermatomiositis amiopática Manifestaciones cutáneas de DM por 6 meses en individuos con enzimas musculares normales sin debilidad muscular Incidencia 9.63/1.000.000. Corresponde 10-20% de la DM Algunos estudios reportan progresión a elevación enzimática y debilidad (18,7% a 5 años)

Cuerpos de inclusión ¿En quién sospecharlo? 60-70 anos Hombres Asocia neuropatía Debilidad asimétrica, proximal y distal Moderada elevación de CPK

Manifestaciones cardiacas 50% de los pacientes con DM y 10-20% con PM tienen compromiso cardiaco 85% ECG, 77% monitor, 42% ECO, 15% MIBI Arritmia, anormalidades de conducción, ICC, miocarditis, pericarditis, angina, fibrosis secundaria

Manifestaciones pulmonares Hipoventilación 5-22%, miopatía de músculos respiratorios Neumonía por aspiración 17%, miopatía de faringe y esófago superior EPID 5-46%, antes, durante o posterior a desarrollo de miopatía

Manifestaciones pulmonares Patrones de EPID asociado a miopatía Progresión aguda Progresión crónica Progresión asintomática 27%

Manifestaciones pulmonares Tos seca y disnea Alteraciones de espirometría, pletismografía, DLCO, TACAR BAL descarta otras causas TACAR patrón NSIP Anti-Jo1 principal marcador 70%

Miositis necrotizante autoinmune Múltiple etiologías: virus, estatinas, neoplasias Necrosis de fibras musculares, infiltrados macrofágicos, ausencia de linfocitos Complemento perivascular

Abordaje diagnóstico

Laboratorio CPK elevada Anticuerpos asociados a miositis están presentes en alrededor de 90% de los pacientes Se detecta en solo 30% de los pacientes con miositis Anticuerpos específicos y asociados Específicos se dividen en antisintetasa (anti JO-1 20-30%) y no antisintetasa (anti-SRP, anti. Mi-2) No específicos (ANA, RNP, Ro)

Laboratorio La alta especificidad sugiere importancia en la enfermedad Negativización de anticuerpos puede sugerir remisión

Gabinete EMG detecta anormalidades en 70-90% Aumento en la actividad espontánea y de inserción Potenciales de fibrilación Ondas positivas afiladas Descargas repetitivas complejas Reclutamiento lento Potenciales pequeños polifásicos de placa motora

Biopsia muscular Confirma diagnóstico y descarta otras miositis Hacer en el músculo afectado Atrofia perifascicular, infarto muscular, necrosis capilar con depósitos de complejos de ataque a membrana en la pared vascular DM inflamación perivascular o perifascicular con infiltrados CD4. PM CD8 En la PM hay presencia de linfocitos T CD8 y macrófagos

Malignidad Mayor asociación con DM Ovarios, TGI, pulmón, mama y LNH Mayor vigilancia en mayores de 50 y en los primeros 3 años de seguimiento Pacientes sin factores de riesgo o manifestaciones se deben estudiar??

Malignidad Asociación muy variable 7-66% Adultos ovario, pulmón, gástrico, linfoma, niños hematológicos, CA nasofaríngeo en asiáticos. Otros agregan además páncreas, colon, LNH PM pulmón y LNH

Malignidad Anti-Jo-1 parece se protector Ac negativos aumenta 6 veces riesgo de CA Juvenil protector Compromiso cutáneo predictor

Lancet 2001; 357: 96–100

Asociación temporal Lancet 2001; 357: 96–100

Neoplasias Riesgo: 3x DM, 30% PM Histología: todo tipo, adenocarcinomas Asociación temporal Mayor riesgo en el primer año postdiagnóstico. Hasta 5 años en ovario y pulmón, 1 año para LNH 7% previo a DM, 2% previo a PM Edad 2,2x en menores de 45 años, 3,1x mayores de 45 en DM. En PM 1,3x en mayores de 45 años Lancet 2001; 357: 96–100

Tratamiento Esteroides Metotrexate y azatioprina Ciclosporina DM y PM refractario y con EPID Mofetil micofenolato piel y pulmón refractario Rituximab pocos estudios

Tratamiento Dianostico correcto Severidad Compromiso orgánico Efectos adversos Fisioterapia temprana Esteroides a 0,5-3 mg/kg por 3-4 semanas. Casos severos 1 g/d/3 días

Tratamiento Inmunomoduladores MTX 7,5-25 mg/semana AZA 2-3 /kg CFM CsA, otros

Pronóstico Sobrevida 95% a 5 años 84% a 10 años Morbilidad asociada a cáncer, neumopatía, broncoaspiración 33% con debilidad leve

Pronóstico Mal pronóstico Edad avanzada, neoplasia, compromiso GI, cardíaco, pulmonar, Ac, retraso de la terapia Buen pronóstico Joven, mujer, diagnostico en los 3 meses

Bibliografía Hill CL. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet 2001; 357: 96–100 Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362: 971–82 Vincze M, et al. Idiopathic in␣ammatory myopathies. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2012; 26: 25–45 Khan S, et al. Polymyositis, Dermatomyositis, and Autoimmune Necrotizing Myopathy: Clinical Features. Rheum Dis Clin N Am 2011; 37: 143–158