Técnicos Superiores Sanitarios en Documentación Sanitaria y guías SAFER: Revisión de prácticas válidas Antonio I. Espinosa Poyatos Antonio J. Díaz Gallardo Técnicos Superiores en Documentación Sanitaria Servicio de Calidad y Documentación Clínica Hospital Universitario Reina Sofía

SERVICIO DE CALIDAD Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA Introducción Las guías SAFER son herramientas de autoevaluación diseñadas para que las instituciones sanitarias puedan evaluar y optimizar la seguridad de las tecnologías de la información sanitaria que están utilizando (registros de salud electrónicos), para garantizar así la seguridad del paciente. Los Técnicos en Documentación Sanitaria tienen entre sus funciones la gestión y mantenimiento de la documentación e información clínica y gestión de pacientes. Asimilaremos en este trabajo Documentación Sanitaria a Documentación Clínica

SERVICIO DE CALIDAD Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA Objetivos Extraer y ponderar del total de las prácticas de las guías SAFER aquellas específicas y válidas para Documentación Sanitaria. Adecuar a Documentación Sanitaria aquéllas no válidas en su totalidad (1 ejemplo).

SERVICIO DE CALIDAD Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA Material y Métodos Fuente de datos: Guías SAFER en su totalidad (9 guías). (Traducidas al español por D. Manuel Jimber del Río). - Revisión en cada fase de las guías, de las prácticas válidas o asimilables a Documentación Sanitaria. - Cuantificación del total de prácticas de las guías, y en cada fase de las guías. - Cuantificación de las prácticas válidas en Documentación referenciadas a los totales SAFER. - Ponderación entre ambos datos. - Selección de una práctica SAFER inadecuada parcialmente para modificarla.

Resultados I SERVICIO DE CALIDAD Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA Resultados I

Resultados II SERVICIO DE CALIDAD Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA Resultados II

Resultados III SERVICIO DE CALIDAD Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA Resultados III

SERVICIO DE CALIDAD Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA Conclusiones I - En su mayoría, las guías SAFER tienen carácter informático, siendo implementadas por el servicio de informática; sin embargo es el personal sanitario, especialmente el facultativo el que utiliza con mayor frecuencia la HCE en su labor asistencial. - El Servicio de Documentación Clínica es una parte importante interviniente en los registros asistenciales; del estudio realizado se extrae que sólo un 15% aproximadamente de las prácticas irían dirigidas a este Servicio/tareas. Creemos que es un porcentaje bajo dada la importancia del servicio en la gestión sanitaria del centro. - De las 3 fases en las que se dividen las guías SAFER el mayor porcentaje de adecuación analizado ha sido en la fase 3, con un 22.22% de las prácticas. Siendo esta fase la que menos prácticas tiene (18 sobre 158).

SERVICIO DE CALIDAD Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA Conclusiones II Las prácticas analizadas y adecuadas no son al 100% aplicables a Documentación Clínica, sino que en su mayoría habría que modificarlas para su mejor validez. Como ejemplo: - Los médicos pueden anular las intervenciones clínicas generadas por ordenador, cuando lo consideren necesario. - Los médicos pueden anular las intervenciones clínicas generadas por ordenador, cuando lo consideren necesario, emitiendo un aviso de la operación realizada al sistema. Esta práctica influiría en la tarea de codificación clínica, al registrar informáticamente procedimientos que son codificados, debiendo conocer el codificador las modificaciones hechas a posteriori para hacer las correcciones pertinentes.

Muchas gracias por vuestra atención. SERVICIO DE CALIDAD Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA Muchas gracias por vuestra atención. Os dejamos con nuestro compañero Manolo