ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. JORGE ANTONIO HUATUCO HERNANDEZ. GINECOOBSTETRA LA CALIDAD OVOCITARIA EN EL PRINCIPAL COMPONENTE DE INFERTILIDAD EN EDNOEMTRIOSIS. La endometriosis es responsable del 10% de los casos de infertilidad. Los trastornos de la ovulación, la obstrucción de las trompas y las anormalidades del semen (las más importantes de ellas: azoospermia, oligozoospermia, teratozoospermia y astenozoospermia) dan cuenta de aproximadamente el 75%; en el 15% restante la causa, hasta ahora, es desconocida (25). La endometriosis leve o moderada está relacionada con subfertilidad con tasas de embarazo del 17,7% a nueve meses. La endometriosis es un factor neto de subfertilidad, aún más claro en los estadios III y IV. En series de casos se ha informado una tasa de fecundidad de un 3% después de 12 meses en casos de endometriosis en estadio IV (26).

Frederich Daniel von Recklinghausen 1833-1910) Kart Freiher von Rokitansky (1804-1878 John Albertson Sampson (1873-1946)

GENERALIDADES Fue descrita por Rokistanski. Ha sido considerado una de las afecciones más serias que afectan a la mujer en edad reproductiva. El dolor e infertilidad – constituyen la forma de presentación más común. Frecuentemente esta sintomatología termina con el diagnóstico de endometriosis. Jorge Huatuco

DEFINICIONES Presencia de tejido endometrial localizado en sitios ectópìcos (fuera de cavidad uterina): 1-8. Endometriosis externa: fuera de útero:1-5. Endometriosis interna: endometrio en el miometrio (adenomiosis): 6-7. Quistes endometriósicos en los ovarios : endometriomas: 8 8 1 2 6 4 7 5 3 Jorge Huatuco

DEFINICIONES Endometriosis intraperitoneal: endometrio en cavidad peritoneal. Endometriosis extraperitoneal: pulmonar, urinaria, intracerebral. 8 1 2 6 4 7 5 3 Jorge Huatuco

PATOGENESIS Las teorías màs conocidas son: La metaplasia celómica: desarrollo de endometriosis a partir de un epitelio celómico pluripotencial. Menstruación retrógrada con implantes posteriores en endometrio. Jorge Huatuco

RESUMEN DE PATOGENIA Factores genéticos Autoanticuerpos circulantes. Nûmero y activación de macrófagos. En la actividad de CD4 y NK. Menstruación retrógrada Alteración inmunològica ENDOMETRIOSIS Jorge Huatuco

MANIFESTACIONES CLINICAS Jorge Huatuco

ENFERMEDAD CRONICA Es una enfermedad crónica. Su periodo de actividad se encuentra en la edad reproductiva. La extensión es variable en diferentes mujeres y una mujer también puede tener diferentes fases de la enfermedad. Jorge Huatuco

SINTOMAS Frecuentemente la sintomatología no es característica de endometriosis. Muchos pacientes no tienen los síntomas clásicos, aùn con extensiòn notable de la enfermedad. Los sìntomas clásicos son dismenorrea, dispareunia, dolor pèlvico e infertilidad.. Jorge Huatuco

EPIDEMIOLOGIA ESCENARIO FRECUENCIA Mujeres infértiles 25% a 50% (6 a 8 veces más propensos a tener endometriosis que las mujeres fértiles)  Mujeres con endometriosis 30% a 50% son infértiles Esterilización tubárica 1% a 7% Laparoscopía para la evaluación de la infertilidad 9% a 50% Dolor pélvico crónico 30% al 80%

OPORTUNIDADES DE MANEJO SO+ IIU FIV LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA LAPAROSCOPIA TERAPEUTICA ANTIOVULATORIOS

TRATAMIENTO MEDICO PARA ENDOMETRIOSIS ESTADIO I-II Comparado con placebo: danazol, gestrinona, análogos de GnRh, progestinas y ACOS: no mejoran la tasa de embarazo. Estudios ECA: Nivel de evidencia Ib. No existe evidencia de los inhibidores de aromatasa, antiprogestágenos, SERMs o SPRMs. inhibidores de la aromatasa, del receptor de estrógeno selectivo moduladores (SERM: raloxifeno), antagonistas de progesterona, o selectiva moduladores del receptor de progesterona (SPRM: Ulipristal acetate  Mifepristone  Asoprisnil  Telapristone  )

EMBARAZO CLINICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA ENDOMETRIOSIS ESTADIO I-II Comparado con no tratamiento; la fulguración de implantes o adhesiólisis incrementa ligeramente pero significativamente la tasa de recién nacidos vivos. Estudio ECA: Nivel e evidencia Ib. No hay evidencia si es mejor realizar fulguración con electrocirugía o con laser. Se necesitan realizar 12 laparoscopia en paciente con diagnóstico de endometriosis para lograr un embarazo adicional. Pero en la realidad como inicialmente no se sabìa si tenían verdadereamente endometriosis: la pacientes con fertilidad inexplicada se tendría que realizar 40 laparoscopias para lograr un embarazo

GESTACION MAYOR DE 20 SEMANAS O VIVO AL NACER

TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA ENDOMETRIOSIS ESTADIO III-IV Comparado con no tratamiento; la cistectomía laparoscópica de endometriomas de 4 cm o por laparotomía incrementa la tasa de recién nacidos vivos. Estudios observacionales: Nivel de evidencia II. La reintervención no mejora la tasa de embarazo la tasa de recién nacidos vivos. Mejor alternativa FIV. Un punto en contra: perdida de la reserva ovárica No existe nivel de evidencia de que la exceresis de endometriomas incremente la tasa de embarazo si luego se procede a FIV, POR CONSIGIENTE PODRÌA SER UN PROCEDIMIENTO INNECESARIO para al fertiidad, pero bueno porque disminuye la tasa de infecciones pélvicas y se tiene muestra para diagnóstico anatomopatològico.

EMBARAZO CLINICO

EMBARAZO CLINICO Le excision es mejor que el drenaje y la ablación (cauterización o crioterapia): pero solo demostrado en embarazo espontàneo.Too menos recurrencia menos dolor.

TRATAMIENTO COMBINADO MEDICO Y QUIRURGICO PARA ENDOMETRIOSIS Medicación postoperatoria comparado con solo cirugía: no mejora la tasa de dolor ni de embarazo. ECA: Nivel de evidencia Ib. Medicación preoperatoria comparado con sólo cirugía: No evidencia de que mejore el manejo intraoperatorio de lesiones. Se postula de medicación preoperatoira podría disminuir la vascularidad y el tamaño de implantes entonces: disminuye el sangrado y el tejido a remover: NO DEMOSTRAADO.

EMBARAZO CLINICO

SUPEROVULACION E IUU EN ENDOMETRIOSIS I-II Citrato de clomifeno y gonadotrofinas comparado con observación: mejora la tasa de embarazo. ECA: Nivel e evidencia Ib.

SUPEROVULACION E IUU EN ENDOMETRIOSIS I-II LUEGO DE LAPAROSCOPIA Similar tasa de embarazo que infertilidad inexplicada. Estudio Observacional: Nivel e evidencia II. No existe evidencia que demuestre que la laparoscopia + SO+IIU ( diagnósica o quirúrgica) sea superior a la SO+IIU en paciente sin laparoscopia previa. Entonces en paciente con diagnóstico laparoscópico de endo I-II es una alternativa a la FIV o reoperación. In a retrospective trial, Open and coworkers evaluated outcomes in a single center from patients with stage I/II endometriosis who underwent surgical resection or controls who underwent diagnostic laparoscopy only before IVF/ICSI [48]. Significantly higher clinical pregnancy (40.1% versus 29.4%, 𝑃 = 0.004)and implantation (30.9% versus 23.9%; 𝑃 = 0.02)rateswere achieved in those who underwent resection.

TRA Y ENDOMETRIOSIS La tasa de embarazos con FIV + TE en endometriosis III/IV en comparación con observación : fue mayor . Estudio observacional . Nivel de evidencia II. . Estudio tuvo muy pequeo tmaño de muestra.

TRA Y ENDOMETRIOSIS La tasa de embarazos con FIV + TE en endometriosis es: Superior a FIV +TE en pacientes infértiles en general. Estudio poblacional en EEUU. Nivel de evidencia: III. Inferior a a FIV + TE en pacientes con infertilidad tubárica. Meta análisis. Nivel de evidencia : Ia. Inferior en endometriosis III/IV que en I/II. . El primer estudio población no tiene en cuenta la edad, podría ser que las lpacientes con endometriosis fueros a TRA antes. La tasa de folículos recupertados, fertilización y de implantación es menor en placientes con endometriosis que con factor tubàrico. Metaanalisis

TRA Y ENDOMETRIOSIS

TRA Y ENDOMETRIOMAS El número de folículos recuperados, el número de folículos en metafase II y el número de embriones fertilizados es menor en pacientes con endometriomas vs pacientes sin endometriomas. Metaanálisis : . Nivel de evidencia: Ia. La dosis de gonadotrofinas y número total de días de estimulación fue igual en pacientes con endometriomas vs sin endometriomas.Metaanálisis : . Nivel de evidencia: Ia. EL CONTROL FUERON PACIENTES SIN HISTORIA DE ENDOMETRIOSIS.

TRA Y ENDOMETRIOMAS El número de folículos recuperados, el número de folículos en metafase II y el número de embriones fertilizados es igual es el ovario con endometrioma y en el contralateral normal. Metaanálisis : . Nivel de evidencia: Ia. La tasa de embarazos clínicos y el recién nacidos vivos es igual es pacientes con o sin endometriomas: Metaanálisis . Nivel de evidencia: Ia. EL CONTROL FUERON PACIENTES SIN HISTORIA DE ENDOMETRIOSIS.

TRA Y ENDOMETRIOMAS La tasa de embarazos con FIV + TE en endometriomas con tratamiento laparoscópico vs sin cirugía es: - Igual: Estudio caso control. Nivel de evidencia: II. La tasa de embarazos y la recuperación de ovocitos en metafase II con FIV + TE en endometriomas con aspiración de endometriomas vs sin aspiración es: - Igual: Estudio retrospectivo. Nivel de evidencia: II.

TRA Y ENDOMETRIOMAS No hay evidencia que valore la eficacia de TRA según el tamaño del endometrioma . BALANCEAR RIESGO BENEFICIO PARA REALIZAR LA CIRUGIA: Beneficios: facilidad para la aspiración, evitar aspirar líquido del endometrioma, limitar progresión de la enfermedad, detectar cáncer oculto de ovario. Riesgos:trauma, complicaciones intraoperatorias, costos, falta de beneficio demostrado.

ANALOGOS DE GNRH PREVIO A TRA La administración durante 3-6 meses incrementa la tasa de embarazos con FIV o ICSI. Metaanálisis. Nivel de evidecia Ia. No existe evidencia para que grado de endometriosis es benefico.

EMBARAZO CLINICO

DECISIONES:Sospecha de endometriosis I/II Laparoscopia vs SO+IIU vs FIV: decisión dependerá de edad, duración de la infertilidad, habilidad para FIV, historia familiar o dolor pélvico.

DECISIONES: Laparoscopia endometriosis I/II Paciente menor de 35 años: SO+IIU vs manejo expectante. Paciente mayor de 35 años: SO+IIU vs FIV-TE.

DECISIONES: Endometriosis III/IV Laparoscopia o FIV . Si ya fue operada : FIV es superior a reoperación.

DECISIONES: asintomática con endometrioma Operar si endometrioma es mayor a 4 cm.

Sospecha de endometriosis SO+IIU ¿<35 ? ¿I/II? Si Si No No ¿Gestación? FIV FIV Control de embarazo Si No No hay RCTs sobre la eficacia de la cirugía en casos de endometriosis moderada o avanzada. Un estudio prospectivo demuestra correlación negativa y estadísticamente significativa entre el estadío de la endometriosis y la tasa espontánea de embarazo después de tratamiento quirúrgico15, por lo que se puede recomendar con un nivel de evidencia 3 una actitud quirúrgica activa para intentar reducir en lo posible, al menos en unos meses, la gravedad del estadío diagnosticado.

FIV

CONCLUSIONES No tiene justificación realizar una laparoscopía sólo con fines diagnósticos. El tratamiento médico efectivo para el manejo del dolor no tiene ningún impacto en la fertilidad. La mayor indicación para realizar una laparoscopia o laparotomía en pacientes con endometriosis e infertilidad es la presencia de un endometrioma mayor de 4 cm. - Existen otros métodos alternativos paraa establecer el diagnóstico como la prueba terapeùtica.

CONCLUSIONES La mejor técnica para el abordaje del endometrioma es la excisión. La excisión del endometrioma incrementa la tasa embarazos espontáneos; pero no hay suficiente evidencia de que mejore en pacientes que irán a FIV . Cuando la paciente ya fue operada por endometriosis es mejor FIV que reoperarla. - Existen otros métodos alternativos paraa establecer el diagnóstico como la prueba terapeùtica.

CONCLUSIONES En paciente con dolor pélvico crónico severo e infertilidad el mejor abordaje es la laparoscopía.

Gracias por su atención Jorgehuatuco1@hotmail.com Jorge Huatuco