Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia COMA Y MUERTE CEREBRAL Division Neurologia Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia Nelida Garretto

CONCIENCIA COMA ESTADO EN EL CUAL UNO SE DA CUENTA DE SI MISMO Y DEL AMBIENTE AUSENCIA TOTAL DE CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y EL AMBIENTE AUN CUANDO EL SUJETO SEA ESTIMULADO EXTERNAMENTE

TRASTORNOS DE CONCIENCIA OBNUBILACION: < alerta, somnolencia ESTUPOR: sueño profundo, slo se despierta a estímulos intensos y repetidos CONFUSION: mala interpretación de estímulos sensoriales, agitación

TRASTORNOS DE CONCIENCIA Una conciencia reducida o alterada es reflejo de: Alteración bilateral o difusa de las funciones cerebrales Insuficiencia del SARA

HERNIAS CEREBRALES

TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica RESPIRACION PUPILAS MOTILIDAD OCULAR RESPUESTA MOTORA

PORQUE SE ELIGEN ESTOS PUNTOS DE EVALUACION?

PORQUE EVALUAN EL TRONCO CEREBRAL

PATRONES RESPIRATORIOS Cheyne Stokes Hiperventilación Neurógena Central En cúmulos Apnéustica Atáxica

TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica RESPIRACION: Tronco indemne Tronco dañado Eupneica HNC Cheyne Stoke apnéustica en cúmulos atáxica

TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica RESPUESTA MOTORA APROPIADA INAPROPIADA flexión extensión NULA

TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica PUPILAS Tronco indemne Tronco dañado isocóricas reactivas midriáticas isocóricas hiporreactivas arreactivas

PUPILAS NORMALES DIENCEFALICAS MESENCEFALICAS PROTUBERANCIALES HERNIA DEL UNCUS

VI par FLM III par recto int recto ext OI OD FASCICULO LONGITUDINAL MEDIO VI par FLM III par recto int recto ext OI OD

MOC - MOV Cabeza a izquierda Cabeza a derecha H2O helada H2O helada

TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica MOC MOV Tronco indemne Tronco dañado MOC ( + ) MOC (-- ) MOV ( + ) MOV (--)

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Diagnóstico Clínico Test de Apnea Estudios Electrofisiológicos Estudios de Flujo

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Diagnóstico Clínico APNEA AUSENCIA DE RESPUESTA MOTORA PUPILAS INTERMEDIAS O MIDRIATICAS ARREACTIVAS MOC Y MOV NEGATIVOS

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Test de Apnea Se desconecta al paciente de la ARM Se intenta elevación de PaCO2 por encima de 60 mmHg (de 60 a120) Se evalúa si aparecen movimientos respiratorios En muerte cerebral respuesta respiratoria ausente

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Estudios Electrofisiológicos EEG Potenciales Evocados

ELECTROENCEFALOGRAMA

POTENCIALES EVOCADOS PEAT ONDA I PESS MS ARRIBO ERB ARRIBO CORTICAL

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Estudios de Flujo Cerebral Angiografía Cerebral de 4 vasos Centellografía Cerebral Doppler Transcraneal

Aumento de la resistencia vascular HTE Aumento de la resistencia vascular Edema cerebral glial perivascular  colapso de pequeños vasos  isquemia Destrucción del árbol vascular intracerebral por necrosis

ANGIOGRAFIA CEREBRAL HIPERTENSION ENDOCRANEANA ARRESTO CIRCULATORIO AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL ENLENTECIMIENTO DEL FLUJO SANGUINEO ARRESTO CIRCULATORIO

ANGIOGRAFIA CEREBRAL Normalmente primero se llenan las arterias intracerebrales de < resistencia y luego las extracerebrales de > resistencia. Esto se invierte con la muerte cerebral El flujo cerebral se detiene a nivel de la base del cráneo (región petrosa de la carótida interna)

ANGIOGRAFIA CEREBRAL AUSENCIA DE FLUJO INTRACRANEAL

DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS Sensibilidad 91-99% Especificidad 100% Se realizan 2 evaluaciones con diferencia de 30 minutos La ausencia de flujo puede ser debida a dificultades técnicas y en sí misma no es criterio de diagnóstico de muerte cerebral.

DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS ESPIGA SISTOLICA PEQUEÑA EN LA SISTOLE PRECOZ SIN FLUJO DIASTOLICO ESPIGA SISTOLICA PRECOZ CON FLUJO DIASTOLICO INVERTIDO (FLUJO REVERBERANTE)

Espiga sistólica en la muerte cerebral ECODOPPLER TRANSCRANEAL Espiga sistólica en la muerte cerebral

CENTELLOGRAMA CEREBRAL Tc HMPAO iv Signo del cráneo vacío Diagnóstico en 96% de los casos de muerte cerebral Aumento del flujo por carótida externa  signo de la nariz roja

CENTELLOGRAFIA CEREBRAL SIGNO DEL CRANEO VACIO

MUERTE CEREBRAL Muerte cerebral: es el cese irreversible de todas las funciones de las estructuras intracraneales (hemisferios cerebrales, tronco encefálico y cerebelo). Implica la pérdida absoluta de conciencia, de respiración espontánea, de reflejos cefálicos, la aparición de pupilas fijas no reactivas y la inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales (EEG, potenciales evocados, estudios de flujo: doppler transcraneal, angiografía cerebral) (Ley nacional N° 24193: artículo 23 de Trasplante de Órganos y Material Anatómico Humano)

Muerte Encefálica REQUISITOS DE INCLUSION EN EL PROTOCOLO Causa del coma que determina el daño estructural conocida, documentada y de magnitud suficiente ARM en lesión encefálica primaria = o > a 3 horas en mayores de 6 años = o > a 6 horas en menores de 6 años. ARM en daño difuso secundario = o > a 12 horas en mayores de 6 años = o > a 24 horas en menores de 6 años

Muerte Encefálica Verificar ausencia de drogas depresoras y drogas bloqueantes neuromusculares Temperatura rectal: 32.2 ºC, TA sistólica = o > 90 mmHg o TAM = o > 60 mmHg Descartar presencia de trastornos metabólicos o endocrinológicos Se excluyen los menores de 7 años de vida en nacimientos a término Se excluyen los niños anencefálicos

Muerte Encefálica EXAMEN NEUROLOGICO PUPILAS MOTILIDAD OCULAR INTRINSECA MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA RESPUESTA MOTORA REFLEJOS CORNEANO, MANDI-BULAR, TUSIGENO, NAUSEOSO, DEGLUTORIO

CONCLUSIONES El diagnóstico de muerte encefálica es un acto médico, que según la ley 24193 debe ser llevado a cabo por dos médicos, uno de ellos neurólogo o neurocirujano, pertenecientes o no a Organismos de Procuración.

CONCLUSIONES La muerte cerebral es el fallecimiento del individuo, independientemente del acto de donación La muerte cerebral implica el daño irreversible de las estructuras de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral, verificadas clínicamente y por métodos complementarios

ABLACION EVALUACION DEL POTENCIAL DONANTE DIAGNOSTICO DE LA MUERTE LABORATORIO ENTREVISTA FAMILIAR ABLACION NEGATIVA AFIRMATIVA

Gracias por su atención