RECOMENDACIONES “NO HACER” de la Semfyc Pilar de la Fuente Laso R1 MFYC

“Do not do” No aportan beneficio No existe suficiente evidencia para su uso sistemático Relación riesgo-beneficio poco clara Se disminuyen las intervenciones innecesarias Aumenta la seguridad del paciente 3. Los efectos no deseados superan los deseados La semfyc propuso esto y eligió situaciones muy habituales en la practica clinica diaria no solo en medicina de familia, tb en urgencias. Pueden tener un gran impacto asistencial tanto a nivel de seguridad del paciente como en a posible utilización inadecuada de recursos

1. Sinusitis ¿Se deben prescribir antibióticos? Paciente de 35 años que consulta por rinorrea mucosa de 4 días de evolución y obstrucción nasal, nota pesadez en región facial y comenta que en otras ocasiones le han dado antibióticos por esto mismo.

1. NO antibióticos en sinusitis aguda Origen viral. (0,5-2% sobreinfección bacteriana). Duración +/- 4 semanas Proceso autolimitado. Complicaciones poco frecuentes (celulitis orbitaria y periorbitaria) Mejoría sin antibióticos  80% en 2 semanas. Causa mas comun viral asociada a resfrido comun.

1. NO antibióticos en sinusitis aguda ¿Con que tratamos? Analgésicos y suero salino nasal No se recomienda tto. con antihistamínicos Glucocorticoides intranasales

1. No antibióticos en sinusitis aguda Amoxicilina-clavulanico Antibióticos si >7dias 1.Rinorrea purulenta 2.Dolor maxilofacial 3.Fiebre Empeoramiento tras aparente mejoría

2. Faringoamigdalitis ¿Se deben prescribir antibióticos? Paciente que acude por dolor de garganta de 5 días de evolución acompañado de fiebre. Expl: Orofaringe: algo enrojecida. No exudados No adenopatías ¿Se deben prescribir antibióticos?

2. NO antibióticos en faringoamigdalitis Origen viral, estreptococo ß-hemolítico del grupo A (S. pyogenes) 5-15% Excluir causas potencialmente graves y tratables Hº Clínica y EF Si alta sospecha bacteriana: Test StrepA StrepA (no recomendado en los adultos o niños con alta sospeha viral: tos, ulceras orales, rinorrea, ronquera)* Excepciones del test: personas adultas con estrecho contacto con niños pequeños, con antecedentes de fiebre reumática o con alto riesgo de padecer infecciones graves, como los pacientes diabéticos

2. SI antibióticos en faringoamigdalitis *exudado amigdalar, adenopatías anterocervicales, fiebre y ausencia de tos Antibióticos SI: Test Strept A + Criterios Centor > 3 * Excepciones del test: personas adultas con estrecho contacto con niños pequeños, con antecedentes de fiebre reumática o con alto riesgo de padecer infecciones graves, como los pacientes diabéticos

3. Bronquitis aguda ¿Le prescribimos antibiótico? E.F.: ORL: normal ACP: normal. MVC sin ruidos sobreañadidos ¿Le prescribimos antibiótico? Varón, 35 años, acude por tos y expectoración amarillento-verdosa desde hace 5-6 días. Previamente IRA de vías altas. Acude solicitando el AB que le dan otras veces cuando va a urgencias.

3. No antibióticos en infecciones del tracto respiratorio superior Antibiótico SI: Neumonía Exacerbación en un paciente con EPOC grave No mejoría de los síntomas o empeoramiento Etiología vírica (virus influenza) Síntoma común: tos aguda, productiva o no. Otros: Disnea, sibilancias, dolor torácico, fiebreInfección sin neumonía en un paciente sano En consulta se debe informar a los pacientes sobre el curso natural de la enfermedad (tos que puede durar alrededor de 3 semanas) y la eficacia limitada de los antibióticos. No tratar empíricamente a los pacientes con sospecha de bronquitis aguda . En bronquitis aguda no se recomienda el cultivo de esputo. Los pacientes con tos paroxística severa deben ser evaluados para descartar tos ferina. Tratamiento sintomático puede incluir AINEs, aspirina y paracetamol. Disnea, sibilancias, dolor torácico, fiebre, odinofagia y rinitis. Los síntomas suelen durar, 2 semanas, pero la tos asociada puede durar más.

Bacteriuria asintomatica ¿Cuál sería la actitud a seguir? Aumento del riesgo de ITU Tto no reduce la frecuencia de infecc. sintomática ni la recurrencia. Los AB esterilizan la orina, sin embargo recurre la infecc. en el 50% de las mujeres. Aislamiento de un recuento cuantitativo específico de bacterias en una muestra de orina adecuadamente recogida de una persona sin signos ni síntomas de infección de las vías urinarias. En mujeres: 100.000 ufc/ml, en dos cultivos consecutivos En hombres: 100.000 ufc/ml, solo se requiere un cultivo En las personas con sonda vesical: una sola muestra por sondaje con aislamiento de un solo organismo en los recuentos cuantitativos ≥ 102 ufc/ml. No se asocia a largo plazo con aumento de la enf. renal ni con mortalidad.

4.NO antibióticos en bacteriurias asintomáticas NO justificado tto: mujeres premenopáusicas no embarazadas diabéticos (mujeres x3) ancianos institucionalizados pacientes con catéteres urinarios Poner cual SI

4.SI antibióticos en bacteriurias asintomáticas Mujeres embarazadas Neonatos y niños con anormalidades en TU Procedimientos urológicos prevee sangrado mucosa SI SI La prevalencia de BA es menor del 1% pudiendo llegar al 3% en prematuros. La presencia de BA en niños pequeños y neonatos es indicación para investigar malformaciones congénitas y refl ujo vesicoureteral. Los niños preescolares con BA y refl ujo vesicoureteral deben recibir tratamiento antibiótico. La prevalencia de BA en niñas en edad escolar es del 2% y puede llegar hasta un 5%, a los 15 años. Las niñas en edad escolar, que no presentan alteraciones urológicas, no requieren tratamiento(10). SI

5. Tratamiento con AINES Grupo altamente prescrito Múltiples indicaciones Automedicación Antiinflamatorio Analgésico Antipirético Antiagregantes Crónicas: Artrosis... Agudas: cefalea, traumatismos… Como todos sabemos son antinflamatorios, analgésicos y antipiréticos Últimos veinte años su consumo se ha duplicado

5. Tratamiento con AINES Amplio perfil de efectos secundarios: Evitar su prescripción o hacerlo con especial precaución en casos de: Enfermedad cardiovascular Enfermedad renal crónica HTA Riesgo gastrointestinal Cirrosis hepática Sustituir por Paracetamol (<3 gr/día) No efecto antiinflamatorio Amplio perfil de efectos secundarios: 1.Riesgo gastrointestinal 2.Riesgo cardiovascular 3.Riesgo hepático 4. Riesgo hematológico 5. Riesgo renal

6. Protección gástrica con IBP en pacientes con AINE Para prevenir los efectos gastrointestinales de los AINE tratamiento con IBP. sequedad de boca, cefalea, alteraciones gastrointestinales, hipersensibilidad, angioedema y -Eficacia ?? -Efectos secundarios -Coste.

6. Protección gástrica con IBP en pacientes con AINE H.Pylori + >65AÑOS Ant. sangrado GI Tto: AAS, Warfarina, CE orales

7. Benzodiacepinas u otros hipnóticos en insomnio dependencia física y psíquica, pérdida de memoria , somnolencia diurna El insomnio es un problema de salud frecuente en la consulta, sobre todo en personas mayores Insomnio primario, Insomnio secundario a una condición médica, enfermedad psiquiátrica, ansiedad, depresión y estrés, trastornos del sueño y ciertos medicamentos… Fatiga,alteración de concentración y memoria,irritabilidad ,dificultad para relaciones interpersonales,disminución de la calidad de vida, riesgo de enfermedad psiquiátrica de nueva aparición

7. Benzodiacepinas u otros hipnóticos a largo plazo en insomnio ¿ Cómo tratar el insomnio? Hipnóticos entre ellos Benzodiacepinas(no mas de 4 semanas) y a la menor dosis posible Terapia cognitivo-conductual (ancianos, embarazadas y pacientes con insuficiencia renal, hepática o enfermedad pulmonar)

Hipercolesterolemia ¿Qué hacemos? Mujer de 70 años con HTA en tto. con enalapril. En analítica de control : colesterol total de 270 con LDL de 172. No hay antecedentes familiares de Enfermedad cardiovascular (ECV). Hace dieta y camina regularmente. Pregunta si tendría que tomar las pastillas del colesterol que toma su hermana… ¿Qué hacemos?

8.Tratamiento de la hipercolesterolemia ECV: 1º causa de muerte en países desarrollados.  colesterol sérico total:  riesgo ECV Aumento del riesgo a partir de los 65 años Dieta + Ejercicio físico + Estatinas = Disminución del RCV

8.Tratamiento de la hipercolesterolemia -Prevención 2º tras evento cardiovascular: beneficios a corto plazo . -Prevención 1º en pacientes con hipercolesterolemia: beneficios a largo plazo. No evidencia de que la reducción de la hipercolesterolemia disminuya la mortalidad >70 años problemas asociados al tto. con estatinas (deterioro cognitivo, caídas, daño muscular..) >80 años

8.Tratamiento de la hipercolesterolemia NO prescribir tratamiento para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en > 75 años

9. Doble anti-agregación plaquetaria (AAS + clopidrogrel, prasugrel..) Papel fundamental para reducir los eventos trombóticos después de la implantación del stent coronario y sus consecuencias (IAM o muerte). Cese de la doble antiagregación Primeros 6-9 meses después de la colocación del stent mayor riesgo de eventos cardiovasculares trombóticos . El tratamiento a largo plazo plazo aumenta el riesgo de sangrado y conlleva un coste adicional.

9. Doble anti-agregación plaquetaria (AAS + clopidrogrel, prasugrel..) Duración del tratamiento ideal: 9-12 meses. No mantener mas de 12 meses la doble antiagregación tras angioplastia con stent.

Autoanálisis de la glucosa Varón de 75 años DM tipo 2 de 10 años de evolución a tto con Metformina 1-0-1. No presenta complicaciones microangiopáticas. ¿Precisa realizar autoanálisis de forma regular?

10. Autoanálisis de la glucosa en DM tipo 2 no insulinizados Alto coste No mejora el control de la glucemia, Hba1c…. En DM-II, el autoanálisis debe reservarse para: 1.Pacientes inestables 2. Tendencia a hipoglucemia o cambio de tto. El autoanálisis proporciona datos de la glucemia al paciente y al equipo sanitario para la toma de decisiones sobre el tratamiento y el autocontrol del propio paciente. Para poder realizar la medición de la glucosa se requieren los instrumentos para la punción, las tiras reactivas y el glucómetro para medir los resultados.

Cribado PSA ¿Cuál sería nuestra actitud? Varón de 52 años, asintomático. Acude a consulta solicitando revisión de próstata y análisis de PSA (en su empresa muchos se lo hacen…). ¿Cuál sería nuestra actitud?

2,8% riesgo* de morir de cáncer de próstata. 11. Cribado PSA 3/4 hombres > de 80 años 1/3 entre 40 y 60 años Cél. Cancerosas 2,8% riesgo* de morir de cáncer de próstata. Riesgo > Beneficio Screening Alto % de pacientes con PSA elevado nunca llegan a desarrollar síntomas ni complicaciones de CA de próstata * Informar al paciente de daños potenciales son significativos (pruebas y tratamientos innecesarios que causan dolor, impotencia e incontinencia), riesgo acumulado a lo largo de la vida de un

11. Cribado PSA Recomendación no aplicable a hombres con síntomas urinarios o antecedentes de Ca de próstata. Ojo! Riesgo elevado en hombres afroamericanos CRIBADO DE PSA: Esperanza de vida> 10 años >45 años en hombres con alto riesgo

Trombosis venosa ¿Estaría indicada alguna prueba de imagen? Varón de 65 años con fractura de tibia y peroné en EEII dcha. hace un mes Acude al centro de salud por dolor en pantorrilla dcha. ¿Estaría indicada alguna prueba de imagen? EF: edema en misma pierna hasta rodilla

12. Estudios de imagen en TVP, TEP como prueba diagnostica TEP, TVP = factores predisponentes TVP TEP Tasa de mortalidad el 1er mes: 6% con TVP y 12% con TEP Para su diagnóstico rápido y preciso se recomiendan escalas validadas (Well, Ginebra) y algoritmos.

Modelo de predicción para el TVP Dolor hipersensibilidad edema inmovilidad

Modelo de predicción para el TEP

Prueba de imagen (eco-Doppler venoso) Paciente hemodinamicamente estable con baja sospecha de TEP o de TVP (<2 ptos). Determinación Dímero D + o no posible determinación Prueba de imagen (eco-Doppler venoso) Alta sospecha de TEP o TVP (>2 ptos) - Descarta TVP

Lumbalgia ¿Seria necesario hacer estudio Rx? Albañil visto hace 2 semanas por lumbalgia no traumática y de características mecánicas. No presenta irradiación y no tiene más clínica asociada. Solicita que le estudien la lumbalgia porque le ha pasado lo mismo en otras ocasiones. ¿Seria necesario hacer estudio Rx?

13.Solicitud de estudios Rx. en lumbalgias inespecíficas Buen pronóstico: los pacientes se recuperan en un periodo corto de tiempo Imprescindible realizar una adecuada historia y exploración física, recogiendo información sobre signos y síntomas de alarma Muy prevalente, gran consumo de recursos. En un elevado % no se identifica la causa Iinfección, cáncer, osteoporosis, fractura, deformidad estructural, afectación neurológica progresiva

13.Solicitud de estudios Rx. en lumbalgias inespecíficas No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica antes de 6 semanas salvo: 1.Existencia de signos neurológicos 2. Alta sospecha de problema de salud fractura cáncer osteoporosis deformidad física infección

Diabetes tipo II Viene a consulta un varón de 83 años asintomático con varias patologías y polimedicado. Es diabético y en un análisis realizado tiene una glicosilada de 8. Está a tto. con insulina basal y metformina. ¿Es necesario intensificar el tto. para conseguir mejores valores de glicosilada?

14. Tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos La HbA1C determina el nivel medio de glucemia durante los 120 días previos Desde 2010 la ADA la considera diagnostica de: Diabetes ≥ 6,5 % Prediabetes entre 5.7% y 6,4%

14. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos En pacientes de edad avanzada sin óptimo estado de salud, los riesgos > beneficios Reducción del riesgo de complicaciones microvasculares Aumento del riesgo de eventos adversos graves y de hipoglucemia En las ultimas actualizaciones se demostró

Preservar la calidad de vida y evitar hipoglucemias 14. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos Pacientes mayores no frágiles con esperanza de vida de más de 10 años debe ser similar a los adultos más jóvenes <7% En los adultos frágiles con múltiples comorbilidades médicas y funcionales y en aquellos cuya esperanza de vida es inferior a 10 años. ≤8% Objetivos individualizados para los muy ancianos (HbA1c aún más alta) Preservar la calidad de vida y evitar hipoglucemias El objetivo del control de glucemia debe centrarse en el paciente y no en conseguir un control estricto de las cifras de HbA1C

15.Corticoides en exacerbaciones EPOC Exacerbación PAUTA Descendente Tendencia actual: PAUTA CORTA Empeoramiento de los síntomas y necesidad de tto. adicional: CE orales o parenterales En general el tto. con corticoides sistémicos duraba 10-14 días Varón de 65 años, EPOC, que sufrió una reagudización Le reajustan el tto broncodilatador y una pauta de CE orales de 30 mg 3 días y descenso progresivo de la dosis (hasta un total de 20 días) El paciente acude a los 2 días a revisión en el centro de salud. Exacerbaciones, amenudo precipitadas por una infección (al habitual con los inhaladores): <7 días: Reducción de los efectos adversos acumulados: Osteoporosis Hiperglucemia Debilidad muscular

15. Corticoides en exacerbaciones EPOC ¡Recordar! En pautas cortas se pueden suspender de forma brusca, sin riesgo de aparición de crisis suprarrenal. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de EPOC, en este caso no es necesario la pauta descendente.

Prevención con HBPM Paciente de 32 años sin antecedentes de interés, con esguince de tobillo. Le recomiendan reposo durante 48-72 horas y que se ponga HBPM para prevención de trombosis venosa. ¿Es necesaria la prevención de TVP en este paciente?

16. HBPM como prevención TVP HBPM: agentes profilácticos de elección para prevenir TEV en pacientes de alto riesgo Traumatismos de EEII que no precisan intervención Qx y requieren vendajes, escayolas u ortesis indicación de profilaxis es controvertida

16. HBPM como prevención TVP No prescribir de manera sistemática HBPM para la prevención de TVP en pacientes con traumatismo de EEII que: 1. no precisen intervención Qx. 2. no requieran inmovilización.

Dicumarínicos en cirugía Varón de 70 años con antecedentes de ACV cardioembólico en tto con acenocumarol. Consulta por quiste sebáceo en epidermis. Solicita la extirpación quirúrgica. ¿Es necesario retirar el anticoagulante ante cirugías escasamente agresivas?

17. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática Dicumarínicos = antagonistas de la vit. K  Ej: warfarina y acenocumarol : Fármaco más utilizado en España: Sintrom® Vida media corta (8-10h). Los antagonistas de la vitamina K, tales como la warfarina y el acenocumarol, son ampliamente utilizados para la prevención y el tratamiento de enfermedades tromboembólicas. En las consultas de Atención Primaria cada vez más pacientes toman anticoagulantes orales para múltiples indicaciones. suspender los anticoagulantes 2 o 3 días antes de cualquier procedimiento con posible sangrado ??

17. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática Actualmente se considera mejor no modificar el tto anticoagulante para la enf. de base las medidas hemostáticas locales serían suficientes OJO! Hay que individualizar cada caso y evaluar: 1.Riesgo de sangrado del procedimiento diagnóstico o terapéutico previsto. 2.Riesgo tromboembólico de suprimir la medicación anticoagulante. Cuando los pacientes tratados con anticoagulantes sintéticos deben someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico poco invasivo, se presenta la disyuntiva de retirar el tratamiento anticoagulante, lo cual incrementa el riesgo de complicación tromboembólica, o la de mantenerlo, con el consiguiente riesgo aumentado de hemorragia durante la intervención o después de esta

17. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática No modificar tto. en procesos: Odontológicos: extracciones dentarias y procedimientos de ortodoncia. Piel: extirpación de pequeños tumores cutáneos. Oftalmológicos: cataratas. Diagnósticos poco invasivos (EMG, PAAF) enjuagues con un antifibrinolítico 4 veces/ día durante 2 días En los últimos años se tiende a un enfoque más conservador

¡Gracias por vuestra atención!