Insuficiencia Renal Aguda Hospital Gral. de Agudos Dr. I. Pirovano Residencia de Clínica Médica Octubre 2015 - Garabetyan, S

Definición ↑ Urea ↓ Diuresis ↑ Creatinina ↓ Tasa FG ↑ Ácidos fijos ↓ Excreción de drogas ↑ K+ y Na+ En la practica implica un aumento de la creatinina (tanto absoluto como relativo con respecto a los valores basales del propio paciente) ↑ LEC Pérdida abrupta de la función renal con la consecuente acumulación de productos nitrogenados, creatinina, trastornos electrolíticos y desregulación del LEC.

Criterios diagnósticos RIFLE CREATININA RITMO DIURÉTICO R = RIESGO ↑ 1.5 a 2 veces el basal 0.5 ml/kg/h por 6 hs I = INJURIA ↑ 2 a 3 veces el basal 0.5 ml/kg/h por 12 hs F = FALLA ↑ ≥ 4 veces el basal 0.3 ml/kg/h por 24 hs / anuria por 12 hs L = PÉRDIDA (loss) Necesidad de diálisis por más de 4 semanas E = ESTADIO FINAL Necesidad de diálisis por más de 3 meses ESTADÍOS CREATININA RITMO DIURÉTICO 1 ↑ 0.3 mg/dL o ≥ 1.5 – 2 veces el valor basal 0.5 ml/kg/h por 6 hs 2 ↑ ≥ 2 – 3 veces el valor basal 0.5 ml/kg/h por 12 hs 3 ↑ ≥ 3 veces el valor basal 0.3 ml/kg/h por 24 hs/ anuria por 12 hs La mayor utilidad de estos criterios es a nivel epidemiológico y para la definición de estudios científicos Su utilidad en la práctica clinica diaria no es tan clara. * Para poder aplicar estos criterios es necesario contar con un volumen intravascular optimizado y descartar una obstrucción de la vía urinaria

Clasificación Pre-renal Renal Post-renal

IRA Pre - Renal Depleción de volumen Hipotensión arterial (cualquier tipo de shock) Disminución del Gasto Cardíaco Vasoconstricción renal inducida por drogas (AINEs, NA, adrenalinda, dopamina) u obstrucción de la a. renal (trombosis, disección) Alteración de la autorregulación renal (IECA , ARA) Enfermedades vasculares: vasculitis, enf. tromboembólica, SUH, PTT…

IRA Renal Enfermedad glomerular: Enfermedad túbulo – intersticial: Patrón Nefrítico: SU activo (hematuria, cilindros, proteinuria), hipertensión Patrón Nefrótico: proteinuria > 3.5 gr/ 24 hs, SU inactivo Enfermedad túbulo – intersticial: NTA: postisquémica, por tóxicos endógenos (hemoglobina, mioglobina, cristales) o exógenos (anfotericina B, contraste yodado) Nefritis intersticial aguda Otras: hipercalcemia severa, sme de lisis tumoral, nefropatía aguda por fosfatos Toxicos endogenos: hb, mioglobina, calcio, uratos, proteinas Toxicos exógenos: aminoglucosidos, anfo, cisplatino, contraste, ig

IRA Post - Renal Lesiones ureterales (litiasis, coagulos, compresión extrínseca) Globo vesical (ITU, vejiga neurogénica, obstrucción por coágulos, masas) Enfermedad prostática (HPB, ca de próstata, prostatitis) Tumores de pelvis en estadios avanzados (“pelvis congelada”)

Clínica Alteraciones del ritmo diurético Retención de productos nitrogenados Trastornos electrolíticos: arritmias, manif. neurológicas Retención hidrosalina: hiponatremia dilucional, sobrecarga de volumen, edemas, derrame pleural, ascitis, pericarditis Alteraciones del sensorio: encefalopatía urémica, hiponatremia, Sme urémico: nauseas, vómitos, anorexia, prurito

Evaluación inicial Objetivos: Detectar causas reversibles Identificar complicaciones Tratamiento adecuado y oportuno Estudios complementarios de primera línea Laboratorio: completo + calcio, fosforo y magnesio, albúmina y EAB Análisis de orina: sedimento, ionograma , creatinina y urea. Ecografía renal

Ca++ Corregido = (4 – Albu) x 0.8 + Ca++ Algunos cálculos… Cl de Creatinina FENA / FEU Osm. urinaria Ca++ corregido Interpretación del EAB Cl Crea = (140-edad) x peso 72 x crea FENa= Na+ Ur / Pl Crea Ur / Pl FEU= Urea Ur / Pl Crea Ur / Pl Osm U = (Na++K+) x 2 + Urea 5.6 Ca++ Corregido = (4 – Albu) x 0.8 + Ca++

Interpretación de los resultados PRE RENAL RENAL Na urinario < 20 mEq / L ˃ 40 mEq / L FENa < 1 ˃ 2 FEU < 35 ˃ 35 Osm Urinaria ˃ 500 mOsm / Kg < 350 mOsm / Kg Sedimento Urinario Cilindros hialinos Cilindros granulosos, hemáticos, eosinófilos Densidad Urinaria ˃ 1015 < 1010

Sedimento Urinario IRA Prerrenal: cilindros hialinos IRA Renal: NTA: cilindros granulosos o epiteliales Glomerulonefritis: cilindros hemáticos, hematíes dismórficos, proteinuria Nefritis intersticial: cilindros leucocitarios y granulosos, eosinófilos, cristales, hemoglobinuria, mioglobinuria.

Estudios de imágenes Ecografía renal: TAC de abdomen y pelvis: Tamaño renal 11 x 5 x 2.5 cm (permite diferenciar IRA de IRC) Presencia de obstrucciones / dilataciones Relación corticomedular, hiperecogenicidad cortical Identificación de calculos, quistes, colecciones TAC de abdomen y pelvis: Permite identificar la causa y el nivel de la obstrucción (si la hubiese) Doppler renal: Cuando la causa sospechada es una trombosis.

Biopsia Renal Cuando se sospeche una causa potencial con tratamiento especifico: Glomerulonefritis rápidamente progresiva Mieloma Múltiple Microangiopatía trombótica Cuando no queda clara la etiología y la clínica sugiera una causa diferente de NTA. En casos de NTA sin recuperación de la función renal a las 4-6 semanas.

Manejo inicial Control estricto de diuresis y balance. Colocación de sonda vesical Optimizar el volumen intravascular con administración EV de cristaloides. Colocación de CVC. Suspender fármacos reno-tóxicos o que disminuyan el flujo renal. Monitoreo y corrección de las alteraciones electrolíticas

Manejo de los Trastornos del Medio Interno Hiperkalemia: ECG para detectar la presencia de arritmias secundarias: T picudas, ensanchamiento del QRS, prolongación del QT, fenómeno de P sobre T, torsada de puntas K+ < 6: un ciclo de 3 nebulizaciones con 80 gotas de salbutamol. K+ > 6 : Sción. Polarizante + nebulizaciones +/- gluconato de calcio (estabilizante de membrana) RIC: disminuyen la absorción en el tubo digestivo (1 cda c/ 8hs – 2 cdas c/ 6hs)

Manejo de los Trastornos del Medio Interno Acidosis metabólica: La reposición EV de HCO3 esta indicada en las siguientes situaciones: Acidosis metabólica grave (pH 7,1 – 7,2) con GAP normal Acidosis metabólica grave con falla renal Inestabilidad hemodinámica HCO3 < 15 Déficit HCO3 (mEq) = (12 – HCO3) x peso x 0.6 ¾: diluir en 300 ml de agua destilada y pasar en la primer hora ¼: diluido en 300 ml de agua destilada y pasar en 6 horas Fco. de HCO3 al 1M: 100 ml = 100 mEq  1 ml = 1 mEq

Tratamiento Diurético Descartadas las obstrucciones y con PVC óptima, si el paciente continúa oligoanúrico iniciar tratamiento con diuréticos: Furosemida en dosis crecientes: Se inicia con la admin. ev de 20 mg (1 amp) Ante la falta de respuesta cada 30 – 60 min duplicar la dosis previa hasta llegar a las 16 amp. Ante la falta de respuesta y habiendo saturado los receptores, iniciar carga de furosemida: 1 gramo (50 amp.) en 24 hs

Diálisis de Urgencia: Indicaciones HiperKalemia refractaria al tto Sobrecarga de volumen Acidosis metabólica severa (pH < 7.2) cuando la administración de bicarbonato pudiera resultar en una sobrecarga de volumen peligrosa Oliguria (<200 ml/ 12 hs) Encefalopatía urémica Pericarditis urémica Hipo o hipernatremia severas refractarias al tto Otras: intoxicación por drogas dializables, hipotermia, hiercalcemia, hiperuricemia

Otros Aporte nutricional: Aporte diario de calorías: 25-30 kcal / kg peso. Restricción de proteínas: menos de 0,8 g/ kg de peso en ptes. no hipercatabolicos o en diálisis Aporte mínimo de 100 g/ día de hidratos de carbono. Evaluar la necesidad de trasfusiones si hay anemia. 

Gracias por su atención Ahora a descansar!