ABDOMEN AGUDO Vissio Soledad Residencia Clínica Médica Htal. Pirovano 2015

Introducción Dolor abdominal Motivo de consulta de 75% adolescentes y 50% población adulta. Reto diagnóstico. Requiere rápida evaluación y manejo. Agudo vs crónico. reto diagnóstico en atención primaria y médicos especialistas con frecuencia una etiología benigna, pero también puede representar una patología aguda grave. determinar qué pacientes pueden ser tratados sintomáticamente ambulatorio y quienes requieren más investigación o derivar especialista. intervalo arbitrario, 12 semanas, se puede utilizar para separar el agudo de dolor abdominal crónico, no hay período de tiempo estricto que clasifica el diagnóstico diferencial indefectiblemente. Debe realizarse un juicio clínico que considere si se trata de un proceso acelerado, que ha alcanzado una meseta o que es larga pero intermitente.

Interrogatorio Inicio, localización, irradiación. Carácter, intensidad. Factores desencadenantes y qué lo mejora. Síntomas asociados. Antecedentes clínicos y quirúrgicos. Antecedentes familiares. Consumo de alcohol. Medicación/tóxicos. FUM y MAC. Alimentos, antiácidos, defecación, ejercicio. Fiebre, escalofríos, disminución de peso, nauseas, vómitos, diarrea, constipación, hematoquezia, melena, ictericia, coluria o acolia.

Begin the physical examination by assessing the vital signs Begin the physical examination by assessing the vital signs. Though fever increases the suspicion for infection, there are certain patient populations, such as the elderly and the immunocompromised, that may be unable to mount a fever. Elderly patients with an intraabdominal infection are four times more likely than younger patients to present with hypothermia [2]. An oral temperature may be affected by respiratory rate, which is often elevated in those with pain [34]. If there is concern about an inaccurate reading, check a rectal temperature. An elevated respiratory rate may itself be a compensatory reaction and should alert the clinician to the possibility of underlying metabolic acidosis.   Next, inspect the patient. While requiring only a few seconds, inspection can provide many clues to the diagnosis. The patient who is restless, curled up, and agitated may suggest renal colic, while a patient lying perfectly still in bed with knees bent raises concern for peritonitis. Inspection may reveal signs of previous surgeries (eg, midline incision scar), abdominal pulsations, or signs of systemic disease (eg, pallor in shock, spider angiomata in cirrhosis), which can be especially important in those who are unable to provide a history. On auscultation, listen for bowel sounds for two minutes. Bowel sounds are normally heard as two to twelve medium-pitched gurgles per minute. The absence of bowel sounds over two minutes suggests peritonitis. Hyperactive medium-pitched bowel sounds are associated with blood or inflammation within the gastrointestinal (GI) tract. Periodic rushes of high-pitched "tinkling" bowel sounds or the complete absence of bowel sounds, in the presence of abdominal distention, suggests bowel obstruction [35]. A bruit may be heard in the presence of an abdominal aortic aneurysm (AAA). Palpation of the abdomen enables the clinician to identify the location and degree of tenderness and to detect signs of peritoneal irritation, such as involuntary guarding and rigidity. One approach is to initially perform light palpation in the area away from the site of pain. Palpation can then be extended in either a clockwise or counterclockwise rotation towards the area of maximal pain. Once the area of maximal tenderness is localized, maneuvers to elicit somatic signs can be performed. If a specific area of tenderness is not identified with light palpation, deeper palpation can be performed to identify other abnormalities such as hepatomegaly, splenomegaly, aortic dilatation, or signs of a retrocecal appendix.   The few studies that have looked at traditional techniques for assessing rebound tenderness suggest that these tests have limited sensitivity and specificity [36,37]. Gentler methods to elicit signs of peritoneal irritation include having the patient cough or drop their heels to the ground after standing on their toes [38,39]. The heel test can also be performed by striking a recumbent patient's heel. Studies of these tests are limited and their characteristics remain uncertain. Nevertheless, a rigid abdomen is cause for concern. In patients older than 50 years, it is worthwhile and safe to attempt to palpate the aorta. To do so, have the patient lie supine with their feet on the stretcher and knees bent, thereby relaxing the abdominal wall musculature. Abnormal width of the aortic pulsation suggests the diagnosis of AAA. Depending upon the patient’s body habitus and their aortic anatomy, the accuracy of the physical examination for detecting an AAA may be limited, but it can provide important information. Other examination findings to note include Carnett's sign, Murphy's sign, obturator sign, psoas sign, and Rovsing's sign. In Carnett's sign, there is increased tenderness when the abdominal wall muscles are contracted. Tenderness exacerbated by muscular contraction is more likely to be due to pathology within the abdominal wall. In one small study, Carnett's sign was found to be 95 percent accurate at distinguishing abdominal wall pain from visceral pain . Although insensitive, the psoas, obturator, and Rovsing signs have good specificity for acute appendicitis. A positive psoas sign consists of pain elicited when the examiner passively extends the right hip of the patient, who lies on their left side. A positive psoas sign may be seen with a retrocecal appendix. A patient with a pelvic appendix may have a positive obturator sign. Pain elicited when the clinician performs passive internal rotation of the flexed right thigh represents a positive test. Rovsing's sign consists of pain in the right lower quadrant elicited by palpation of the left lower quadrant. Murphy's sign occurs when a patient abruptly stops a deep inspiration during palpation of the right upper quadrant. This test can be useful in some patients with suspected cholecystitis, but its sensitivity may be diminished in the elderly [41,42]. Perform testicular examinations in men and pelvic examinations in females with pain in the lower half of the abdomen. No preexamination criteria exist that enable the clinician to determine if the pelvic examination will provide useful information [6]. Pain from pelvic inflammatory disease (PID) may not be localized to the suprapubic region. The rectal examination may reveal a mass or gastrointestinal bleeding, but its usefulness in patients with undifferentiated abdominal pain and no gastrointestinal bleeding has been questioned. Physical examination cannot reliably predict or exclude significant disease in the elderly [12]. Abdominal tenderness may not localize because of changes in the nervous system affecting pain perception. Rebound or guarding may not be present because of lax abdominal wall musculature. In one retrospective study looking at elderly in-patients with peritonitis, only 34 percent manifested guarding or rebound tenderness. Many extraabdominal causes of abdominal pain exist and the clinician should not neglect other parts of the physical examination. Auscultate the heart and lungs. Atrial fibrillation noted on physical exam may increase suspicion for mesenteric ischemia. Localized decreased breath sounds or coarse breath sounds may raise suspicion for pneumonia. Palpate the chest wall, spine, and pelvis. Pain at the costovertebral angles may suggest pyelonephritis. Assess hip range of motion as infectious and inflammatory processes can refer pain to the lower abdomen. The skin exam is important and often overlooked. This is especially true in the elderly, who have a higher incidence of herpes zoster. Ecchymosis of the abdomen (Cullen's sign) or flank (Grey Turner's sign (image 1)) suggests intraabdominal or retroperitoneal hemorrhage, possibly caused by a ruptured or leaking AAA or hemorrhagic pancreatitis. The skin may be cool and damp in patients with shock.

Examen físico Signos vitales!!! Piel y mucosas. Respiratorio. Cardiovascular. Abdominal: Auscultación. Palpación. Percusión. Tacto rectal. Examen ginecológico.

MEDICO QUIRURGICO Dolor abdominal agudo condición con un rápido empeoramiento pronóstico en ausencia de intervención quirúrgica.

Abdomen agudo quirúrgico OBSTRUCCION PERITONITIS Este último abarca patología abdominal más severa: hemorragia intraperitoneal o perforación vísceraL. Pacientes con abdomen quirúrgico evolución rápida de síntomas, El dolor es típicamente severo y puede ser asociado con signos vitales inestables, fiebre y deshidratación. pero los pacientes que han evolucionado de parcial a completa obstrucción intestinal pueden presentar con semanas de dolor abdominal vago, seguido de un deterioro repentino.

OBSTRUCCION Dolor, anorexia, distensión abdominal, náuseas, vómitos y el constipación. Examen físico: distensión, ruidos de lucha o ausencia total de ruidos intestinales. Percusión, timpanismo de asas proximal a la obstrucción. Palpación de masa abdominal, puede sugerir una etiología de la obstrucción.

PERITONITIS Lucen enfermos, posición antálgica para minimizar el dolor. Disminución de ruidos hidroaereos. Defensa abdominal, dolor a la descompresión hasta abdomen en tabla.

Diagnósticos diferenciales

Condiciones con riesgo inmediato de vida Aneurisma de aorta abdominal Isquemia mesentérica Perforación gastrointestinal Obstrucción intestinal aguda Volvulos Embarazo ectópico Desprendimiento de placenta Infarto de miocardio Rotura esplénica. Rotura esplénica: secondary to Epstein-Barr virus [EBV], leukemia, trauma.

Aneurisma de aorta abdominal Hombres >60 años. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad vascular periférica, hipertensión, tabaquismo y antecedentes familiares. Aneurisma de aorta abdominal (AAA): dilatación aórtica focal >= 50% en comparación con el normal (<3cm). La mayoría asintomáticos, algunos manifiestan dolor abdominal que irradia a dorso. Su ruptura provoca hemorragia e inestabilidad hemodinámica. Presentaciones atípicas de AAA roto, contribuyendo a errores de diagnóstico de hasta un 30%. Puede romper en el retroperitoneo con taponamiento, estabilidad hemodinámica inicial, dolor lumbar y hematuria. Diagnóstico erróneo de nefrolitiasis.

Isquemia mesentérica Embolia arterial (50%). Trombosis arterial (15%). Isquemia mesentérica no occlusiva (20%). Trombosis venosa (15%). Dolor abdominal severo, periumbilical, inicio súbito, fuera de proporción en relación a los hallazgos en el examen físico. Náuseas y los vómitos. Factores de riesgo: edad avanzada, aterosclerosis, estados de bajo gasto cardiaco, arritmias cardiacas, enfermedad valvular cardiaca grave, infarto de miocardio reciente y malignidad intrabdominal. Trombosis venosa mesentérica curso más indolente y una menor mortalidad reportada.

Perforación de víscera hueca Complicación de megacolon tóxico, isquemia intestinal, diverticulitis y apendicitis. Etiología más común: enfermedad úlcero péptica. Sospechar en pacientes con antecedentes que desarrollan dolor abdominal severo, difuso, de inicio repentino. > incidencia en personas mayores, con mayor mortalidad. Retrasos en el diagnóstico >24 hs aumentan sustancialmente la mortalidad.

Obstrucción intestinal aguda Distensión abdominal periumbilical, tipo cólico, vómitos y ausencia de flatos. Antecedentes de cirugía abdominal. Adherencias (50-70%), hernias encarceladas (15%) y neoplasias (15%). Íleo biliar causa hasta 20% de los casos en pacientes ancianos. Mortalidad varía de 8% cuando la cirugía se realiza dentro de 36 horas al 25% cuando la cirugía se retrasa más allá de 36 horas.

Vólvulos Dolor abdominal, náuseas, vómitos y constipación. El dolor es constante, con un componente tipo cólico superpuesto. Distención abdominal difusa. Fiebre, peritonitis o hipotensión puede indicar la presencia de gangrena intestinal. Factores de riesgo: adherencias, cirugía reciente, bandas congénitas y estreñimiento prolongado, uso excesivo de laxantes, tranquilizantes, medicamentos anticolinérgicos. Mortalidad 12 -17%; en ancianos hasta 65%.

Embarazo ectópico Mujer en edad fértil con dolor abdominal. Triada clásica: amenorrea, dolor abdominal y sangrado vaginal. Hasta 30% no tienen sangrado vaginal. Diagnóstico: ecografía TV, curva de B HCG. Factores de riesgo: antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo tubárico, cirugía tubárica, endometriosis y dispositivo intrauterino.

Infarto de miocardio Presentaciones atípicas. Más comunes en mujeres >65 años. Diabéticos. Dolor abdominal epigástrico.

Estudios iniciales

Laboratorio Hemograma Glucemia Ionograma/urea/creatinina Hepatograma Amilasa/lipasa B HCG Orina completa Una glucosa de cabecera punción debe ser realizada inmediatamente en pacientes gravemente enfermos y conocido diabéticos evaluar para hiperglucemia y excluir el diagnóstico de cetoacidosis diabética. Si el paciente es hiperglucémico, se deben obtener mediciones de electrolitos básicos para evaluar la severidad de la enfermedad. Elevaciones en las concentraciones de amilasa del suero son ni sensibles ni específicos para la pancreatitis y pueden indicar un proceso más ominoso, como perforación isquemia o intestino mesentérico. Lipasa sérica es más sensible y específica que la amilasa pancreatitis, pero elevaciones pueden ser causadas por un número de enfermedades. Elevación en la bilirrubina total en suero y las concentraciones de fosfatasa alcalina no frecuente en la colecistitis no complicada. Análisis de orina pueden proporcionar información útil pero también pueden ser engañosa. La presencia de piuria, proteinuria y hematuria sugiere el diagnóstico de infección urinaria (IU), pero estos resultados también pueden estar presentes con la apendicitis aguda o cualquier proceso inflamatorio que ocurre adyacente a o uréter. Cerca de 20 a 48 por ciento de los pacientes con apendicitis tienen sangre, leucocitos o bacterias en la orina [54,55]. De nota, muchos pacientes ancianos tienen piuria crónica, leve. Hematuria puede estar presente en el 87 por ciento de los pacientes con AAA, que puede conducir a la diagnosis equivocada de la nefrolitiasis.

Radiografías El diagnóstico de perforación intestinal puede confirmarse por la presencia de aire intraperitoneal libre en una radiografía de pecho vertical (imagen 2). La ubicación de la perforación determina la probabilidad de detectar el aire libre. Con perforación gastroduodenal, aire libre está presente en sólo dos tercios de los casos; con la perforación del intestino o intestino delgado distal, aire libre está presente en un tercio de los casos. Sensibilidad disminuye aún más en pacientes con cirugía abdominal previa o una pared de la perforación . Si aire libre no se ve en una radiografía de pecho vertical posteroanterior (PA), se puede obtener una radiografía de tórax lateral vertical, que es más sensible para neumoperitoneo. Una radiografía en decúbito lateral izquierdo puede obtenerse en pacientes demasiado enfermos para películas vertical y puede detectar aire libre sobre el diafragma sobre el borde del hígado. En generales, llano radiografías son hasta sensible a 69 por ciento y 57 por ciento para pacientes finalmente diagnosticados de una obstrucción. El hallazgo radiográfico de una arreglo curvilíneo de burbujas pequeñas de gas (signo del "collar de perlas") es patognomónico de obstrucción del intestino delgado. Esto ocurre cuando las burbujas de gas pequeño recogen entre las conniventes de valvulae flotando en un intestino lleno de fluido. Si el intestino está dilatado más de 2,5 cm, la obstrucción es probable. Otros resultados constantes con SBO incluyen distensión gaseosa y niveles del aire-líquido. Las radiografías iniciales en pacientes con isquemia mesentérica son unremarkable. Los resultados anormales se correlacionan con aumento de la mortalidad. Resultados finales incluyen aire intramural (Neumatosis intestinal), íleo y "enema". En un estudio, los pacientes con estos hallazgos tenían una mortalidad del 78 por ciento en comparación con el 29 por ciento de mortalidad en pacientes con radiografías normales

ECG

Continuando el estudio

TAC de abdomen con contraste oral hidrosoluble/colon por enema. Ecografía abdominal/ TAC de abdomen con contraste e.v. Ecografía abdominal/angioTAC/laparotomía. Observación estricta En el caso de sospecha obstrucción intestinal parcial o completa, una exploración del CT del abdomen es más sensibles y más probabilidades de producir un diagnóstico que llano radiografías abdominales. Todos los estudios de bario deben evitarse en pacientes con obstrucción sospecha porque puede resultar en retención de bario y la interferencia con pruebas diagnósticas posteriores. Pseudoobstruction intestinal se debe sospechar cuando están presentes signos y síntomas de obstrucción, pero el intestino distendido en la radiografía se extiende hasta el recto. En estos pacientes, un enema de contraste hidrosoluble puede con seguridad descartar obstrucción mecánica y potencialmente tener un efecto terapéutico.

Ecografía Es rápida y puede realizarse en la cabecera del paciente. Estudio de elección en el embarazo. Estudio inicial de elección cuando se sospecha de aneurisma aórtico abdominal o enfermedad de la vesícula biliar. Embarazo ectópico, hemoperitoneo, cólico renal, pancreatitis. No es útil para detectar aire libre o sangrado retroperitoneal.

Tomografía axial computada En pacientes estables con AAA, puede definir el tamaño aórtico y el grado del aneurisma. Identifica hemorragia retroperitoneal. No está limitada por el gas intestinal u obesidad. Sensibilidad de casi 100% en el diagnóstico de AAA. Con contraste IV y oral es un estudio sensible y específico para el diagnóstico de apendicitis aguda. Ante sospecha de isquemia mesentérica, una alternativa a la angiografía estándar, menos invasiva es la angiografía TC. Útil en la evaluación de hemorragia digestiva con la capacidad para detectar sangrados de 0.3 mL/min

Angiografía Útil en el diagnóstico y tratamiento de la isquemia mesentérica. Inyección de papaverina en la arteria mesentérica superior puede ayudar a aliviar la obstrucción vascular. Sin embargo, si el paciente está en shock, el diagnóstico debe hacerse durante la laparotomía. No tiene ningún papel en la evaluación de emergencia de AAA roto.

Gastrointestinales Genitourinarias Extraabdominales Apendicitis Colecistitis aguda Colangitis Pancreatitis Enfermedad diverticular Enfermedad úlcero péptica Hernia encarcelada Gastroenteritis PBE ITU, pielonefritis Nefrolitiasis Torsión anexial Rotura de quiste de ovario Enfermedad pélvica inflamatoria Cetoacidosis diabética Neumonía de base derecha Herpes zozter

Tratamiento Nada vía oral. Vía periférica y administración de fluidoterapia 2500-3000 ml/24 hs. Ajustar según condición clínica de base. Reposición hidroelectrolítica y hemoderivados según fuera necesario. SNG/SR. Analgesia. Antibióticoterapia: se iniciará antes de la intervención quirúrgica, una vez establecida esta indicación. Excepciones: colecistitis aguda, PBE, diverticulitis, en las que se inicia ATB empírico aunque no se indique cirugía urgente.

Analgesia En un tiempo se creía que la analgesia interfería con la evaluación de pacientes con dolor abdominal. Múltiples estudios clínicos controlados aleatorizados han refutado esta noción. Una vez evaluado clínicamente, el paciente debe ser tratado juiciosamente con analgésicos adecuados.

Analgesia Morfina 0.05 a 0.10 mg/kg IV (adulto 2 a 5 mg IV), cada 15 minutos hasta que el dolor es controlado. Fentanilo 0.1 a 0.3 mcg/kg IV (adulto 10 a 25 mcg), cada 5 minutos hasta que el dolor esté controlado. Monitoreo cuidadoso de los efectos de la droga, particularmente respiratorios. El objetivo es reducir el dolor a niveles manejables, ayuda a la colaboración del paciente y mejorar la exactitud de la examinación abdominal.

Muchas gracias!!!