Endocarditis Infecciosa Manuel Villalobos Infectología HSJD

Definición “Infección microbiana endovascular de estructuras cardiovasculares (válvulas nativas, endocardio auricular ó ventricular), endarteritis de grandes vasos intratorácicos (ductus arterioso persistente, shunts arteriovenosos, coartación de aorta) ó bien de dispositivos intracardiacos (válvulas protésicas, cables de marcapasos)”

Epidemiología Disminución de la patología reumática Aumento de casos de EB en válvula protésica, asociada a dispositivos o a prolapso mitral Aumento de EB y uso de drogas i.v. Más frecuente en hombres (2:1) y se incrementa con la edad (>70 años)

Update of Infective Endocarditis. Curr Probl Cardiol, April 2006. Patogénesis Update of Infective Endocarditis. Curr Probl Cardiol, April 2006.

Update of infective endocarditis. Curr Probl Cardiol, April 2006. Patogénesis 2/3 lesión estructural previa Update of infective endocarditis. Curr Probl Cardiol, April 2006.

Infective endocarditis. Lancet Seminar. June, 2004. Patogénesis Factor tisular Fibronectina Citocinas Bacteremia Adherencia, Colonizacion, infeccion, vegetacion matura … Infective endocarditis. Lancet Seminar. June, 2004.

Fisiopatología

Etiología: EB Cultivo+ Estreptococos 60 – 80 % Viridans 30-40% Enterococo 5-18% Staph. Coag +: 10 – 27 % Staph. Coag -: 1-3 % BG- : 1.5-13% Hongos 2 – 4 % Cultivo Negativo: 5- 24 % S. bovis: CA colon …

Etiología: EB Cultivo -

Solís, Quesada. Revista HSJD. 2011. Etiología HSJD Solís, Quesada. Revista HSJD. 2011.

Factores de riesgo Drogas i.v. Cardiopatía subyacente Dispositivos intracardiacos e intravasculares Válvulas protésicas Adultos mayores Endocarditis previa

Procedimientos de riesgo Dental: Manipulación gingival, periapical o perforación de mucosa Vía respiratoria: broncoscopía sólo si se biopsia, amigdalectomía, adenoidectomía, drenaje de abscesos o empiema Manipulación de piel contaminada Menor riesgo TGI-TGU Piercing, tatuaje, parto, histerectomía

Clasificación Localización Tiempo Válvula nativa Válvula protésica Asociada a dispositivos Tiempo Aguda  Subaguda

Cuadro clínico Dependen de 4 determinantes Bacteremia persistente Complicaciones intracardiacas Embolización sistémica Complejos inmunes circulantes

Cuadro clínico Bacteremia persistente Fiebre 80 % Escalosfríos 40 % Debilidad 40 % Pérdida de peso 25 % Anorexia 25 % Artralgias/artritis Fiebre ausente ICC Ancianos Poca virulencia IRC IH Uso previo de ATB Fiebre persistente Bacteremia persistente Mal pronóstico Embolización

Cuadro clínico Complicaciones intracardiacas Dolor torácico Soplo 85 % Soplo nuevo de insuficiencia o soplo cambiante 5 % Síntomas y signos de ICC Trastornos del ritmo (Bloqueos !)

Cuadro clínico Embolización sistémica Más del 50 % de los casos ECV Infarto esplénico Hemorragias en astilla Petequias conjuntivales Lesiones de Janeway (indoloras)

Lesiones de Janeway Lesiones de Janeway: Maculas no dolorosas

Hemorragias en astilla

Petequias conjuntivales

Cuadro clínico Complejos inmunes circulantes Nódulos de Osler (dolorosos) Hematuria – GN Hipocomplementemia Manchas de Roth Dedos en palillo de tambor N

Manchas de Roth Manchas de Roth: Lesiones pálidas rodeadas de hemorrágias cerca del nervio óptico

Update of Infective Endocarditis. Curr Probl Cardiol, April 2006. Complicaciones Update of Infective Endocarditis. Curr Probl Cardiol, April 2006.

Aneurismas micóticos Más frecuentes por S. viridans Aneurismas en puntos de bifurcación de las arterias Más frecuentes en vasos cerebrales, mesentérica superior, aorta abdominal, seno de Valsalva Pueden provocar una HAS Silentes hasta su ruptura Lesiones de Janeway: Maculas no dolorosas

Características Clínicas HSJD

Diagnóstico Laboratorios Anemia N-N Trombocitopenia Leucocitosis o leucopenia VES y PCR elevadas Hipergamaglobulinemia Hipo © FR + 50 % VDRL falso + Hematuria ± proteinuria VES puede estar normal en ICC

Hemocultivos Falsos negativos con ATB previo Obtener al menos 3 sets en las primeras 24 horas 10 ml en cada botella Utilizar frascos con carbón si ha recibido ATB previamente Ojo con cultivos por microorganismos especiales !

Ecocardiograma ECO TT ECO TE Detecta vegetaciones de más de 2 mm Sensibilidad 50-90% Dificultad en obesos, EPOC ECO TE Ideal por tener mayor resolución Siempre en válvula protésica Detecta vegetaciones más pequeñas

Criterios de Duke Mayores: Hemocultivo Positivo: Agentes tipico CG + Cultivos persistentemente (+) Positivo único Coxiella burnetii Ecocardiográma: Vegetación Absceso Dehiscencia de válvula protésica Nueva regurgitación valvular Menores: Predisposición: Cardiopatía predisponente Uso drogas por vía IV Fiebre (> 38°C) Fenómeno Vascular: Embolo arterial grave Infarto pulmonar séptico Aneurisma micótico Hemorragias intracraneales Hemorragias conjuntivales Lesiones de Jeneway Fenómeno Inmunitario: Glomerulonefritis Nódulos de Osler Manchas de Roth Factor Reumatoide (+)

Criterios de Duke Alta sensibilidad (80%) Diagnóstico Definitivo: Dos criterios mayores Un criterio mayor y 3 menores Cinco criterios menores Diagnóstico Posible: Un criterio mayor y 1 menor Tres criterios menores Tienen menor validez en subgrupos: Válvulas protésicas y dispositivos intracardiacos (EB Derechas) !

Tratamiento Dependerá del germen aislado y la sensibilidad Iniciar empíricamente (luego de cultivar) Válvula nativa: Penicilina + Gentamicina Válvula protésica: Vancomicina (Oxa) + Gentamicina Durante al menos 4 - 6 ss (parenteral) El aminoglucósido sólo por 14 días ATB: bactericidas !

Indicaciones de Cirugía ICC (NYHA III o IV) IAo > IM (agudas) Ruptura de cuerda tendínea Perforación valvular Dehiscencia protésica Obstrucción valvular *Retrasar la Qx aumenta la mortalidad desde un 11 % hasta un 33 %. Current best practices and guidelines indications for surgical intervention in infective enocarditis. Infect Dis Clin N Am 16 (2002)

Indicaciones de Cirugía NYHA III o IV Update of Infective Endocarditis. Curr Probl Cardiol, April 2006.

Indicaciones de Cirugía Extensión perianular Abscesos Fístula Más frecuente en válvula Ao Bloqueo AV (77 % VPP) 100 % mortalidad sin Qx Current best practices and guidelines indications for surgical intervention in infective enocarditis. Infect Dis Clin N Am 16 (2002)

Complicaciones Paravalvulares Critical Care Forum. 2002

Indicaciones de Cirugía Embolización sistémica Riesgo: ACFA, Staph. aureus, embolismo previo, válvula mitral (valva anterior), ↑ edad, vegetaciones > 1 cm y móviles. 1 evento embólico + Vegetación de riesgo debe considerarse Qx urgente 2 eventos embólicos = Qx urgente Current best practices and guidelines indications for surgical intervention in infective enocarditis. Infect Dis Clin N Am 16 (2002)

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 10, Octubre 2000; 1384-1396 Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

Indicaciones de Cirugía Bacteremia persistente Indica falla del ATB Descartar fuente extracardiaca 7 días luego de iniciar el tx Sugiere complicación supurativa intra♥ Fiebre persistente (ej. Absceso intra♥ en 50%) Fiebre recurrente (ej. Fiebre por ATB)

Indicaciones de Cirugía Obstrucción / Inestabilidad valvular (Evidencia A) Etiologías de difícil erradicación Hongos Pseudomonas aeruginosa Coxiella burnetti (doxiciclina + hidroxicloroquina por 1.5 – 3 años) Brucelosis Staphylococcus lugdunensis Enterococo vancomicina resistente

Nivel de Evidencia

Profilaxis Principios Bacteremia produce EB Estreptococo como flora bucal normal Enterococo como flora TGI y TGU normal Gérmenes susceptibles a ATB Evidencia experimental de prevención Reacciones a los ATB ↓ Mortalidad de EB ↑ Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines from AHA. March 7, 2007

Indicaciones de Profilaxis Válvula protésica Antecedente de EB Trasplante cardiaco que desarrolla valvulopatía Cardiopatías congénitas Cardiopatía cianógena no operada incluidos shunts paliativos Cardiopatía reparada con material protésico en los primeros 6 meses Si persiste algún defecto luego de la Qx que inhiba la endotelización.

Fármacos Recomendados Amoxacilina – Ampicilina Cafazolina – Ceftriaxone Alergia a β-lactámicos Clindamicina. Azitromicina, Claritromicina. * 30 – 60 minutos antes del procedimiento Futuro: Vacunas anti-adhesinas

Gracias