Director, Centro Cochrane Iberoamericano LA COLABORACIÓN COCHRANE: PERFECCIONANDO LAS DECISIONES CLINICAS Y SANITARIAS Xavier Bonfill Director, Centro Cochrane Iberoamericano CRICS V La Habana, CUBA

CRICS V La Habana, Abril de 2001 Grandes necesidades de información para orientar mejor el ejercicio de la Medicina y la organización de los servicios de salud Revisiones sistemáticas. La Colaboración Cochrane El potencial impacto de las revisiones sistemáticas La Colaboración Cochrane Iberoamericana

CRICS V La Habana, Abril de 2001 Grandes necesidades de información para orientar mejor el ejercicio de la Medicina y la organización de los servicios de salud Revisiones sistemáticas. La Colaboración Cochrane El potencial impacto de las revisiones sistemáticas La Colaboración Cochrane Iberoamericana

Grandes necesidades de información... Nuevos paradigmas de aprendizaje

Paradigmas de aprendizaje Antiguo modelo de aprendizaje Nuevo modelo de aprendizaje

Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Lo que debería conocerse Nuevo: Conocer lo que no se sabe (sin sentirse culpable por ello) y saber cómo encontrarlo

Paradigmas de aprendizaje Antiguo: La mayoría del aprendizaje se ha completado al final del periodo de entrenamiento formal Nuevo: Aprendizaje durante toda la vida

Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Se disuade la incertidumbre y se oculta la ignorancia Nuevo: Se legitima la incertidumbre, se aprende mediante el ejercicio de dudar y cuestionar

Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Aprendizaje por humillación: nombre, vergüenza y culpa Nuevo: Se asocia la capacidad de cuestionar los conocimientos existentes con la sabiduría

Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Se transmite el conocimiento al “aprendiz”, quien aprenderá de la sabiduría homologada Nuevo: Aprender a convertir los problemas en preguntas y a encontrar, criticar, almacenar y actuar a partir de la evidencia científica

Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Cantidad finita de conocimiento para ser asimilado Nuevo: Cantidad ilimitada y continuamente renovada de conocimiento nuevo

Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Intuición muy poderosa. Dominio del conocimiento por parte de la experiencia Nuevo: Complementar la experiencia con el conocimiento derivado de la investigación

Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Aprendizaje basado en hechos y contenidos Nuevo: Aprendizaje basado en los problemas y en el proceso de su resolución

Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Formación únicamente presencial con y a partir del experto Nuevo: Utilización de tecnologías de la comunicación para el aprendizaje a distancia, interactivo y amigable

Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Los profesionales sanitarios, en el vértice del proceso de aprendizaje Nuevo: Los profesionales sanitarios, integrados en el proceso

Grandes necesidades de información... “Lo que sucede es que una de las asunciones básicas de la Medicina está cuestionada. No es una simple teoría sobre el colesterol, los antiarrítmicos o los estrógenos. Dicho de una manera sencilla, aquella asunción establece que la decisión clínica es, por definición, correcta...

Grandes necesidades de información... ... Pero el reto actual consiste en asumir que muchas decisiones son, sin duda, correctas, pero muchas no lo son y se necesitan mecanismos elaborados para diferenciarlas.” David Eddy

Grandes necesidades de información... “Los médicos deben ser libres para continuar ejerciendo de protectores imparciales de los intereses de sus pacientes y de evaluadores críticos de los nuevos productos y servicios”. Arnold Relman

Grandes necesidades de información... “Solamente las prestaciones que hayan demostrado previamente ser eficaces son las que hay que financiar y proporcionar de forma gratuita” Archie Cochrane

Grandes necesidades de información... “Los gestores sanitarios que deseen alentar a los médicos a aplicar las prácticas clínicas con un mejor balance entre costes y beneficio, deben afrontar un gran problema: los mismos médicos –por no mencionar a los técnicos ministeriales– frecuentemente no saben cuáles son, entre tantas, las prácticas más eficaces”. Archie Cochrane

Grandes necesidades de información... “Las decisiones clínicas estarán más y mejor definidas y se establecerá algún tipo de ‘protocolo’ para cada grupo de signos y síntomas. Aquellos médicos con demasiados AVCs, por ejemplo, deberán justificarlo ante sus colegas”. Archie Cochrane

Grandes necesidades de información... “La distribución de recursos y tecnología están casi siempre basadas en las opiniones de los expertos, pero cada vez más las demandas de nuevos recursos tendrán que estar fundamentadas en detallados argumentos basados en la evidencia desde la perspectiva de los beneficios para los pacientes y de su coste”. Archie Cochrane

Grandes necesidades de información... “No hay que confundir la productividad con la eficiencia” Archie Cochrane

Grandes necesidades de información... “Mis colegas, en su devoción para sus pacientes, despiertan toda mi admiración pero espero que los clínicos del futuro abandonen la persecución de la imposibilidad marginal y la substituyan por la probabilidad razonable. Existe todo un sistema nacional de salud que hay que ganar” Archie Cochrane

Grandes necesidades de información... Pero existen muchas dificultades para el manejo eficiente de la información !!!!

Grandes necesidades de información... “El exceso de información puede generar fácilmente una falta de información” (Umberto Eco) “Es difícil establecer la verdad en tiempos en que todo puede ser verdad” (S.J. Lec)

Grandes necesidades de información... Pero muchas dificultades !!! Acceso y cantidad de información Gestión de la información Sesgo de publicación Barreras idiomáticas Evaluación crítica Integración de los resultados Actualización de los datos Tiempo y recursos

“Hacer algo en lugar de hablar de ello” Archie Cochrane

“Hacer algo en lugar de hablar de ello” “ Seguro que se puede criticar grandemente a nuestra profesión por no haber organizado un resumen crítico, por especialidad o subespecialidad, adaptado periódicamente, de todos los ensayos clínicos controlados que sean relevantes”. Archie Cochrane

CRICS5 La Habana, Abril de 2001 Revisiones sistemáticas.

La Medicina basada en la evidencia ¿Revisiones narrativas= =basadas en la opinión ? o ¿Revisiones sistemáticas= =basadas en la evidencia?

Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T. A Comparison of Results of Meta-analyses of Randomized Control Trials and Recommendations of Clinical Experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992; 2: 240. Textbook / Review Recommendations A. Thrombolytic Therapy. Routine Specific Rare / Never Experimental Not Mentioned Odds Ratio (Log Scale) Cumulative Year 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 RCTs 1 2 3 4 7 10 11 15 17 22 23 27 30 33 43 54 65 67 70 Pts 149 316 1.793 2.544 2.651 3.311 3.929 5.452 5.767 6.125 6.346 6.571 21.059 22.051 47.185 47.531 48.154 0.5 1.0 2.0 5 15 6 1 2 8 1 2 8 7 21 5 10 2 8 7 12 4 3 1 P< 0.01 P< 0.001 P< 0.00001 Favors Treatment Favors Control

Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T. Comparación de los resultados del metaanálisis sobre ensayos clínicos controlados (ECC) y recomendaciones de los expertos clínicos. Tratamiento del infarto de miocardio. JAMA 1992; 2: 240. Texto / Revista Recomendaciones G. Lidocaína profiláctica. Odds Ratio (Escala log.) 1.0 2.0 Acumulativo 0.5 Año 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 ECC 2 5 6 8 9 11 12 14 15 Pts 304 647 850 1.239 1.451 1.696 1.966 8.412 8.745 Rutinaria Rara / Nunca Experimental Sin Mención Específica 2 1 4 5 3 17 4 7 3 8 2 6 5 9 7 2 1 4 4 1 2 3 6 P = NS A favor del tratamiento A favor del control

Diversos y frecuentes formatos de las revisiones narrativas Artículos de revisión Editoriales Libros de texto Conferencias y cursos de actualización Artículos periodísticos Sesiones clínicas Valoraciones de los comités Sesiones y revisiones bibliográficas Publicidad comercial Clases

pobre o mala presentación de los datos; Principales problemas relacionados con la insuficiente base científica de las revisiones narrativas. baja calidad del trabajo de revisión, utilizando diseños metodológicos inadecuados y escaso número de pacientes para obtener resultados fiables; pobre o mala presentación de los datos; sobrevaloración de los datos disponibles; incapacidad para identificar todos los ensayos o estudios existentes, resultando así un material sesgado;

cuantitativas fiables actualizadas explícitas accesibles específicas Necesitamos revisiones sistemáticas (desarrolladas con el método científico) porque son: cuantitativas actualizadas accesibles independientes fiables explícitas específicas sintéticas

CRICS5 La Habana, Abril de 2001 Revisiones sistemáticas. La Colaboración Cochrane

Una estrategia Las revisiones sistemáticas pueden ser uno de los mejores instrumentos para practicar una MBE y una ASBE, no así las revisiones narrativas

Una constatación No es posible una solución individual, ni por parte de un grupo, centro o país, cualesquiera que sea su capacidad, ante los enormes retos que tiene planteada hoy la Medicina y los problemas relacionados con el manejo y análisis de la información científica.

Una necesidad: ¿Por qué no colaborar (ya la vez aprender ? Identificando las cuestiones relevantes Buscando la evidencia Analizando la información Promoviendo la investigación necesaria Evitando la redundancia Dividiéndose el trabajo !!! Compartiendo la experiencia y los conocimientos !!!

La eficacia de los corticoides ante la amenaza de un parto prematuro

La Colaboración Cochrane Es una red internacional sin ánimo de lucro que intenta ayudar a tomar decisiones clínicas y sanitarias bien fundamentadas preparando, actualizando y promoviendo el acceso a las revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria

La Colaboración Cochrane Preparar, actualizar y divulgar revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria

La Colaboración Cochrane: organización GRUPOS COLABORADORES DE REVISIÓN GRUPOS DE MÉTODOS ÁMBITOS Y REDES CENTROS COCHRANE

La Colaboración Cochrane: GRUPOS COLABORADORES DE REVISIÓN Un grupo internacional de personas, diverso e interdisciplinario con consenso en torno al ámbito de interés del grupo y su relación con otros grupos y un comité editorial con suficiente capacidad

(The Cochrane Library) Un Grupo Colaborador de Revisión (CRG) Revisores formados Comité editorial. Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (The Cochrane Library) Módulo de revisiones publicadas

CRICS5 La Habana, Abril de 2001 El potencial impacto de las revisiones sistemáticas

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Valorar objetivamente la eficacia de una intervención clínica A widely publicized and controversial Cochrane Review suggests that widespread use of albumin in patients with hypovalaemia, burns or hypoproteinaemia results in between 1000 and 3000 excess deaths every year in England and Wales. Clinicians, researchers and policymakers are calling for moratoria on indiscriminate use of albumin.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Consultar el balance más completo de beneficios y riesgos de un tratamiento In Denmark, the Cochrane review on the efficacy of routine ultrasound examinations in pregnant women led the National Board of Health to withdraw its recommendation that pregnant women have routine ultrasound exams.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Contribuir a valorar la compra o incorporación de una nueva tecnología a un determinado centro o servicio The UK National Childbirth Trust is lobbying to encourage use of a suture material associated in a Cochrane review with reduced pain following perineal repair.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Servir de base al desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica o de programas sanitarios Las revisiones Cochrane están sirviendo de base para el desarrollo de guías de práctica clínica sobre enfermedades digestivas desarrolladas por la SEMFYC y la AEG.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Evaluar objetivamente la calidad del proceso asistencial Se puede valorar el porcentaje de mujeres post-menopáusicas con cáncer de mama poco avanzado que han recibido tamoxifeno adyuvante durante al menos 5 años, teniendo en cuenta los meta-análisis del Early Breast Cancer Group Trialists (publicados también en la CLIB).

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Utilizar mejor los recursos disponibles El coste económico asociado a las histerectomías se ha reducido mucho en el Reino Unido tras disminuir enormemente la práctica de aquella intervención para tratar mujeres con menos de 40 años que presentaban menorragias.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Producir criterios incorporables en los contratos-programa de compra de servicios Ejemplo: no se deberían emplear recursos públicos para financiar tratamientos quimioterápicos para tratar el carcinoma hepatocelular

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Dirimir cambios organizativos A Cochrane review on the effectiveness of multidisciplinary Stroke Units for acute care helped a Canadian facility minimize the impact of budget cuts on their stroke patients. As a result, a planned cut in occupational therapy staffing was modified.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Documentar sólidamente las clases o las actividades de formación y divulgación Authors in many countries are using Cochrane reviews in developing chapters for medical textbooks or presentations.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Comprobar la fiabilidad de los conocimientos transmitidos Se revisaron críticamente las 53 revisiones existentes sobre cáncer de ovario, realizadas por los expertos más prestigiosos, constatándose que prácticamente ninguna cumplía los requisitos de rigor metodológico exigibles.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Resolver dudas surgidas en las discusiones o sesiones clínicas La Cochrane Library se utiliza a menudo en las discusiones de casos clínicos en algunos servicios hospitalarios.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Comunicarse mejor con los pacientes El CCIb está divulgando las sinopsis de las revisiones sobre fibrosis quística en el boletín de la Asociación de familiares y afectados por esta enfermedad. Cochrane reviews are being added to an intuitive informatics program to support clinical decision-making being tested at Stanford University in the U.S. The program will be used to provide on-line continuing education to community physicians trying to answer patient-specific questions.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Evaluar la pertinencia de realizar un determinado ensayo clínico The Nordic Cochrane Centre successfully recommended a regulation that every investigator in Denmark requesting approval for a protocol must have reviewed all relevant literature. Before funding new trials, the UK Medical Research Council now requires applicants for trials to answer whether a systematic review has been done and what were its findings. They also ask authors of systematic reviews to referee applications for new research.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Orientar mejor la investigación futura The “Implications for research” section of Cochrane reviews help the UK’s Health Technology Assessment Programme identify evidence gaps each year.

Revisiones sistemáticas: posibles aplicaciones Hacer aportaciones metodológicas Declaración CONSORT Declaración QUORUM

CRICS5 La Habana, Abril de 2001 La Colaboración Cochrane Iberoamericana

La Colaboración Cochrane: Apoyo documental, metodológico y estadístico organización CENTROS COCHRANE Formación Información Apoyo documental, metodológico y estadístico Coordinación Divulgación Traducción

Colaboración Cochrane Iberoamericana Ámbito iberoamericano: histórico, cultural, lingüístico, económico Voluntad clara de los participantes Potencial apoyo de las instituciones Problemas comunes:

Colaboración Cochrane Iberoamericana Problemas comunes... Poco desarrollo de la investigación clínica, especialmente de la experimental Menor experiencia en la metodología de síntesis Menor apoyo de las instituciones Barreras idiomáticas Necesidad de evitar la marginación informativa ¡¡¡Soluciones compartidas !!!

www.cochrane.es

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La Colaboración Cochrane: organización CENTRO COCHRANE Traducción

¿Por qué la traducción? Limitaciones lingüísticas de los sanitarios Incapacidad de leer el inglés Incomodidad al leer el inglés Mayor facilidad de uso para pacientes y usuarios de servicios sanitarios.

¿Por qué la traducción? “Promover el acceso a la Colaboración mediante... ...... unos medios adecuados para cubrir las necesidades de los usuarios en todo el mundo” Séptimo principio de la Col. Cochrane “Permitir una amplia participación en la Colaboración fomentando la diversidad y reduciendo barreras para la participación”. Décimo principio de la Col. Cochrane

La Colaboración Cochrane: organización CENTRO COCHRANE Traducción Dípticos y otros materiales  Manual  Glosario

El Manual de la Colaboración Cochrane

La Biblioteca de Salud Reproductiva.

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La Cochrane Library + Contiene todos los materiales de la Cochrane Library, y además: Traducción al español de las revisiones sistemáticas Cochrane Información en español sobre las distintas entidades de la Colaboración Cochrane Informes de las Agencias de Evaluación Iberoamericanas

CLIB Plus: Y además… Registro de ensayos clínicos iberoamericanos Gestión clínica y sanitaria Revisiones sobre dolor de espalda (Fundación Kovacs) Bandolera (versión en castellano de Bandolier) Evidencia en atención primaria

Colaboración Cochrane Iberoamericana Establecimiento de convenios de colaboración en distintos países y de los primeros centros coordinadores nacionales en 4 países de Iberoamérica

LA COLABORACIÓN COCHRANE IBEROAMERICANA COLOMBIA Universidad Pontificia Javeriana. Bogotá Universidad Nacional. Bogotá

LA COLABORACIÓN COCHRANE IBEROAMERICANA MEXICO Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca

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Programa de Efectividad Clínica, Hospital Italiano de Buenos Aires LA COLABORACIÓN COCHRANE IBEROAMERICANA ARGENTINA Programa de Efectividad Clínica, Hospital Italiano de Buenos Aires Academia Nacional de Medicina Universidad de Mar del Plata

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CENTRO COCHRANE IBEROAMERICANO ¡ Les esperamos ! comunicacion@cochrane.es www.cochrane.es Colloquium Cochrane 2003 26-31 de Octubre ¡ Les esperamos !