Enfermedades asociadas al comportamiento suicida y Código S Simposio en Salud Mental Octubre 2 de 2015 Envigado Cristian Vargas U MD. Psiquiatra Docente U de A MSc (c) Psicoterapias de tercera generación – Universidad de Valencia Secretaria Seccional de Salud

Protocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida Código S Protocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida Guía practica y actualizada Sistemática, objetiva y con fases claramente definidas Garantice un abordaje integral de los casos Establece las funciones especificas de los entes No está dirigido a la atención de los casos de suicidio y autopsia psicológica, pacientes con autolesiones sin intencionalidad de muerte o estrategias integrales de prevención de suicidio

Intento suicida Conducta suicida Suicido consumado Amenaza suicida Autolesiones Autoagresión Conducta parasuicida Gesto Suicida

Protocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida Código S Protocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida   Ideación suicida: Es el pensamiento y deseo de quitarse la vida. Estos pensamientos pueden variar desde ideas transitorias de querer morirse hasta planes específicos de cómo hacerlo. Intento suicida: Es aquella conducta potencialmente dañina que es realizada por un individuo contra si mismo con intencionalidad de causarse la muerte.    Suicidio: Muerte causada por el mismo individuo como resultados de un comportamiento en el cual había clara intencionalidad.

¿Para qué utilizar el código S? Definir las funciones y principales responsabilidades Descentralizar la atención de los pacientes Estimular un adecuado manejo en las instituciones locales   Movilizar de forma más oportuna los recursos Proporcionar un conjunto de pasos estandarizados y realistas Estimular una atención integral y humanizada, por medio de acciones objetivas y estandarizadas, que no esté sesgada por los prejuicios individuales del terapeuta. Código S Protocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida

Protocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida Código S Protocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida

Identificación y activación del “Código S” Tamización y demanda de atención: Consulta ambulatoria programada, hospitalización o urgencias Trastornos depresivos, ansiedad, TOC (trastorno obsesivo compulsivo), trastornos de conducta, síntomas psicóticos, víctimas de abuso sexual, víctimas de violencia familiar, disfunción familiar o de pareja, abuso o dependencia a psicoactivos, presencia de autolesiones y/o síntomas afectivos asociados a diagnósticos recientes de enfermedades crónicas. Código S Protocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida

Conducta Suicida ?

Principales trastornos mentales y Riesgo de Suicido Ferrari A. et al. The Burden Attributable to Mental and Substance Use Disorders as Risk Factors for Suicide: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010. PLOS one. 2014.

Principales trastornos mentales y Riesgo de Suicido Trastornos por uso de sustancias psicoactivas Trastorno Bipolar Trastornos de Ansiedad Esquizofrenia

Caso 1 Paciente de 24 años, de sexo femenino, quien se fugó recientemente del CAD de las palmas y no continuó tratamiento. Ahora ingresa al servicio de urgencias por intoxicación con trazodona, amitriptilina y fluoxetina después de presentar ingesta de licor y rivotril….

Adicciones y Riesgo de Suicidio

Prevalencia para cualquier trastorno por uso de sustancias por cien Prevalencia para cualquier trastorno por uso de sustancias por cien. Medellín 2011-2012.

Carga de discapacidad y adicciones Años de vida con discapacidad

Comorbilidad y adicciones Tratamientos para ambos: Adicción y trastorno mental Solo tratamiento de trastornos mentales Solo tratamientos para adicciones No tratamiento 5.6 millones de personas que tenían trastorno por uso de sustancias y trastornos mentales Center for Substance Abuse . Substance abuse and suicide Prevention: Evidence and implications. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2008.

Suicidio y adicciones Abuso/ dependencia a sustancias: 2do factor de riesgo 90% Suicidios: Enfermedad mental o abuso de sustancias 22% : Bajo efectos de drogas 25% : Problemas con alcohol 20-33% : Alcohol, opiodes y antidepresivos. Alcohol y drogas: Desinhibición (impulsividad) Aumento de la agresividad Alteración del juicio

Caso 2 Paciente de 38 años, de sexo masculino, con antecedente de 3 hospitalizaciones en el Hospital Mental de Antioquia por episodios psicóticos, quien es traído por la fuerza pública al servicio de urgencias. El paciente refiere alucinaciones de comando e ideas delirantes de persecución….

Esquizofrenia y suicidio 80% desempleado 70-80% mala adherencia al tratamiento

DSM 5. APA. 2013.

? Realidad en los pacientes con Esquizofrenia Medicamentos poco eficaces Sistema de salud Estigma social Poco personal especializado en salud mental ? Poca formación académica Fenómeno de Puerta Giratoria Farmacodependencia Ausencia de programas de psiquiatría comunitaria e inserción social Fenómenos de puerta giratoria

CARGA Diagnóstico Medicamentos Independencia Restricciones Los miedo personales ¿Mis metas? ¿Mis sueños? Enfermedad crónica

Del estigma social, familiar y personal sobre el Trastorno Bipolar CARGA Diagnóstico Medicamentos Independencia Restricciones Los miedo personales ¿Mis metas? ¿Mis sueños? CARGA Del estigma social, familiar y personal sobre el Trastorno Bipolar

Estigma y enfermedad mental ESTIGMA: Condición, atributo, rasgo o comportamiento, que hace que quien lo tiene sea incluido en la categoría social hacia cuyos miembros se genera una respuesta negativa y se les ve culturalmente inaceptables o inferiores PREJUICIO

Estigma social hacia la enfermedad mental Crítica del otro Autocrítica Miedo Ansiedad Tristeza Ira “Me critiquen” “Me ignoren o invaliden” “Rechazo por ser diferente”

Suicidio y Esquizofrenia La ideación de muerte estuvo fuertemente asociada con suicidio en los pacientes con esquizofrenia (OR:6.49) Chapman et al. Acta Psychiatr Scand.2014.

Caso 3 Paciente de 48 años, ama de casa, sexo femenino, quien asiste a la consulta y durante la entrevista presenta llanto, animo triste, labilidad, mirada al piso, minusvalía e ideas de muerte activas. La paciente refiere que hace 4 meses no toma el litio y que la EPS no le autorizó la quetiapina…..

Trastorno Bipolar y Riesgo Suicida

Trastorno Bipolar y Suicidio Trastorno del ánimo crónico Alta tasa de recurrencia Episodios de manía, hipomanía y depresión. Prevalencia 1% (Tipo I) y 1.1% (Tipo II) Primeras causas de discapacidad a nivel mundial Alta comorbilidad: Trastorno de ansiedad, trastorno de personalidad y abuso de sustancias psicoactivas

Trastorno Bipolar y suicido

TAB y suicidio Aumento del riesgo suicida en 5 veces Tomada de: Schaffer A. et al. Bipolar Disorders. 2014.

Caso 4 Paciente de 18 años, quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro de 4 semanas de evolución consistente en ideas obsesivas de contenido sexual y duda patológica, que son intrusivas y le generan marcado malestar. En los últimos 15 días con anhedonia, insomnio, ansiedad e ideas de muerte pasivas…

Trastornos de Ansiedad y Riesgo de Suicidio

Trastornos de Ansiedad - DSM-5 (2013) Trastornos relacionados al estrés y al trauma Tno de pánico Trastornos de ansiedad Agorafobia Trastorno de Estrés agudo Fobia específica Fobia social Tno de estrés postraumático (TEPT) Tno obsesivo compulsivo (TOC) Trastorno obsesivo compulsivo y relacionados

Ataque de pánico Episodio de síntomas y no es un trastorno (no puedo ser codificado) Intenso Miedo y malestar Abrupto Desde un estado normal o ansioso Pico máximo en minutos Síntomas físicos y cognitivos Puede ocurrir en el contexto de otro trastorno psiquiátrico (Ansiedad, depresión, Tno estrés Postraumático y abuso de sustancias) o enfermedad médica

Ataque de pánico Cuatro o más de los siguientes: Palpitaciones o taquicardia Sudación Temblores o sacudidas Sensación de ahogo Mareado, con inestabilidad, o débil Escalofríos o sensación de calor Malestar o dolor torácico Nauseas o dolor abdominal Parestesias Desrealización o despersonalización Miedo a perder el control o “volverse loco” Miedo a morir 13 síntomas físicos y cognitivos

Trastorno de pánico Ataques de pánico recurrentes (>1) inesperados Al menos 1 mes de preocupación por un nuevo ataque de pánico o por sus consecuencias y/o evitación de situaciones que puedan desencadenarlo Tno de pánico en la vida: 4-7 % Mujeres: Hombre (2: 1) 50% puede tener también ataques de pánico esperados

Trastorno de pánico y riesgo de Suicidio Tienen menos funcionabilidad diaria vs. otras enfermedades crónicas (DM, artritis, ICC) Presentan 2 veces mas consumo de alcohol, drogas y cigarrillo Otros trastornos psiquiátricos asociados Mayor asociación con ideación e intento suicidio

Trastorno Obsesivo Compulsivo Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas. Obsesiones Compulsiones Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes, intrusos e inapropiados, que causan ansiedad o malestar significativos Comportamientos o actos mentales repetitivos que el paciente hace para reducir el malestar que produce la obsesión o prevenir algo Muchos pacientes ocultan sus síntomas ya que reconocen lo irracional de sus ideas y comportamientos

Ejemplos de la Escala de Yale Brown Síntomas del TOC Ejemplos de la Escala de Yale Brown

Trastorno Obsesivo Compulsivo Muchos pacientes reconocen que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Malestar clínico significativo. Pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día). Interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo y suicidio Prevalencia: 2-3 % Inicio promedio a los 19 años (15-30 años) Mujer: hombre (1.5:1) Alta carga heredable Buscar la comorbilidad (50-80%): Depresión, fobia social, anorexia y bulimia y dependencia a alcohol

TOC y riesgo de Suicidio Revisión sistemática y Meta-análisis: 48 estudios. Comorbilidad en el eje I Severidad de los síntomas depresivos y ansiosos Severidad en las obsesiones Desesperanza Historia de intentos suicidas Mayor asociación con suicido TOC Angelakis I. Et al. Suicidality in obsessive compulsive disorder (OCD): A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychological Review. 2015.

Caso 5 Paciente de 9 años, quien está siendo remitido del hospital local por intento suicida. Según la madre en los últimos dos meses viene presentando irritabilidad, agresividad con los amigos, oposicionismo y llanto frecuente. Al interrogatorio el paciente refiere “es que todo el tiempo me dicen ballena y me pegan en el colegio”…

Matoneo y riesgo suicida Búsqueda sistemática: 1990 – Julio 2013 47 estudios incluidos en el Meta-análisis Víctima Ideación OR: 2.34 Conducta OR: 2.94 Perpetuador Ideación OR: 2.12 Conducta OR: 2.62 Víctima / Perpetuador Ideación OR: 3.81 Conducta OR: 4.02 Holt M. Et al. Bullying and suicidal ideation and behaviors: A meta-analysis. Pediatrics (135). 2015.

Protocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida La confirmación de la ideación de muerte y/o el intento suicida activan inmediatamente el “Código S” Comunidad S Auxiliar de enfermería Enfermera profesional Psicología Médico Personal en formación EPS - ESE CÓDIGO Colegios Dirección local de salud Trabajo social Código S Protocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida

Paso 2. Evaluación del caso y del riesgo suicida Antecedentes y Sintomatología Ideación y planeación Letalidad del método Intencionalidad Circunstancias asociadas Entrevista individual. Entrevista a la familia. Valoración de factores de riesgo y factores protectores Clasificación del Riesgo.

Paso 2. Evaluación del caso y del riesgo suicida Ideación de muerte activa, plan estructurado en un futuro inmediato, alta letalidad e intencionalidad, paciente que tiene acceso a los medios para reintentarlo, recientes hospitalizaciones, pobre de red de apoyo Riesgo Alto Factores Riesgo Ideación de muerte, sin plan estructurado, o con intento suicida sin planeación, baja o moderada letalidad, características mas impulsivas, con posibilidad de haber sido auxiliado, con búsqueda de ayuda o con ambivalencia. Riesgo Moderado Protección Ideación de muerte pasiva o sin ideación, sin plan elaborado, más características impulsivas, sin planeación previa, buena red de apoyo, posibilidad de seguimiento. Riesgo bajo

Psicología Medicina Paso 3. Planeación de la intervención Ruta hospitalaria Ruta ambulatoria Remisión Criterios de hospitalización Criterios de remisión Requisitos para remisión

Paso 4. Alta y seguimiento ambulatorio Citas de revisión Ambiente seguro Seguimiento y contacto regular Alerta: signos de alarma y educación a la familia

Enfermedades asociadas al comportamiento suicida y Código S Gracias vargasupegui@gmail.com Cristian Vargas U MD. Psiquiatra Docente U de A MSc (c) Psicoterapias de tercera generación – Universidad de Valencia Secretaria Seccional de Salud