PUERPERIO

Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido.

Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas Puerperio mediato: desde el anterior hasta 7 días Puerperio tardío: 8vo. día hasta el final del periodo (42 días)

CAMBIOS UTERINOS Vasos uterinos: Los vasos extrauterinos disminuyen hasta alcanzar el tamaño que tenían antes del embarazo. Los vasos uterinos se cierran por cambios hialinos. Se reabsorben de manera gradual y son sustituidos por vasos mas pequeños Algunos vestigios de los vasos grandes persiten durante varios años

Cuello uterino y segmento inferior: El orificio cervical se contrae lentamente y durante varios días es permeable a dos dedos. Al final de la semana 1ra reduce su diámetro. El cuello aumenta su espesor y se forma nuevamente un canal. Continua siendo más ancho y aparecen depresiones bilaterales en los sitios de las laceraciones (cambios permanentes)

Segmento uterino inferior: Se contrae y se retrae pero no con tanta energía como el cuerpo uterino. El segmento uterino se convierte en istmo

Involución del cuerpo uterino: Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero es contraido ubicandose casi al nivel de la cicatriz umbilical. Consta básicamente de miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua basal. Aspecto isquémico

Durante el puerperio inmediato, el útero pesa aprox. 1000g. 1 semana después 500g Final de la 2da semana 300g 100g El # de células musculares no disminuye, su tamaño si. El tejido conjuntivo también disminuye

Entuertos El útero puerperal en la primípara tiende a la contracción tónica. En la multípara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos. Aumentan conforme a la paridad y cuando el recién nacido succiona el seno materno. al 3er día

Loquios Desprendimiento del tejido decidual que origina una secreción vaginal en cantidad variable. Consta de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias.

Loquia rubra: (primeros 2-3 días) formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membrana. Loquia serosa: (final de la primera semana) disminuye el sangrado y aumenta el exudado Loquia alba: (3ra-6ta semanas) aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos.

Regeneración endometrial Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante forma dos capas. La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios La capa basal permanece íntegra y da origen al endometrio nuevo. Es rápida, excepto en el sitio de inserción placentaria.

A la semana la superficie libre se cubre de epitelio El endometrio completamente se restablece durante la 3ra semana. La endometritis fisiológica forma parte de la reparación normal

Involución del sitio de la inserción placentaria Tarda hasta 6 semanas Su imperfección causa hemorragia puerperal tardía.

VAGINA Es blanda y fácilmente distensible Recupera su estado normal en las tres semanas siguientes El introito permanece parcialmente abierto, destacando las carúnculas mirtiformes.

Vias urinarias La vejiga tiene mayor capacidad y es relativamente insensible a la presión intravesical. La dilatación de la pelvis renal y los uréteres remite durante el puerperio tardío Alto filtrado glomerular en la primera semana del puerperio (diuresis de 3 L/día en el puerperio precoz)

Peritoneo y pared abdominal La pared abdominal permanece flácida y blanda. Con excepción de algunas estrías, la pared abdominal vuelve al aspecto que tenía antes del embarazo Los músculos permanecen atónicos. Diastasis de los rectos

Cambios de la sangre y los líquidos Leucocitosis (30,000  l) La concentración de Hb y Hto varían en forma moderada. Si desciende la cifra por debajo de la cifra previa al T. parto es posible que se haya perdido mucha sangre A la 2da semana se normalizan El fribrinógeno plasmático y la VSG se normaliza a la semana

Después del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg por la evacuación uterina y la hemorragia normal 2-3kg adicionales por la diuresis. La mayoría de las mujeres alcanza su peso previo a los 6 meses después del parto con un excedente de 1.4 kg

Aparato digestivo Normalización del peristaltismo intestinal estreñimiento, facilitado por hemorroides, dolor de la episiotomía y la analgesia del parto. Aparato respiratorio Aumento del volumen residual sin modificar la capacidad vital Aumento de la ventilación en reposo y consumo de oxígeno en las primeras semanas postparto

Normalización hormonal: Los estrógenos cuya concentración plasmática había aumentado unas mil veces en la gestación, se normalizan a los 3 – 4 días del parto, La progesterona a los 10 días, La gonadotropina y el lactógeno placentario son indetectables a los 8 – 10 días. La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 – 8 días.

Ingurgitación mamaria: Las mamas aumentan su tamaño y su temperatura, esto va seguido de una reacción febril que no puede superar los 38° C ni las 24 horas en tiempo. La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación producida en los vasos mamarios, y en los conductos linfáticos que se llenan de sangre entre el segundo y cuarto día.

Calostro Secreción expulsada a través del pezón rica en minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y ácidos grasos, dura aproximadamente los cinco primeros días. Las hormonas que intervienen en la lactancia son: La prolactina, que favorece la producción de leche que se queda en el alveolo mamario. La oxitocina, que produce eyección de leche estimulada por la succión del niño.

Ciclo menstrual La actividad del ovario se mantiene en espectativa, durante la lactancia por espacio de varios meses Sin embargo el restablecimiento del ciclo hipofisiario ovárico tiene lugar antes del destete. De forma que antes del advenimiento de un flujo menstrual puede tener lugar otra concepcion.

PROLACTINA

Objetivos Identificar y prevenir las complicaciones maternas. Ayudar y apoyar a la paciente para que recupere su estado previo al embarazo. Enseñar a la paciente a atenderse a si misma y al recién nacido

Puerperio inmediato: Es un periodo crítico con un alto riesgo de complicaciones. La madre permanecerá en la sala de recuperación, se valorará profilaxis farmacológica de la hemorragia. Las complicaciones más frecuentes son hemorragia y shock, por lo que deberemos valorar signos y síntomas. Una vez estabilizada pasa a la sala de hospitalización general.

Signos y síntomas a controlar en el puerperio inmediato: Nivel de consciencia. Tensión arterial. Frecuencia cardiaca. Temperatura. Frecuencia respiratoria. Diuresis. Valoración hemorragia genital. Características uterinas. Estado de la episiotomía

Signos y síntomas a controlar en el puerperio tardío Estado general. Tensión arterial. Frecuencia cardiaca. Temperatura. Dolor (localización y características). Involución uterina. Características de los loquios (olor, color). Estado episiotomía. Función urinaria e intestinal. Estado de las mamas.

POSIBLES COMPLICACIONES PUERPERALES HEMORRAGIA POSPARTO La hemorragia puede ser temprana (primeras 24 horas) y tardía (después de las primeras 24 horas hasta 6 semanas tras el parto). El riesgo aumenta si se presenta en las primeras 24 horas, porque una región venosa extensa se encuentra expuesta tras la separación de la placenta.

La pérdida de sangre de 500 a 600 ml en el parto es normal, de 1000 ml es normal en cesárea. El cuerpo responde a la hipovolemia aumentando la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria. La disminución del volumen de sangre hace que la piel y las membranas mucosas palidezcan, se enfríen y humedezcan. A medida que continúa la pérdida de sangre se reduce el flujo cerebral y la paciente se muestra inquieta, confusa, ansiosa y letárgica

Cuidados inmediatos Identificar la causa específica. Administración de líquidos intravenosos para mantener el volumen circulante. Proporcionar oxígeno para aumentar la saturación, valoración de la misma. Introducir sonda Foley para valorar el funcionamiento renal

Causas Atonía uterina Desgarros del canal de parto Retención de restos placentarios Hematomas.

Fiebre puerperal Es la elevación térmica de 38ºC o superior, que se objetive en al menos 2 ocasiones, controlando a las pacientes al menos 4 veces al día y que acontezca pasadas las 24 primeras horas, en los 10 primeros días del puerperio.

Fiebre puerperal Aparece en el 1-5% de los partos con una frecuencia más elevada en las cesáreas que en el parto vaginal

Etiología Suele ser polimicrobiana con mezcla de gérmenes aerobios y anaerobios, que residen normalmente en el intestino, periné, vagina y cuello uterino.

Etiología Los aerobios más frecuentemente implicados son E.Coli, Klebsiella, Proteus sp, Pseudomonas

Etiología Entre los anaerobios Peptoestreptococos sp, Peptococos sp, Bacteriodes sp, Clostridium El streoptococo Beta hemolítico del grupo A suele ser de origen exógeno causando graves infecciones

Patogenia Las fuentes de contacto pueden ser: Exógena: heteroinfección por medio de instrumentos, ropa o manos de personal sanitario. Es la más grave y responsable de las “epidemias” de fiebre puerperal

Patogenia Endógena: auto infección por gérmenes habituales del canal genital y áreas cercanas, es la más frecuente. La forma anatomoclínica más frecuente es la Endometritis

Fiebre puerperal El diagnóstico de infección puerperal es de exclusión ante un paciente con fiebre puerperal por lo que habrá que considerar otras causas de fiebre frecuentes en el puerperio tales como:

Fiebre puerperal -Infección de la herida quirúrgica o episiotomía. - Patologías respiratorias: neumonías, atelectasia pulmonar y embolia pulmonar -Infecciones del tracto urinario: uretritis cistitis y pielonefritis

Fiebre puerperal -Tromboflebitis en extremidades inferiores -Crisis hipertiroidea -Fiebre de origen medicamentoso

Fiebre puerperal -Infusiones iv. contaminadas -Alojamiento de cuerpos extraños: gasas o compresas en vagína o útero -Procesos abdominales agudos o subagudos: apendicitis

INFECCIONES PUERPERALES ENDOMETRITIS HERIDA QUIRÚRGICA MASTITIS TROMBOFLEBITIS

Endometritis La Endometritis es una inflamación y/o irritación del endometrio (recubrimiento del útero). Es la infección puerperal más común. Los síntomas surgen del 1º al 5º día del puerperio. Aparece más frecuentemente en mujeres a las que se practica cesárea

Signos y síntomas Aparición a las horas tras el alumbramiento. Dolor y tumefacción del útero. Olor pútrido o loquios purulentos. Malestar, fatiga y taquicardia. Aumento de la temperatura

Tratamiento Antibióticos por vía parenteral (algunos médicos los ponen por profilaxis). Antipiréticos. Se suelen poner oxitócicos para el drenaje de los loquios. Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.

Tratamiento La pauta mas utilizada es la de Clindamicina 600 mg/6-8 horas junto con Gentamicina 80 mg/8 hora Suele ser efectiva en el % de los casos La duración del tratamiento se extiende horas hasta que la puérpera esté afebril.

Complicaciones Propagación de la infección fuera de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios. Infección pélvica : se debe a que la infección llega a los vasos linfáticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho. Peritonitis o íleo paralítico

Herida quirúrgica El sitio más común es el perineo, donde se encuentran las episiotomías y las laceraciones y la incisión quirúrgica de una cesárea. El riesgo de infección aumenta cuando se llevan a cabo varios exámenes vaginales.

Valoración: Enrojecimiento. Edema. Equimosis. Secreciones Tratamiento Se obtendrán cultivos para identificar los microorganismos ofensores. Se precisa: tratamiento antibiótico, analgesia, drenaje del área, irrigación y desinfección de la zona y desbridamiento si es preciso. La infección de la episiotomía puede llegar a la dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces

Mastitis Infección de las mamas que se presenta dos o tres semanas después del parto, aunque también puede presentarse a partir de la primera semana. Los factores que influyen son: Éxtasis lácteo. Traumatismo en el pezón. Técnica equivocada para amamantar.

La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno. La infección va acompañada de fiebre, escalofríos y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso.

Tratamiento Antibióticos. Drenaje quirúrgico si precisa. Analgesia. Usar sostén ajustado que proporcione un buen soporte. Hielo para aliviar las molestias.  Calor para ayudar a la circulación.

Tromboflebitis Es la inflamación de la pared de un vaso con un coágulo de sangre adherido a ella. Puede ser superficial (en la vena safena o en venas más superficiales) o trombosis venosa profunda (del sistema venoso profundo desde los pies hasta la región ileofemoral). Después del alumbramiento se corre un riesgo elevado de trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto.

Signos y síntomas Dolor a la palpación de las pantorrillas (signo de Homan positivo). Aumento de la temperatura. Hipersensibilidad. Aumento de diámetro. Disminución del flujo sanguíneo en la extremidad afectada a la comparación de pulsos. Tratamiento Anticoagulante (heparina en infusión continua). Analgesia