DIAGNÓSTICO OBSTRUCCIÓN TRACTO URINARIO SUPERIOR JUAN LUIS JARAMILLO RESIDENTE UROLOGIA CES

DEFINICIÓN Alteración en el transporte de la orina por interrupción en el flujo que causa aumento en las presiones del sistema urinario Tracto urinario → Transporte de orina Uropatía obstructiva: Interrupción del flujo → ↑ presiones Puede ser parcial o cmpleta , uniateral o bilateral , aguda o cfronica

EPIDEMIOLOGIA 3.1 % de la población 20- 60 años > mujeres >60 años > hombres Management of upper Urinary tract Obstruction . Campbell-walsh Urology, 10th .ed

CAUSAS Renales y ureterales Congénitas Neoplásicas Inflamatorias y metabólicas Renales Congenitas: quiste renal, riñones poliquisticos, , vaso aberrantes en la union pieloureteral Neoplasicas: tumor de willms carcinoma de celulas renales, mieloma multiple Inflamatorioas y metabolicas : TBC, calculos traumas, aneurisma arteria renal Ureterales Congenitas : estenosis, ureterocele , rvu, riñon ectopico, ureter retrocavo, sindrome de abdomen e pasa Neoplasicas: carcinoma metastasico, ca de ureter Infamatorias: tbc, endometriosis , linfomas, rt, fibrosis retroperitoneal , embarazo Management of upper Urinary tract Obstruction . Campbell-walsh Urology, 10th .ed

FISIOLOGIA Presión intrapielica: 6 – 12 mmHg Obstrucción: 20 – 25 mmHg Accesos de dolor 50 – 70 mmHg

FISIOLOGIA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA FISIOPATOLOGÍA FISIOLOGIA Sist. Fibras musculares lisas Contracciones tónicas basales Contracciones rítmicas → Propulsión de orina ↑ Presión pelvis renal Paso a ureter proximal Unión pielo – ureteral (esfinter fisiologico – no anatómico) Evita el reflujo Bolo urinario en el ureter (colapsar paredes del ureter) FISIOLOGIA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA Mecanismo de defensa = DILATACIÓN → HIDRONEFROSIS Inicialmente: Hipertrofia e hiperplasia muscular Luego: Formación de tejido conectivo - ↓ peristaltismo y propulsión del bolo urinario ↓ masa renal = bolsa hidronefrotica Clinicamente: Silente o episodios de cólico Management of upper Urinary tract Obstruction . Campbell-walsh Urology, 10th .ed

DIAGNÓSTICO Ecografía Urografía excretora Urotomografía Renograma con diurético Pielografía retrógrada Pielografía anterógrada DIAGNÓSTICO ECOGRAFIA UROGRAFIA EXCRETORA Pielocaliectasia – Segmento estenótico TAC Permite visualizar vasos polares cuando están presentes

ECOGRAFÍA Ventajas Desventajas No radiación disponibilidad Barato Operador dependiente Falsos negativos

UROGRAFÍA EXCRETORA Ventajas Desventajas Disponibilidad Información anatómica y funcional Desventajas TFG No en IRC Demorado Baja sensibilidad Fue el metodo de eleccion por años Proporciona inforacion antomica y funcional La imagen depende la filtracion glomerular lo cual su utilidad en pacientes con falla renal es limitada Tiene riesgo de nefroatia por medio de contraste no en irc Idealmente requiere preparacion intestinal Management of upper Urinary tract Obstruction . Campbell-walsh Urology, 10th .ed

PIELOGRAFIA RETROGRADA Ventajas Anatomía ureteral y sistema colector Localiza la lesiones y el grado En IRC Informacion precisa de anatomia ureteral y sistema colector Localiza la lesion obstructiva y su grado Se puede usar en pacientes con falla renal

GAMAGRAFÍA Radiofármacos No medio de contraste Elección en IRC Evalúa TFG y lesiones focales Radiofármacos Tecnecio 99 - acido dietilentriaminopentaacético (Tc- DTPA). Tecnecio 99 – mercaptoacetilglicina (Tc-MAG3) Tecnecio 99 - Acido dimercaptosuccínico (Tc-DMSA) Tecnecio 99 – Glucoheptonato (Tc – GHA) TAC, Ultrasonido y UIV dan detalle anatómico, los estudios nucleares nos informa sobre la función dinámica. Función diferencial entre derecha e izquierda, tiempo de eliminación son datos que proporciona los estudios de medicina nuclear. En uropatía obstructiva el radiofármaco de elección es el Tc-MAG3 (renograma con prueba diurética). Protocolo: Buena hidratación antes del estudio. Puede realizarse con el pte sentado o en decúbito supino. Las imágenes de los riñones y la vejiga se obtienen aprox. 20 a 40 minutos después de la inyección del radiofármaco. Si un resultado anormal se encuentra, un diurético (furosemida por lo general 0,5 mg/kg) es administrado por vía IV y las imágenes adicionales se obtienen por otros 15 a 20 minutos.  elección en la evaluación de lesiones focales y drenaje. No induce falla renal por no tener medio de contraste, ni induce reacción alérgica. Mejor evaluación del parénquima renal en ptes con IRC. Radionuclide Imaging in Urology. Urol Clin N Am 33 (2006) 319–328.

Renograma Normal La curva del renograma normal tiene 3 distintas fases:  Aumento rápido del radiotrazador después de su inyección, refleja la perfusión renal. Se caracteriza por un aumento gradual del radiotrazador con el tiempo, reflejando el aclaramiento renal. Pico normal de la curva después de 2 a 5 minutos. Fase de excreción, se caracteriza por una progresiva disminución del trazador a nivel renal con el tiempo, con su correspondiente aumento en la vejiga. Refleja la excreción urinaria. T1/2: 10 minutos es el tiempo para que la mitad del radiotrazador abandone el sistema colector. La función renal se evalúa principalmente por el segunda fase del renograma, cuando la actividad en cada riñón es proporcional a FPRE y, en en mucha menor medida, la TFG. Obstrucción urinaria, dependiendo de su intensidad y su duración, a menudo se bajar la pendiente de la segunda fase, se modifican las evaluación de la función relativa. Un renograma normal excluye clínicamente significativa obstrucción. Cuando la obstrucción está presente, la tercera fase del renograma se acoplarán hasta cierto punto depende de su gravedad. Como la obstrucción se hace más grave o prolongada, la función renal está deprimido y la absorción se reduce (alterando así la segunda fase, como se describió anteriormente). Cuando la obstrucción severa está presente, la captación en los riñones pueden ser poco más que el fondo cuenta, dando lugar a no visualizacion de los componentes afectados urinaria Radionuclide Imaging in Urology. Urol Clin N Am 33 (2006) 319–328.

Agente quelante en uso desde 1970. Es insoluble en los lípidos y por lo tanto no entra a la célula. El 90-99% del radiofármaco es eliminado de la circulación a través de la FG. Es el agente de imagen más adecuado para la medición de la TFG. Fácilmente disponible, fácil de preparar y de bajo costo. Imágenes iniciales proporcionan información sobre la perfusión renal. Imágenes mas tardías proporcionan información acerca de la TFG y sistema colector. Desventaja: 1-10% unión a proteínas plasmáticas puede subestimar la FG real. La imagen obtenida depende fundamentalmente de la FG. Obstrucción total del lado izquierdo con obstrucción parcial del lado derecho. Posterior de las imágenes planas de una mujer de 58 años de edad con una historia de obstrucción de la unión pieloureteral izquierda. (A)Nota retraso en la excreción de ambos riñones. (B) A raíz de la administración de furosemida, no hay respuesta en el riñón izquierdo y la respuesta subóptima en la derecha. Estos hallazgos representar a la obstrucción de alto grado en la obstrucción parcial de la izquierda y la derecha. BS, de fondo resta

The Journal of Nucler Medicine . Vol 37. No 11. November 1996 . Ha sustituido al Yodo en la evaluación de imágenes renales. Se metaboliza principalmente por secreción tubular. Agente ideal de proyección de imagen debido a su emisión de fotones de energía (140keV), vida media adecuada (6h), facilidad de la preparación y costo moderado. MAG3 es menos adecuado que el Yodo para estimar flujo renal sanguíneo efectivo, por que hasta un 10% del aclaramiento se realiza a nivel hepatobiliar. No sirve para la medición de FG. La activa secreción de MAG3, independiente de la TFG, la convierte en el agente de elección para los ptes con insuficiencia renal u obstrucción urinaria.  Technetium 99m mercaptoacetyl triglycine ( 99m Tc-MAG3) perfusion images demonstrate normal, prompt, symmetric blood  flow to both kidneys. B, Perfusion time-activity curves demonstrating essentially symmetric flow to both kidneys. Note the rising curve  typical of  Tc-MAG3 flow studies. Dynamic function images demonstrate good uptake of tracer by both kidneys and prompt visualization  of the collecting systems. This renogram demonstrates prompt peaking of activity in both kidney The Journal of Nucler Medicine . Vol 37. No 11. November 1996 .

Radionuclide Imaging in Urology. Urol Clin N Am 33 (2006) 319–328. Otro agente quelante que se usa para la proyección de imagen renal. DMSA se localiza en la corteza renal, con acumulación insignificante en la papila renal y médula. DMSA es el radiofármaco de elección para la identificación de defectos corticales, localización de riñones aberrantes, y lo más importante, para distinguir lesiones benignas ocupantes de espacio de masas renales que aparecen como defectos. DMSA no ofrece imágenes del sistema colector ni del vaciamiento ureteral. Radionuclide Imaging in Urology. Urol Clin N Am 33 (2006) 319–328.

Conclusiones Tc-MAG3 se elimina por secreción tubular, y no por FG. Excelente indicador para evaluar flujo plasmático renal, adecuado para evaluación de la función renal y presencia de obstrucción.   Tc-DTPA es principalmente un agente de FG. También es útil para la evaluación de la obstrucción y la función renal. Menos útil en ptes con IR.  Tc-DMSA se elimina por filtración y secreción, es útil como un agente de imagen cortical renal.

UROTOMOGRAFIA Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21 Alta sensibilidad pata caracterizar naturaleza solida o quistica de las lesionesfocales Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21

UROTOMOGRAFIA FASES Simple Corticomedular Nefrográfica Excretora SIMPLE:que e s para la valoracion de calculos , lesiones hemorragicas o coagulos Definir la densidad de las lesiones focales CIRTICOMEDULAR (ARETERIAL) : 20-55 segundos posterior a la aplicación del medio d contraste Estructuras vasculares del hilio renal , retopertoneo y espacio perirenal Ndicaciones : --- trasplante renal -- estenosis de arteria renal --estenosis pieloureteral NEFROGRAFICA 70-120 segundos posterior a contraste Es la mejor para detectar y caracterizar lesiones focales Evalua las estructuras venisas del retroperitoneo EXCRETORA: Min posterior a la plaiacacion del medio de contraste Ideal para evaluar el urotelio Se puede usar furosemida para acelerar la fase extretora Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21

Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21 Quiste Bosniak IIF del tercio medio del riñón izquierdo. (a) Imagen axial de la fase simple en topografía renal. Se identifica un quiste hiperdenso (densidad de 79 unidades Hounsfield) (b) Imagen axial de la fase de nefrograma en topografía renal. De nuevo se identifica quiste renal izquierdo sin captación del contraste, con densidad similar a la obtenida en la fase simple (76,6 unidades Hounsfield). Sin la fase simple del estudio no se hubiera pudiera definir el grado de captación del contraste del quiste, y se pudiera diagnosticar erróneamente como una lesión solida. (c) Reconstrucción coronal en topografía renal en fase nefrográfica. (d) Reconstrucción coronal en topografía renal en fase de excreción. Las reconstrucciones coronales (c y d) permiten definir la localización precisa de la lesión quística renal y su relación con el sistema colector y el espacio perirrenal. Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21

Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21

Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21 Ectasia Transveros uretero-ureterostomia Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21

URO-RESONANCIA Ventajas Desventajas Función –anatomía TFG diferencial Embarazadas IRC Desventajas Costo disponibilidad Sedación Largo Magnetic resonance urography (MRU) can be executed essentially with two different imaging techniques: (1) static-fluid MRU that relies heavily on the T2-weighted turbo spin echo (TSE) sequences, and (2) gadolinium-enhanced excretory MRU, a dynamic sequence that relies on the administration of gadolinium with or without a Diuretic The accuracy of the former for identifying noncalculous obstruction was reported to be 93% as compared with 89% for the latter (Abou El-Ghar et al, 2008a). T2-weighted MRU is an excellent imaging modality for demonstrating an obstructed renal unit Cuando se hace la resonancia con gadolinium , se obtiene una evaluacion funconal dinamica del sistema colector ue se compara con la gamagrafia renal con diurestico pero con la ventaja de que proporciona mejores detalles anatomicos

Estenosis pieloureteral derecha y estenosis ureteral

INDICACIONES DE DERIVACIÓN Dolor que no cede Sepsis Hiperpostasemia Signos de uremia Obstrucción bilateral Obstrucción ureteral mas fiebre Falla renal

Retrospectiv 101 Paciente

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Dilatación con balón Endopielotomia anterógrada percutanea Endopielotomia retrograda ureteroscopica Endopieloplastia percutanea NO ENDOSCOPICO Pieloplastia Cirugia abierta Cirugía laparoscopica Management of upper Urinary tract Obstruction . Campbell-walsh Urology, 10th .ed