Dra Paqui López Medicina Intensiva

Glasgow entre 14-15 TCE leve Glasgow entre 9-13 TCE moderado Glasgow de 8 o menos TCE grave

DOPPLER TRANSCRANEAL

PIC < 20 mmHg PPC > 70 mmHg SjO2 55-75% PtiO2  20 mmHg Objetivos: PIC < 20 mmHg PPC > 70 mmHg SjO2 55-75% PtiO2  20 mmHg

Medidas Generales Medidas primer nivel Medidas segundo nivel Tratamiento HTIC Medidas Generales Medidas primer nivel Medidas segundo nivel

Medidas Generales: Cama 0º - 45º ? TAM  90mmHg Hb  11 g/dl SatO2  95% pCO2 35-40 mmHg Osmol plas 285 - 320 mmol/Kg. 135 >Na  155 20º

Medidas Generales: PVC: +10 +15 cmH2O PCP: 12-18 mmHg Temperatura  37ºC Glucemia  120 g/dl Nutrición precoz (EN/NP) Sueroterapia: S.salino 0,9% Analgesia y Sedación

Profilaxis anticomicial FENITOINA VS LEVETIRACETAN (KEPRA) Contusión cortical: temporal/frontal Fracturas de cráneo deprimidas. Hematomas subdural, epidural ó intraparenq. Heridas penetrantes. Convulsiones en las primeras 24 H. Factores de riesgo para presentar convulsiones

Corticoides Estudio CRASH (Lancet 2004;364:1321-28) prospectivo, aleatorizado, controlado Metilprednisolona : total estudio 20.000 pacientes. (10.008 pac. Grupo de tto). El tratamiento con corticoides aumenta el riesgo de muerte comparado con el grupo control

Corticoides tras estudio Crash: No es recomendable su uso generalizado en TCE. ( nivel evid. clase I) No se recomienda para el edema pericontusional precoz. Opción : para el edema pericontusional tardío (+ de 72 horas)

Abrir drenaje ventricular (no más de 20 ml/h) Si PIC>20mmHg 30’ Paso 1a Abrir drenaje ventricular (no más de 20 ml/h)

Paso 1b Relajantes musculares: Vecuronio vs cisatracurio Si PIC>20mmHg Paso 1b Relajantes musculares: Vecuronio vs cisatracurio Monitorización Tren de Cuatro

Agentes hiperosmolares 30’ Paso 2a,2b Agentes hiperosmolares 1g/Kg. bolus y ver respuesta Manitol Na<135mEq PPC<60 Inest hemodod. ClNa 77.2%% SSH

Hiperventilación moderada 30’ Paso 3 Hiperventilación moderada pCO2 = 30 - 35 mmHg

Second-Tier Therapies Decompressive Craniectomy Brain Trauma Foundation Guidelines for the management of severe head injury J Neurotrauma 13: 641-734, 1996 Option Guideline Standard Barbiturates Hypothermia Hyperventilation PaCO2< 30 mmHg Decompressive Craniectomy Hypertensive Therapy

Coma barbitúrico Guías practica Clínica Disminución del metabolismo funcional cerebral. Disminución de la formación de radicales libres y peroxidación lípidica. Produce un acoplamiento entre CBF-CMRO2. “ El tratamiento con barbitúricos estaría indicado en pacientes con HTIC, hemodinámicamente estables y que sean refractarios al tto con medidas de primer nivel ”

“ El tratamiento con barbitúricos puede reducir la PIC, pero no existe evidencia de que este tratamiento se asocie con reducción mortalidad o en el mejor resultado funcional de los supervivientes y sí tienen un efecto hipotensor que disminuiría la PPC y eliminaría cualquier efecto beneficioso que pudieran tener”

Hipotermia moderada 32-34ºC

Efectos hipotermia moderada Disminución metabolismo basal celular: 1ºC produce una reducción en el CMRO2 del 7- 10%. Inhibición de la liberación AA excitotóxicos. Reducción metabolismo anaerobio Estabilización BHE. Inhibición producción radicales libres de oxígeno. Preserva autorregulación y vasorreactividad: excepto a 18ºC– 22ºC.

Papel actual de la hipotermia moderada EFECTO NEURO PROTECTOR Existe suficiente evidencia científica sobre el efecto beneficioso de la hipotermia moderada, tanto de forma profiláctica como en el tratamiento de la hipertensión intracraneal refractaria

Hiperventilación severa optimizada PaCO2 25 – 30 mmHg. Método muy potente para manipular FSC. Debe emplearse con moderación, situaciones específicas y forma individualizada. Obligatorio monitorización un parámetro hemometabólico cerebral: SjO2, PtiO2, DTC... para conseguir la máxima disminución de la PIC sin provocar isquemia.

Craniectomía Descompresiva Buena selección pacientes. Extensas craniectomías. Conocimiento y resolución de las frecuentes complicaciones postquirúrgicas.

refractaria al tratamiento médico Estudio multicéntrico aleatorizado para evaluar la Craneotomía Descompresiva en el Tratamiento de la hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento médico (RescueICP)

CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA