P ATOLOGÍA Q UIRÚRGICA Angie Blanco Helberth Montero Mariana Quirós

CAMBIOS FISIOLÓGICOS Agrandamiento de útero Niveles elevados de progesterona -Respiratorio -Urinario -Digestivo Incremento de volumen plasmático Leucocitosis fisiológica cel/mm 3 Estado protrombótico

P ROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS No hay procedimiento radiográfico que por sí solo produzca radiación suficiente para amenazar el bienestar del cigoto, embrión o el feto según The American College of Radiology Radiación ionizante puede llevar a muerte celular, carcinogénesis y efectos genéticos. US y RM no se asocian con radiación ionizante Mayor riesgo entre las 8-15 semanas Siempre cubrir el abdomen cuando posible

ANESTESIA Postergar cirugías hasta el segundo trimestre cuando es posible Preferible la anestesia regional Poca evidencia de teratogenicidad Riesgo aumentado de aspiración: citrato y antagonistas de histamina-2 Incremento de parto pretérmino Mantener presión arterial sistólica a 20% de línea base

LAPAROSCOPÍA Opción segura Laparoscopía y laparotomía igual de seguros Insuflar menos de 15mmhg Hasta las semanas

P ATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS NO OBSTÉTRICAS

P ANCREATITIS

Complica 1 en 3000 embarazos Causa mas común es la colelitiasis Dolor abdominal superior con irradiación a la espalda, nausea y vómito Mayoría en III trimestre, leves y autolimitantes DX: Amilasa, lipasa, US Tratamiento de soporte: Descanso intestinal, succión nasogástrica, analgésicos y reposición de electrolitos Considerar cirugía en cualquier trimestre si la causa es litios en la vesícula biliar

APENDICITIS

Es el desorden gastrointestinal y no obstétrico más común. Comprende el 25% de las cirugías no obstétricas que se realizan durante el embarazo y causa complicaciones en 1: embarazos. En embarazo no hay un mayor riesgo de apendicitis, pero, debido a que es una enfermedad que afecta a la población más joven, es común que las mujeres en edad reproductiva se vean afectadas

Dietrich C, Hill C & Hueman M. Surgical Diseases Presenting in Pregnancy. Surg Clin N Am 2008; 88: 403–419

La incidencia de una apendicitis perforada en embarazadas es de 43% mientras que en la población no obstétrica el riesgo es de 4-19%. Una apendicitis no complicada tiene un riesgo de pérdida fetal de 3-5% mientras que una perforación aumenta este riesgo a 20-35% y el riesgo de mortalidad materna es de 4%.

 En el primer trimestre, el apéndice permanece en su sitio anatómico. Conforme avanza el embarazo, el apéndice se desplaza cefálica y lateralmente de forma progresiva.  En el embarazo tardío, se encuentra más cerca de la vesícula que del punto de McBurney, ocupando el cuadrante superior derecho, esto cambia la localización del dolor.

El útero agrandado puede interferir con la habilidad del omento para cubrir el apéndice inflamado, facilitando el desarrollo de una peritonitis.

El apéndice regresa a su posición normal al 10 día postparto Clínica: Dolor tipo cólico, anorexia, náuseas, vómito, fiebre. Diagnóstico diferencial: Torsión ovárica, pancreatitis, pielonefritis, urolitiasis, obstrucción de las vías urinarias, embarazo ectópico, desprendimiento de placenta, embolismo pulmonar.

Tratamiento: Cirugía inmediata. En caso de labor de parto  en postparto inmediato. Ruptura de apéndice  parto por cesárea. AB perioperatorios Tocolíticos solo en caso de contracciones uterinas documentadas

E NFERMEDAD DE VESÍCULA BILIAR

Incidencia: 1 en embarazos 90% de los casos de colecistitis aguda son causados por obstrucción con cálculos biliares Obstrucción del conducto ↑P intraluminal Se libera PGI2 y PGE2 Respuesta inflamatoria

Progesterona Relajación del m. liso ↓ Tono de la vesícula biliar Estasis Secuestro de cristales de colesterol

Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos: Edad, sexo femenino, obesidad, historia familiar Clínica: Náuseas Vómitos Anorexia Intolerancia a las comidas grasosas Dispepsia Dolor epigástrico o en CSD Labs: ↑ Bilirrubina directa, transaminasas y FA, bilirrubinuria, leucocitosis.

Pacientes con sensibilidad en el CSD primero deben ser evaluadas ultrasonográficamente. Los litos son detectados en un 95-98% de los casos. Hallazgos sugestivos  edema de pared (más de 3 mm), colección de líquido alrededor de la vesícula, cálculos, y signo de Murphy ultrasonográfico. Puede presentarse dilatación de los conductos intra y extrahepáticos cuando se presenta coledocolitiasis asociada.

Tratamiento: Manejo inicial conservador: colecistectomía luego del parto, hidratación IV, NVO y analgesia adecuada. Se dan AB si no hay mejoría en horas o si se presentan manifestaciones sistémicas Si falla el tratamiento conservador, se procede con cirugía

Si se presenta colangitis ascendente o pancreatitis biliar la mortalidad materna se acerca a 15% y la pérdida fetal ocurre en 60% de los casos.

O BSTRUCCIÓN INTESTINAL

Complica 1:300 embarazos 60% son causados por adherencias, 25% por vólvulos y 15% asociados a intususcepción. El riesgo de presentar vólvulos es más alto durante los cambios rápidos en el tamaño del útero (inicio del segundo trimestre y en el posparto)

Síntomas Los síntomas típicos del embarazo pueden retrasar el diagnóstico. Espasmo abdominal, constipación, nausea y vómito. El útero grávido puede enmascarar la distensión abdominal

Diagnóstico Radiografía de abdomen: Muestra los niveles hidroaéreos típicos y asas intestinales dilatadas en el 82% de los casos. RM

Tratamiento Inicialmente medidas conservadoras: descompresión con sonda nasogástrica, reemplazo de fluidos y electrolitos, enemas. Sin desarrolla fiebre, taquicardia o signos de irritación peritoneal → exploración quirúrgica Debido a la recurrencia mayor de 50% luego del embarazo, se prefieren las cirugías definitivas (resección del tejido intestinal necrosado).

E NFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

EII CUCI/ Crohn La mayoría de los estudios indican peores pronósticos cuando la enfermedad se encuentra activa: aumenta la tasa de abortos, parto pretérmino, RCIU y óbitos. La tasa de recaída va desde 10-54% y la mayoría ocurre durante el primer trimestre.

Los estudios de imágenes deben iniciar con el US. La pared intestinal puede verse engrosada o presentar abscesos. La endoscopía con biopsia es el standard para el diagnóstico. El riesgo cuando se realizan la sigmoidoscopía y la colonoscopía es mínimo.

Tratamiento: El tratamiento inicial es médico. La mayoría no se asocia con efectos adversos para el feto. Sulfasalazina (la absorción de folatos se inhibe en pacientes que toman sulfasalazina por lo que se recomienda la suplementación). Prednisona.

Indicaciones de cirugía: Obstrucción, megacolon, perforación, hemorragia, formación de abscesos y falla del manejo farmacológico. Los procedimientos quirúrgicos van desde una ileostomía en asa hasta una proctocolectomía total.

HEMORROIDES

Común, 9,1% en embarazo y 35.2% post parto de 165 pacientes FR: historia de disquecia, parto post término, bebés grandes y laceraciones perineales. Tratamiento conservativo: fibra, anestesia y esteroides Cirugía debe postergada hasta viabilidad fetal o el post parto Ligadura y hemorroidectomía Estrangulamiento de hemorroides = deshibridación de emergencia

HERNIAS

H ERNIA INGUINAL Y UMBILICAL Seguimiento a 14 pacientes con hernia inguinal (4 hernias umbilicales) Ni encarcelamiento, ni estrangulamiento antes o después del parto Herniorrafia 4-40 semanas después del parto, sin complicaciones Conclusión: Realizar herniorrafia en el puerperio

NEFROLITIASIS

Infrecuente, 1 en 3300 Dolor en abdomen inferior y en flancos, náuseas, vómitos, disuria, hematuria (95%). Fiebre si hay infección Excreción aumentada de calcio y dilatación ureteral. Manejo: Hidratación, analgesia y buscar cálculos en orina 85% resuelven espontáneamente DX: US, Índice de resistencia de a. renal, pielograma intravenoso Stent ureteral Efecto mínimo en morbilidad materna o fetal

M ASAS A NEXIALES

70-85% Masas mayores de 5 cm en el I trimestre resuelven espontáneamente Manejo expectante De solo 6 casos sufrieron torsión

T ORSIÓN OVÁRICA

Dolor de abdomen inferior debilitante fuera de proporción en referencia al EF Náusea, vómito y fiebre Leucocitosis Dx dif: embarazo ectópico, quiste hemorrágico, apendicitis, endometriomas, degeneración de fibroide US con doppler Se puede utilizar laparoscopia o laparotomía

FIBROMAS

F IBROMAS UTERINOS Presentes en 2.7-4% de embarazos Permanecen del mismo tamaño o disminuyen Dolor por la degeneración Dolor abdominal, náusea, vomito y fiebre Leucocitosis e hipersensibilidad Manejo conservativo. Indometacina Rara vez se realiza cirugía

MALIGNIDADES

Es raro encontrarlas durante el embarazo, con una incidencia de 1: Consideraciones incluyen: Interrupción del embarazo Tratamiento simultáneo durante el embarazo Parto prematuro antes de tratamiento vs tratamiento tardío hasta la madurez pulmonar fetal. Las malignidades más comunes son el cáncer de cérvix, el de mama y el melanoma.

C ÁNCER DE MAMA Solo 1-3% de los CA de mama se diagnostican durante el embarazo (incidencia 1:3000). Carcinoma ductal es el que predomina. El 42% se encuentra en estadio III y IV al momento del diagnóstico. La resección después de las 12 semanas para reducir el riesgo de aborto. II y III Trimestre: mastectomía parcial + radioterapia y quimioterapia coadyuvante en el postparto.

C ÁNCER DE MAMA En cuanto a la radiación y la quimioterapia coadyuvante, una radiación ionizante a una dosis tan pequeña como 10 cGy puede causar malformaciones fetales e incluso dosis que llevan a 50 cGy pueden causar retardo mental. El tamoxifeno produce anomalías del tracto urogenital. Se recomienda esperar hasta después de la semana 35 para iniciar la quimioterapia con bajos riesgos para el feto.

MELANOMA Es la sexta malignidad más común en mujeres. El melanoma representa el 8% de las malignidades durante el embarazo. Los cambios en el tamaño, forma o color de las lesiones pigmentadas deben levantar sospecha y se debe realizar una biopsia excisional. El melanoma es la malignidad más común que metastatiza a placenta y feto. Después del parto, la placenta debe ser evaluada patológicamente en todas las mujeres con malignidades concurrentes.

P ATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS OBSTÉTRICAS

H EMORRAGIA POSTPARTO

Se define como la pérdida de más de 5oo ml de sangre materna durante el parto vaginal. Factores de riesgo Hemorragia postparto anterior Sobredistensión del útero (macrosomía fetal, polihidramnios) Labor prolongada Coagulopatías

H EMORRAGIA POSTPARTO Diagnóstico diferencial Atonía uterina Laceraciones del tracto genital (cérvix o vagina) Retención de partes de placenta Inversión uterina Ruptura uterina Coagulopatías

H EMORRAGIA POSTPARTO Manejo Identificación de la causa de la hemorragia. Se debe evaluar el estado hemodinámico de la paciente y de ser necesario iniciar con fluidos expansores de volumen y en caso de compromiso cardiovascular se procede a realizar una transfusión sanguínea.

A TONÍA UTERINA

Principal causa de hemorragia postparto temprana. Causas sobredistensión uterina uso de tocolíticos labor prolongada El diagnóstico es confirmado cuando se palpa un útero blando acompañado por sangrado transvaginal excesivo después del parto.

A TONÍA UTERINA Manejo Agentes uterotónicos: primera línea oxitocina, luego prostaglandinas. Masaje uterino transabdominal suprapúbico. Compresión uterina bimanual. Buscar causas alternativas de hemorragias Embolización o cirugía.

I NVERSIÓN UTERINA

Por lo general ocurre luego de una tracción muy fuerte del cordón umbilical durante la salida de la placenta. Clínicamente la paciente va a presentar un severo dolor abdominal asociado con sangrado transvaginal excesivo. En el examen físico en la palpación transabdminal no se va a sentir el útero y se va a observar una masa protruyendo a través de la vagina.

Manejo Primero se debe estabilizar a la paciente. Luego se procede a hacer que el útero regrese a su forma original aplicando presión a través de la vagina hacia la dirección del ombligo. También se utilizan tocolíticos. Si no sirven estas medidas se requerirá de anestesia general y cirugía.

C ESÁREA PERIMORTEM

Es aquella que se realiza para tratar de salvar la vida del feto luego de la muerte de la madre. El porcentaje de sobrevivencia está directamente relacionada con: tiempo que hay entre la muerte de la madre y la extracción del feto madurez del feto aplicación de RCP a la madre acceso a cuidados intensivos neonatales

No está indicado el procedimiento en gestaciones menores de 24 semanas. Podría ayudar en la resucitación de la madre (el útero grávido compromete el retorno venoso por lo tanto el Gasto Cardiaco, además hay una reducción en la capacidad residual pulmonar) Complicaciones Lesiones en la vejiga. Laceraciones en el feto. Infección materna, hemorragias. Mortalidad.

G RACIAS