Sesión clínica rotación servicio de UROLOGÍA Karina Umaña Valeria Valenciano Raúl Vargas Tutor: Dr. Andrés Arley Curso de Cirugía – HMX ● 2015

HEMATURIA Definición, etiología

INTRODUCCIÓN Relativamente común Jóvenes  Transitoria, benigna Adultos (>35â)  Riesgo de malignidad Puede ser difícil identificar su etiología Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

≥ 3 GR/campo de alto poder* DEFINICIÓN ≥ 3 GR/campo de alto poder* Hallazgo incidental (se encuentran GR o hemoglobina Distinguir entre glomerular vs extraglomerular ¿Falsos positivos? Tira reactiva Presencia de orina roja o café 1 mL de sangre Presencia de coágulos  Origen bajo Se diferencia por centrifugación Contaminación por menstruación o post parto Enfermedad glomerular de fondo  Signo de injuria renal aguda Macroscópica Microscópica Renal biopsy shows distension of many renal tubules by intratubular red cells and tubular cell injury consistent with acute tubular necrosis. *Sin embargo, no hay un límite inferior en el que se pueda excluir una enfermedad de fondo. Sin embargo, disminuir ese umbral puede derivar en el aumento de falsos positivos para estudios subsecuentes. Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

ETIOLOGÍA Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

ETIOLOGÍA Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

EVALUACIÓN INICIAL

Tres preguntas… ¿Alguna pista de la historia o el EF sugiere un diagnóstico? ¿La hematuria representa sangrado glomerular o no glomerular? ¿La hematuria es persistente o transitoria? Se define el tipo de imagen a solicitar: TAC Cistoscopia … Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

HISTORIA CLÍNICA Piuria y disuria recurrentes  Infección > Malignidad ** AHF de enf renal Dolor unilateral en flanco que irradia a la ingle  Litiasis o coagulos Sx obstructivos por HPB  Angiogénesis aumentada > malignidad** Ejercicio intenso reciente  Hematuria inducida por el ejercicio Sangrados en múltiples sitios  Coagulopatías o tratamiento anticoagulante + causa urológica Hematuria cíclica en mujeres  endometriosis en vías urinarias o contaminación con la menstruación Fármacos asociados a nefritis Personas de etnia negra  Enfermedad de cels falciformes Viajes recientes o personas de zona endémica  esquistosomiasis o TB

¿Transitoria o persistente? Más común: Transitoria Repetir uroanálisis para determinar tiempos Mayoría sin causa definida, benignas Causas potenciales: Fiebre, trauma, ejercicio, o infección (piuria y disuria) Persistente: Pensar en malignidades o glomerulonefritis Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

UROANALISIS: Sangrado glomerular vs no glomerular Glomerular  Consultar con nefrólogo Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

Dx de glomerulonefritis o vasculitis Resultado de daño mecánico y osmótico

PROTEINURIA Y COLOR Glomerular: No glomerular: >500mg/dl Albuminuria (R Alb/prot > 0,59) Color rojo-cafezusco debido a la formación de metahemoglobina No glomerular: En sangrados muy extensos por contenido plasmático de proteínas Proteinuria previa al sangrado (ERC) Color usualmente rosado- rojo Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

Anormalidades glomerulares no especificadas Enf de la membrana basal BIOPSIA RENAL Nefropatía por IgA Anormalidades glomerulares no especificadas Sdr de Alport Enf de la membrana basal Indicada en sangrado glomerular si sospecha de enfermedad progresiva: Proteinuria Elevación de la creatinina sérica HTA de inicio reciente o elevación considerable sobre la basal Manifestaciones sistémicas Si la bioPsia no esta indicada se le debe dar seguimiento por si en algún momento muestra signos o síntomas de progresión.

OTROS ESTUDIOS Cultivo: Citología: Indicado en todos los pacientes con hematuria para descartar infección Una vez dado ATB se realiza de nuevo uroanálisis para confirmar resolución de hematuria Citología: Esta esta indicada especialmente en los casos donde hay factores de riesgo para malignidad. Alta sensibilidad para carcinoma de alto grado pero muy baja para bajo grada Si resulta alterada se recomienda cistoscopía

ESTUDIOS DE IMAGEN

ESTUDIOS DE IMAGEN Al descartar causas glomerulares, deben descartarse otras causas de hematuria  Imágenes Tomografía urográfica computarizada (CTU) Rx simple Pielograma IV Pielograma retrógrado US RMN TAC convencional Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

CTU Desventajas Estudio de preferencia En combinación con citoscopía  Evaluación completa TODO paciente con hematuria de causa desconocida Se toman imágenes pre estudio sin contraste Luego estudios contrastados de todo el sistema urinario Mayor sensibilidad  masas renales, cálculos, carcinomas transicionales pelvicaliciales y ureterales. Desventajas Alto costo Mayor porcentaje de radiación  aún así se prefiere en pacientes con alta sospecha de malignidad y FR (+) No puede usarse en mujeres embarazadas Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

FACTORES DE RIESGO PARA MALIGNIDAD

Historia precia de hematuria macroscópica >35 años Fumado Exposición ocupacional a quimicos como pinturas, aminas aromáticas, tintas… Historia precia de hematuria macroscópica Historia de cistitis crónica o síntomas irritativos Historia de radiación pélvica Exposición a ciclofosfamida Historia de abuso a analgésicos (carcinoma renal) Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

CITOSCOPÍA

CITOSCOPÍA

GENERALIDADES Ventajas Toda la vejiga puede ser visualizada en busca de anormalidades. Puede determinar si el origen de la hematuria es vesical o de los ureteros. Es la herramienta más útil para visualizar uretra y prostata. Desventajas Cuando existe hiperplasia prostática, se dificulta la exploración. En estos casos se podría usar un cistoscopio rígido en conjunto con anestesia general. Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

INDICACIONES Hematuria franca macroscópica y sin evidencia de infección ni enfermedad glomerular es candidato a cistoscopía, con el fin de descartar malignidad o trauma. Hematuria con coagulos, incluso en presencia de enfermedad glomerular. Hematuria microscópica sin causa conocida, asociada a riesgo de malignidad. Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

INDICACIONES Presenta pocos resultados en personas con hematuria microscópica, citología e imagenes negativas y que no tienen riesgo de malignidad. Sin embargo, se recomienda cistoscopía dados sus beneficios y su baja morbilidad. Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

CRIBAJE PARA LESIÓN SECUNDARIA

SEGUNDA LESIÓN Los tumores uroteliales presentan un fenómeno de “cancerización de campo”. Correlaciona hasta en un 51% los tumores de vejiga, ureteros y pelvis renal. Por lo anterior, se debe evaluar con imágenes los ureteros y la pelvis renal en busca de una segunda lesión, ya que también presentan epitelio de transición. Asimismo, pacientes que se les ha encontrado cáncer de ureter o pelvis renal deben ser explorados por cistoscopía. Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

HEMATURIA NO EXPLICADA

De encontrarse hematuria aislada persistente, se debe revisar por: Si después de valorar al paciente, no existe diagnóstico aparente, se considera que las causas más frecuentes de hematuria persistente son glomerulopatía leve o predisposición a formar litos. Entre las causas agudas encontramos el trauma asociado a ejercicio, y la glomerulonefritis post-infecciosa. La glomerulopatía comunmente se asocia a otros síntomas como la proteinuría o la insuficiencia renal. De encontrarse hematuria aislada persistente, se debe revisar por: Glomerulopatía por IgA Sindrome de Alport Nefropatía de membrana basal Glomerulonefritis mesangioproliferativa, sin depósitos de IgA Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

HIPERCALCIURIA E HIPERURICOSURIA Hasta un tercio de los pacientes pediátricos con hematuria idiopática presentan hipercalciuria; entre 5 y 20% presentan uricosuria. Ambos fenomenos se relacionan con antecedente familiar de litos. La disminución del calcio excretado en orina con hidroclorotiazida, y una dieta restringida en purinas o allopurinol han resultado tratamientos efectivos. Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

CONDICIONES ATÍPICAS Telangectasias hemorrágicas hereditarias Malformaciones y fístulas arteriovenosas Cistitis por radiación Esquistosomiasis Síndrome del cascanueces (compresión de la vena renal izquierda) Síndrome de dolor genital y hematuria Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

REEVALUACIÓN En caso de no encontrar una causa, se reevaluará al paciente en los casos en que la hematuria se cronifique, o en caso de que tenga factores de riesgo para malignidad. Hasta 5% de los pacientes con hematuria persistente presenta una causa identificable en 3 años, y 1% presentará malignidad. Se recomienda monitorear a los pacientes con hematuria persistente por medio de urinalisis anuales, y repetir imagenes y cistoscopia en pacientes de alto riesgo. Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE

¡MUCHAS GRACIAS!

Siempre debe ser confirmado con estudio microscópico TIRA REACTIVA Detectan 1-2 GR/campo En teoría, tan sensible como el estudio del sedimento Falsos positivos: Semen puede ocasionar positivos por Heme Orina alcalina (pH >9) Mioglobinuria Siempre debe ser confirmado con estudio microscópico Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE