PANCREATITIS REVISIÓN D´Alessandri Mariano

OBJETIVOS Conocer los conceptos básicos que alberga la patología inflamatoria del páncreas. Recordar la fisiopatología de la pancreatitis. Conocer la clasificación, escalas de gravedad y pronostico. Disponer de herramientas conceptuales para el enfoque diagnostico y terapéutico de un paciente con Pancreatitis aguda. Reconocer los distintos estudios complementarios y de imágenes para el correcto manejo. Identificar las diferentes complicaciones y su frecuencia en la historia natural de la enfermedad.

CONTENIDO: DEFINICIONES FISIOPATOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA ETIOLOGÍA CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICO (Clínica, laboratorio, Imágenes) ESCALAS DE GRAVEDAD Y PRONÓSTICO TRATAMIENTO COMPLICACIONES CONCLUSIONES

DEFINICIÓN Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del páncreas (previamente sano) en respuesta a diversas injurias, que puede comprometer tejidos vecinos, órganos a distancia y presentar tanto complicaciones locales como sistémicas. Pancreatitis crónica: proceso inflamatorio crónico, caracterizado por infiltrado inflamatorio, activación de células que producen fibrosis parenquimatosa y perdida progresiva de células acinares y en menor medida de islotes de Langerhans.

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia: 17 y 28 casos por 100000 hab. Motivando el 0.15 a 1.5 % de todos los ingresos hospitalarios. Edad entre 50 y 75 años de edad y sexo variable en función de la causa. La pancreatitis grave llega a representar el 15-20% de los casos. Mortalidad: 30% en casos severos. 70% de las PA desarrollan infección a la 4 semana. (mayor riesgo a mayor necrosis). La necrosis pancreática infectada sigue siendo el principal factor de riesgo para el desarrollo del fallo orgánico múltiple.

ETIOLOGÍA: 6 mercaptopurina, azatioprina, pentamidina (Profilaxis y tratamiento de Pneumocystis carinii, en pacientes con toxicidad a trimetoprima-sulfametoxazol.) y didanosina (inhibidor nucleósido ora de la transcriptasa inversa)

CLASIFICACIÓN SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda.

DIAGNÓSTICO Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis. Al menos 2 de los siguientes criterios: Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis. Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el valor normal. Hallazgos característicos en la TC o en estudios ecográficos. IA Am J Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218

CUADRO CLÍNICO: Dolor abdominal agudo, localizado habitualmente en epigastrio que se irradia a ambos hipocondrios o en cinturón hasta la espalda, asociado con frecuencia a nauseas y vómitos. La pancreatitis indolora ocurre en el 5 a 10 % de pacientes en especial en quienes están bajo diálisis peritoneal o en postrasplantados de riñón. Signos de Grey Turner y Cullen se da en 1% de los casos y marca un peor pronostico.

LABORATORIO: AMILASA LIPASA Aumenta en las primeras 3 a 6 hs. Mas sensible y específica Persiste elevada hasta las 72 hs Se eleva cuando la amilasa se encuentra normal. La elevación no se asocia a la severidad Persiste elevada durante 14 días Sensibilidad 30% a partir de las 48hs de inicio del cuadro. FP ( opiáceos, codeína) S y E ( 83%-86%) S y E ( 94 %- 96%)

LABORATORIO: Falsos positivos de amilasa y lipasa:

LABORATORIO: Leucocitosis con desviación a la izquierda secundaria a inflamación pancreática. Hematocrito al ingreso > 44% y la falta de descenso a las 24 hs. es un signo de mal pronóstico. Alteración en el hepatograma orientan hacia una etiología biliar. Creatinina > 2.0 mg/dl y/o una hiperglucemia > 250 mg/dl al ingreso son predictivos de mortalidad. PCR a las 48 hs como pronostico de severidad (>150 mg/l). AGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis. American Gastroenterological Association. 2007

IMÁGENES: Realizar ecografía abdominal a todo paciente con PA. TC con cte. o colangioRMN en caso de dudas en el diagnóstico, o sin mejoría a las 48 o 72 hs. Para descartar complicaciones locales. TC y IRM no están indicados de rutina a todo paciente con pancreatitis. Am J Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013;doi:10.1038/ajg.2013.218

IMÁGENES: páncreas edematoso , que es ampliada y heterogéneo. El peripancreática planos grasos son borrosas y mostrar aumentaron atenuación

ESCALAS DE GRAVEDAD: BISAP Pancreatitis aguda E. de Madaria Pascual y J. Martínez Sempere

ESCALAS DE GRAVEDAD: Criterios de Ranson

ESCALAS DE GRAVEDAD: APACHE II

VALORACION TOMOGRAFICA: O-3: baja severidad 4-6: mediana severidad 6-10: alta severidad

COMPLICACIONES: Definiciones de complicaciones de la pancreatitis aguda. Clasificación de Atlanta

NECROSIS INFECTADA: Sospechar cuando hay SIRS luego de la primera o segunda semana de evolución, o tras una evolución tórpida del cuadro. Realizar una punción-aspiración con aguja fina de la necrosis guiada por ecografía o TC ( enviar a cultivo). Utilizar un carbapenemo o ciprofloxacina + metronidazol. Si Gram positivos agregar vancomicina e.v. agregado al tto. QX.

Tratamiento antibiotico en la pancreatitis aguda. Gastroenterol Hepatol. 2009;32(7):502–508

SEUDOQUISTE: una colección de jugo pancreático ( aumento de amilasa y lipasa) encerrado por una pared encapsulado de tejido de granulación. En TC o RMN se representa bien circunscrito, redondas u ovaladas , como una colección peri pancreática homogénea con la atenuación de Cte. rodeado por una pared bien definida. Mas frecuentes en pancreatitis crónica.

ABSCESO:

ALGORITMO: Pancreatitis aguda E. de Madaria Pascual y J. Martínez Sempere

MANEJO TERAPÉUTICO: Monitoreo estricto de signos vitales ( pvc, diuresis y balance) Sat O2 > 95 % (si es necesario agregar oxigenoterapia). Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave deben estar en UTI. Hidratación endovenosa agresiva sobre todo en las primeras 6 a 12 hs hasta las primeras 48 hs con ringer lactato preferentemente. No se debe utilizar ATB de uso profiláctico. No hay evidencia para apoyar el uso de la nutrición enteral en todos los pacientes con PA grave. Se puede utilizar la SNG para alimentar. CPRE a todo paciente con pancreatitis aguda grave. Recomendado en las primeras 72 hs. Posterior al inicio del dolor. Tto. de las complicaciones. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54(Suppl III):iii1–iii9. doi: 10.1136/gut.2004.057026

PANCREATITIS CRONICA: Etiología multifactorial: OH, hipercalcemia, genéticos, inmunológicos, inflamatorios y obstructivos. Dx Gold estándar es la ecografía endoscópica (alteraciones morfológicas) Pancreatitis crónicaGastroenterol Hepatol. 2011;34(Supl 2):78-81

TRATAMIENTO: Pancreatitis crónicaGastroenterol Hepatol. 2011;34(Supl 2):78-81

CONCLUSIONES: Tenerla siempre presente ante un paciente con dolor abdominal agudo. Presenta un abordaje multidisciplinario entre el clínico, cirujano, terapista y gastroenterólogo. Conocer a la perfección los signos de alarma para derivar a UTI. Tener las herramientas básicas para un adecuado manejo en guardia.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!