ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS Louis DUBERTRET Instituto de Investigación de la Piel Hospital Saint Louis - París IRP Toulouse Octubre de 2006

EL PROGRESO PRINCIPAL EN EL TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS NO ES UN NUEVO MEDICAMENTO SI NO UNA MEJOR ADAPTACIÓN A LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES A TRAVÉS DE UNA REVOLUCIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

LA MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE LA REFLEXIÓN SOBRE EL ENFOQUE DE LA PSORIASIS HA SURGIDO DE LA FORMULACIÓN DE UNA REVOLUCIÓN MÉDICA: LA MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE IRP

¿DE QUÉ SE TRATA? IRP

DEBEN RESOLVERSE DOS PROBLEMAS COTIDIANOS: 1- ADAPTAR A UN PACIENTE ESPECÍFICO, DECIDIDAMENTE DIFERENTE, LOS CONOCIMIENTOS CIENTÍFICOS ADQUIRIDOS DE LAS POBLACIONES (MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA) 2- EVALUAR LA GRAVEDAD DEL COMPROMISO DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS ENFERMEDADES QUE AFECTAN LA IMAGEN PERSONAL (Y TODAS ELLAS LA AFECTAN)

LA GRAVEDAD DE LA PSORIASIS DEPENDE : 1/ DE LA REPERCUSIÓN SOBRE LA CALIDAD DE VIDA 2/ DE LA RESISTENCIA A LOS TRATAMIENTOS PRESCRITOS CON UNA BUENA ESTRATEGIA 3/ DE LA EXTENSIÓN DE LAS LESIONES

LA CALIDAD DE VIDA Y EL IMPACTO DE LOS TRATAMIENTOS SOBRE LA MISMA NO SON EVALUDOS POR EL MÉDICO SINO POR EL PACIENTE IRP

ASIMISMO LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD: ELEMENTO PRINCIPAL PARA ELEGIR LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA, ES EVALUADA NO POR EL MÉDICO COMO EN LA MEDICINA DE URGENCIA, SINO POR EL PACIENTE CON LA AYUDA DE SU MÉDICO IRP

ES LA GRAVEDAD DE LA PSORIASIS Y POR ENDE LA VIVENCIA DEL PACIENTE QUE FACULTA O NO LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS SISTÉMICOS

PARA ADAPTAR LOS CONOCIMIENTOS CIENTÍFICOS A LAS NECESIDADES DE UN PACIENTE ESPECÍFICO, LA TÉCNICA DEL ENFOQUE CLÍNICO SE DESARROLLA EN 4 TIEMPOS : INTERROGATORIO EXPLICACIÓN NEGOCIACIÓN, ES LA ETAPA MÁS IMPORTANTE PRESCRIPCIÓN IRP

1 PREGUNTAS ¿CUÁL ES EL IMPACTO DE LA PSORIASIS SOBRE LA VIDA : - PERSONAL ? - FAMILIAR ? - SOCIAL ? ¿CUÁL ES EL IMPACTO DE LA PSORIASIS SOBRE EL HUMOR Y EL COMPORTAMIENTO ? ¿CUÁL ES EL IMPACTO DE LOS TRATAMIENTOS YA ADMINISTRADOS A DICHO PACIENTE SOBRE SU CALIDAD DE VIDA ?

REALIZADA POR EL PACIENTE SOBRE LA EFICACIA 2 PREGUNTAS ¿CUÁL ES LA EVALUACIÓN REALIZADA POR EL PACIENTE SOBRE LA EFICACIA DE LAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PRECEDENTES ? ¿CUÁLES SON LOS ASPECTOS MÁS IMPORTANTES DE LA CALIDAD DE VIDA PARA DICHO PACIENTE ?

UNA PSORIASIS EXTENDIDA PUEDE SER MUY BIEN TOLERADA AL TÉRMINO DE ESTAS PREGUNTAS, SURGE CON FRECUENCIA QUE: UNA PSORIASIS LIMITADA PUEDE SER MUY SEVERA Y JUSTIFICAR UN TRATAMIENTO MAYOR UNA PSORIASIS EXTENDIDA PUEDE SER MUY BIEN TOLERADA

UNA ENFERMEDAD CONGÉNITA EXPLICACIONES SOBRE LA PSORIASIS 1 UNA ENFERMEDAD CONGÉNITA POR LO TANTO, NO PODEMOS PROMETER UNA CURACIÓN PERMANENTE PERO DEBEMOS PROMETER UNA MEJORÍA DE LA CALIDAD DE VIDA

¿CUÁL ES, PUES, LA OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE LAS CAUSAS EXPLICACIONES SOBRE LA PSORIASIS 2 LA PSORIASIS ES UNA REACCIÓN INESPECÍFICA FRENTE A LAS AGRESIONES EXTERNAS O INTERNAS ¿CUÁL ES, PUES, LA OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE LAS CAUSAS DE LOS ACCESOS DE SU ENFERMEDAD? ¿CÓMO CONTROLARLA ?

LA RENOVACIÓN DE LA EPIDERMIS ES CONTROLADA EN TODOS LOS HUMANOS POR: * El rascado * Las enfermedades infecciosas * El aumento de peso y la suspensión del deporte * El alcohol y el tabaco * Los medicamentos (tratamientos de la hipertensión) * Las estaciones * El cerebro: - dificultad para exteriorizar sus emociones y autocontrol excesivo - Dificultades, positivas o negativas en una relación importante consigo mismo o con los demás. EL CONTROL DE ESTOS FACTORES, CUANDO ESTÁN IMPLICADOS, ES UNA PARTE IMPORTANTE DEL TRATAMIENTO

LA RENOVACIÓN DE LA EPIDERMIS ESTÁ INTENSAMENTE ACELERADA EXPLICACIONES SOBRE LA PSORIASIS 3 LA RENOVACIÓN DE LA EPIDERMIS ESTÁ INTENSAMENTE ACELERADA EL TRATAMIENTO CONSTA DE DOS FASES: FASE DE BLANQUEAMIENTO UNA FASE DE BLANQUEAMIENTO QUE FRENARÁ LA EPIDERMIS Y QUE SERÁ FÁCIL DE LOGRAR FASE DE MANTENIMIENTO UNA FASE DE MANTENIMIENTO QUE CONTINUARÁ SOBRE UNA PIEL APARENTEMENTE NORMAL Y QUE SERÁ DIFÍCIL DE LOGRAR

el fin principal del tratamiento es mejorar Explicar que el fin principal del tratamiento es mejorar la calidad de vida El paciente debe tener una mirada crítica sobre la sucesión de tratamientos propuestos, los cuales, de consulta en consulta, constituyen otro tanto de ensayos sucesivos, hasta hallar el que le es conveniente IRP

SOBRE LOS TRATAMIENTOS EXPLICACIONES 1 LA ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO ES TAN IMPORTANTE COMO EL MEDICAMENTO UTILIZADO

PARA CADA TRATAMIENTO O ASOCIACIÓN DE TRATAMIENTOS DEBERÁ EXPLICAR: SOBRE LOS TRATAMIENTOS EXPLICACIONES 2 PARA CADA TRATAMIENTO O ASOCIACIÓN DE TRATAMIENTOS DEBERÁ EXPLICAR: LAS CONSECUENCIAS DE LA BUENA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA SOBRE LA VIDA DIARIA LOS EFECTOS SECUNDARIOS EL CONTROL CLÍNICO Y BIOLÓGICO

LOS TRATAMIENTOS SISTÉMICOS CARECEN PRÁCTICAMENTE DE RIESGO SOBRE LOS TRATAMIENTOS EXPLICACIONES 3 LOS TRATAMIENTOS SISTÉMICOS CARECEN PRÁCTICAMENTE DE RIESGO SI SE RESPETAN LAS REGLAS DE UTILIZACIÓN (INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, CONTROL)

SIGUIENDO LAS ETAPAS DE PREGUNTAS Y DE EXPLICACIONES NEGOCIACIÓN SIGUIENDO LAS ETAPAS DE PREGUNTAS Y DE EXPLICACIONES Y EN FUNCIÓN DE LAS REACCIONES DEL PACIENTE, SERÁ NECESARIO NEGOCIAR CON ÉL RESPECTO DE LAS DIFERENTES ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS RAZONABLES

DEBE APRENDER, ETAPA POR ETAPA, QUE ES CAPAZ NEGOCIACIÓN UNA PARTE (creciente, de consulta en consulta) DE LA ELECCIÓN TERAPÉUTICA DEBE SER HECHA POR EL PACIENTE. DEBE APRENDER, ETAPA POR ETAPA, QUE ES CAPAZ DE CONTROLAR POR SÍ MISMO, CON LA AYUDA DE SU MÉDICO, SU PROPIA PSORIASIS.

AL TÉRMINO DE LA NEGOCIACIÓN, LA PRESCRIPCIÓN NUNCA ES UNA RECETA SINO UN CONTRATO DE CUIDADOS QUE DEBERÁ SER IDEALMENTE SUSCRITO POR EL MÉDICO Y POR EL ENFERMO IRP

No se puede atender en forma óptima una enfermedad crónica si no se logra del paciente que asuma él mismo, progresivamente, el control de su enfermedad Este fenómeno de adaptación se conjuga en forma diferente según la educación, la edad, la cultura, aunque persiste siempre la condición de la observancia y, misteriosamente? de la eficacia terapéutica

NO SE PUEDE LIBERAR A ALGUIEN SIN SU PARTICIPACIÓN ACTIVA EL FIN DEL TRATAMIENTO NO ES SÓLO EL BLANQUEAMIENTO DE LA PIEL, SINO DE LIBERAR AL PACIENTE DE LA PRISIÓN RELATIVA QUE DETERMINA LA ENFERMEDAD. NO SE PUEDE LIBERAR A ALGUIEN SIN SU PARTICIPACIÓN ACTIVA IRP

LA EDUCACION DEL PACIENTE Y LA CALIDAD DE LA NEGOCIACIÓN TERAPÉUTICA SON LAS LLAVES DEL ÉXITO TERAPÉUTICO. ESTE EXITO REQUIERE TIEMPO (45 MINUTOS) Y NECESITA UNA REVOLUCIÓN EN EL COMPORTAMIENTO DE LOS MÉDICOS PERO TAMBIÉN EN EL DE LOS PACIENTES. GENERALMENTE, LOS PACIENTES NO ESTÁN DISPUESTOS A PARTICIPAR EN LA ELECCIÓN TERAPÉUTICA.

HACER DESAPARECER LAS LESIONES ESTRATEGIA GENERAL 1 HACER DESAPARECER LAS LESIONES Habitualmente, es fácil de obtener la observancia terapéutica 2 EVITAR LAS RECAÍDAS Es dífícil de lograr la observancia de una buena estrategia sobre una piel aparentemente normalizada

El tratamiento inicial : varias posibilidades. *Blanquear y luego alternar con otro tratamiento. Esto requiere dosis altas durante un tiempo breve, a menudo comenzando el tratamiento alternativo antes del fin del tratamiento de ataque y sobre todo evaluando la tolerancia psicológica del paciente, aun frente a una recaída parcial. * Comenzar desde el inicio con un tratamiento prolongado * Añadir y detener los tratamientos asociados * Alternar los tratamientos

ESTÁN RESERVADOS A LAS PSORIASIS LOCALIZADAS CON POCAS PLACAS ESTABLES TRATAMIENTOS TÓPICOS ESTÁN RESERVADOS A LAS PSORIASIS LOCALIZADAS CON POCAS PLACAS ESTABLES RARA VEZ SE LOGRA EL BLANQUEAMIENTO EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Es muy difícil de realizar en caso de blanqueamiento (no se ven más las placas) Es particularmente molesto MUY ÚTIL EN ASOCIACIÓN CON LOS TRATAMIENTOS SISTÉMICOS

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS LOCALES Antralina = PUVA Daivobet Protopic (rostro y pliegues: la referencia) Derivados de la Vit D3 (sin rebote, amplia libertad de utilización) Corticoides locales (rebotes y taquifilaxia, nunca en forma prolongada sobre el rostro, riesgo de estrías) Tratamientos hidratantes (hasta un 60% de mejoría del PASI)

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS ¿ CUÁNDO ? ALTERACIÓN SEVERA DE LA CALIDAD DE VIDA 1 DEMASIADAS LESIONES PARA UN TRATAMIENTO LOCAL 2 APARICIÓN DE NUEVAS LESIONES 3

¿ CUÁNDO TRATAMIENTOS SISTÉMICOS ? UN TRATAMIENTO LOCAL ES MUY MOLESTO, INEFICAZ O IMPOSIBLE 4 EL CONTROL CLÍNICO Y BIOLÓGICO ES BIEN ACEPTADO POR EL PACIENTE 5

EL LÁSER PULSADO DE COLORANTE EN DOSIS PURPUROGÉNICAS ES EL TRATAMIENTO MÁS EFICAZ DE LAS PLACAS PEQUEÑAS , ANTIGUAS Y RESISTENTES A TODOS LOS TRATAMIENTOS (Blanqueamiento superior a 3 años) JM MAZER et al

Después de 18 meses: recaída únicamente por fuera de la zona tratada Tratamiento de la zona de control

3 años después, recaída generalizada, salvo en la zona tratada

DEBERÁN REEMPLAZAR AL PUVA UVB TL01 DEBERÁN REEMPLAZAR AL PUVA * ALGO MENOS EFICAZ QUE EL PUVA * MÁS CÓMODO QUE EL PUVA * MENOS GENOTÓXICO QUE EL PUVA * LA MEJOR ASOCIACIÓN CON EL SORIATANE * ¿TRATAMIENTO DE ATAQUE Y TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO ?

EMPLEO CORRECTO DE LOS RETINOIDES

DADO QUE SON EFICACES, LOS RETINOIDES SISTÉMICOS (Etretinato y Acitretina) SON EL MEJOR TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE LA PSORIASIS DURANTE PERÍODOS MUY PROLONGADOS (Hasta 28 años)

(eficacia máxima después de 6 a 12 meses) Retinoides Los Retinoides son la única familia de medicamentos para los cuales se halla sistematizado el ajuste de las dosis: No por la eficacia (eficacia máxima después de 6 a 12 meses) Sino por la tolerancia clínica i.e. por el paciente. Es necesario determinar, mediante un ajuste, cada dos semanas, la dosis máxima mejor tolerada

La dosis máxima mejor tolerada Retinoides La dosis máxima mejor tolerada es más eficaz (blanqueamiento 40%) Que las dosis altas (blanqueamiento 25 %)

Retinoides Comenzar con una dosis baja (10 mg/día) Aumentar la dosis media de 5 mg/día cada dos semanas Determinar la dosis máxima mejor tolerada (habitualmente una queilitis leve)

Retinoides EFECTOS Koebner Eficaz Ineficaz DOSIS

Fragilidad de la piel, faneras, mucosas Retinoides Teratógeno en la mujer Fragilidad de la piel, faneras, mucosas Aumento de los lípidos sanguíneos Citolisis hepática ?

Retinoides No se ha observado cirrosis atribuible a los retinoides SGPT o SGOT x 2 ó 3 sobre todo en los obesos y los diabéticos considerado de bajo riesgo por los hepatólogos es necesario disminuir el peso Suprimir el azúcar, la grasa, el alcohol

* La hipertrigliceridemia es una contraindicación para los retinoides * La hipercolesterolemia no es una contra-indicación para los retinoides Requiere un seguimiento biológico riguroso (una vez por mes), si fuera necesario * La hipertrigliceridemia es una contraindicación para los retinoides

No olvidar La asociación Roaccutane 5 a 10 mg/día / Soriatane en las psoriasis asociadas a dermatitis seborreica severa

colesterol antes del tratamiento triglicéridos después de un mes Control colesterol antes del tratamiento triglicéridos después de un mes SGPT cada tres meses SGOT Atención : depresión, cefaleas Después 10 ó 20 años de tratamiento - ¿osteofitosis ? Dolor localizado : radiografía. - ¿osteoporosis ? ¿Cada 5 años densitometría ósea ? Retinoides

Los Retinoides en el niño * El mejor tratamiento sistémico * Jamás exceder de 0,5 mg/kg/día. * Habitualmente muy bien tolerado, pero con cefaleas e irritabilidad más frecuentes que en el adulto * Sin problemas óseos, aunque el seguimiento se efectúa en colaboración con el pediatra.

SIN ANOMALÍAS LIPÍDICAS EL PACIENTE IDEAL PARA LA ACITRETINA JOVEN DELGADO SIN ANOMALÍAS LIPÍDICAS

METOTREXATO

CÓMODO (tratamiento una vez por semana) METOTREXATO EL MEJOR TRATAMIENTO ANTIPSORIÁSICO POR VÍA SISTÉMICA ECONÓMICO CÓMODO (tratamiento una vez por semana)

REDUCIR LAS DOSIS EN LOS PACIENTES DE MAYOR EDAD METOTREXATO 1a. INYECCIÓN = 5mg PARA ELIMINAR UNA EVENTUAL REACCIÓN DE INTOLERANCIA VÍA INTRAMUSCULAR, A VECES MÁS EFICAZ Y MEJOR TOLERADO, MEJOR OBSERVANCIA, MÁS LOGICA DURANTE LOS PRIMEROS MESES DE TRATAMIENTO REDUCIR LAS DOSIS EN LOS PACIENTES DE MAYOR EDAD

PRESCRIPCIÓN METOTREXATO Una inyección intramuscular o subcutánea cada VIERNES Primera inyección: 5 mg Si la tolerancia es buena, las inyecciones siguientes (15 à 25 mg) cada VIERNES Con el Metotrexato evitar Bactrim y las dosis altas discontinuas de aspirina o de AINE Contracepción eficaz antes del inicio del tratamiento y continuar tres meses después de la suspensión (no es mutagénico pero sí teratogénico++) En caso de tos inexplicable o disnea o en caso de sospecha de efecto secundario, suspenda el tratamiento y contacte a vuestro médico SPECIAFOLDINE 5 mgr cada día, salvo el VIERNES

CONTROL BIOLÓGICO Antes del tratamiento Hemograma (en caso de macrocitosis = contraindicación para Metotrexato) SGPT, SGOT Creatininemia Serología hepatitis B y C En caso de duda serología HIV Prueba de embarazo Durante el tratamiento Dosar en Miércoles o Jueves Cada semana durante dos meses y luego cada dos meses: Hemograma y plaquetas Cada mes: Enzimas hepáticas Cada tres meses: Procolágeno III

FUNCIÓN HEPÁTICA NORMAL METOTREXATO AUSENCIA DE MACROCITOSIS FUNCIÓN HEPÁTICA NORMAL BIEN TOLERADO SIEMPRE QUE HAYA FUNCIÓN RENAL NORMAL AUSENCIA DE INGESTIÓN DE ALCOHOL

BACTRIM, ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO Y LOS AINE METOTREXATO BACTRIM, ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO Y LOS AINE ALCOHOL E V I T A R LA PROCREACIÓN DURANTE EL TRATAMIENTO Y HASTA TRES MESES DESPUÉS DEL TRATAMIENTO (tanto para los varones como para las mujeres)

La biopsia hepática es la principal limitación de la prescripción de Metotrexato: La morbilidad asociada a las biopsias hepáticas es de 0,02% a 10%. La mortalidad es de 0,01% a 0,1%. DE HECHO * Las cirrosis inducidas por Metotrexato son infrecuentes. * Puede observarse una biopsia hepática normal tras una biopsia que evidenció una cirrosis. Los reumatólogos no indican una punción-biopsia hepática bajo tratamiento con metotrexato * Un dosaje normal de Procolágeno III cada 3 meses parece estar asociado a un riesgo muy bajo de cirrosis hepática Zachariae H, J Am Acad Dermatol 2000;42:531-534 * El Fibroscan nos ayudará en gran medida.

DE ACUERDO CON LOS HEPATÓLOGOS, ES POSIBLE, PARA MUCHOS PACIENTES, NO EFECTUAR BIOPSIAS HEPÁTICAS NO DEBEN SEGUIRSE MÁS LAS ANTIGUAS NORMAS AMERICANAS

EL METOTREXATO ES FOTODESINTEGRADO EN UN COMPUESTO INTENSAMENTE FOTOTÓXICO ([diamino-2,4 pteridinil]-6 carboxaldehido) Para evitar un accidente : EFECTUAR LA INYECCIÓN DE METOTREXATO JUSTO ANTES DE LA ÚLTIMA SESIÓN DE PUVA DE LA SEMANA

el riesgo de muerte por accidente cardiovascular El Metotrexato reduce un 70% el riesgo de muerte por accidente cardiovascular en los pacientes afectados de poliartritis reumatoide o de reumatismo psoriásico

PACIENTE EN BUEN ESTADO DE SALUD SIN CONSUMIR ALCOHOL PACIENTE IDEAL PARA EL METOTREXATO PACIENTE EN BUEN ESTADO DE SALUD SIN CONSUMIR ALCOHOL INDICACIÓN IDEAL: REUMATISMO PSORIÁSICO

CICLOSPORINA

La Ciclosporina ha sido utilizada primero como un tratamiento de largo plazo en los pacientes resistentes a los restantes tratamientos En la actualidad la Ciclosporina es frecuentemente utilizada en tratamiento breve de 3 o 4 meses como tratamiento sistémico de primera línea

CICLOSPORINA ANTES DEL TRATAMIENTO 1 2 3 EXAMEN CLÍNICO COMPLETO MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL 3 MEDICIONES DE LA CREATINEMIA POR LA MAÑANA, EN AYUNAS, SIN ESFUERZO MUSCULAR, PARA OBTENER LA CREATINEMIA MEDIA BASAL 3

MEDIR LOS LÍPIDOS SANGUÍNEOS ANTES DEL TRATAMIENTO CICLOSPORINA ASIMISMO DEBERÁ MEDIR LOS LÍPIDOS SANGUÍNEOS INVESTIGAR UNA INFECCIÓN GENITAL POR HPV EN LA MUJER VERIFICAR QUE EL PACIENTE NO TENGA RIESGO DE CÁNCER (gran fumador, PUVA)

COMENZAR CON DOSIS BAJAS ( 2 A 2,5 mg/kg/d) CICLOSPORINA COMENZAR CON DOSIS BAJAS ( 2 A 2,5 mg/kg/d) ASOCIAR CON TRATAMIENTOS TÓPICOS (DAIVONEX) NUNCA ADMINISTRAR MÁS DE 5 mg/kg/d

EXAMEN GINECOLÓGICO ANUAL CICLOSPORINA CONTROLAR MENSUALMENTE LA TENSIÓN ARTERIAL, LA CREATININEMIA Y DURANTE LOS TRES PRIMEROS MESES DE TRATAMIENTO, LOS LÍPIDOS SANGUÍNEOS EXAMEN GINECOLÓGICO ANUAL EXPLORACIÓN FUNCIONAL RENAL ANUAL DESPUÉS DE CADA AÑO DE TRATAMIENTO ACUMULATIVO

UNA INSUFICIENCIA RENAL PUEDE MANIFESTARSE AÚN CUANDO LA CREATININEMIA PERMANEZCA NORMAL

1252 pacientes seguidos prospectivamente durante 5 años CICLOSPORINA Y CÁNCER 1252 pacientes seguidos prospectivamente durante 5 años Edad media : 43 años Duración media de exposición a la Ciclosporina : 1,9 años 47 cánceres observados (3,8%), de los cuales 49% de la piel (incidencia x 6) Sin aumento de la incidencia de cánceres no cutáneos Efecto significativo de la incidencia de carcinomas cutáneos por: duración de la exposición a la Ciclosporina duración de la exposición al PUVA duración de la exposición al metotrexato duración de la exposición a los inmunosupresores PAUL C. et al J Invest Derm

La Ciclosporina es el mejor tratamiento de psoriasis de las uñas NO OLVIDAR La Ciclosporina Está contraindicada después de dosis altas acumulativas de PUVA = riesgo de cánceres espinocelulares *** La Ciclosporina es el mejor tratamiento de psoriasis de las uñas IRP

CICLOSPORINA La dosis diaria debe calcularse a partir del peso teórico para evitar la sobredosificación en los obesos IRP

La creatininemia es baja La tensión diastólica es baja Cuando La dosis es baja La creatininemia es baja La tensión diastólica es baja La edad es joven La duración del tratamiento es breve La tolerancia es excelente IRP

bajo el tratamiento con Ciclosporina Es posible un embarazo bajo el tratamiento con Ciclosporina

con una tensión diastólica baja El paciente ideal para la Ciclosporina Es una mujer joven Con buena salud Delgada con una tensión diastólica baja

LOS NUEVOS MEDICAMENTOS REPRESENTAN UNA NUEVA ESPERANZA PARA NUESTROS PACIENTES CON FRACASO TERAPÉUTICO POSEEN MECANISMOS DE ACCIÓN MUY ESPECÍFICOS CON : LA ESPERANZA DE NO DESARROLLAR TOXICIDAD DE ÓRGANO LA ESPERANZA DE PODER SER UTILIZADO SIN PELIGRO EN ASOCIACIÓN CON LOS TRATAMIENTOS CLÁSICOS EL REQUERIMIENTO DE UN ESFUERZO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA IMPORTANTE PARA ESTABLECER EN CADA UNO DE ELLOS, LA MEJOR UTILIZACIÓN.

DOS GRANDES FAMILIAS : LOS INHIBIDORES DE LA ACTIVACIÓN DE LOS LINFOCITOS T Indicados en las psoriasis poco inflamatorias, estables No actúan sobre el reumatismo psoriásico LOS INHIBIDORES DE TNF ALFA Indicados en las psoriasis inflamatorias reagudizadas Eficaces sobre el reumatismo psoriásico

Efalizumab (Raptiva®) 0,7 y después 1 mg/kg subcutáneo una vez por semana en forma continua PASI >75 : 30 % a los 3 meses ; 55 % a los 2 años = próximo a Soriatane Excelente calidad de vida (efecto psicotrópico +) Algunos pacientes totalmente blanqueados Se prevén rebotes graves Agravaciones bajo tratamiento en algunos no respondedores Control : raramente trombocitopenia

Etanercept (Enbrel®) Dos veces por semana, subcutánea 50 mg por inyección 3 meses, y después 25 mg PASI >75 : 25 mg : 33 % a los 3 meses ; 50 % a los 6 meses 50 mg : 50 % a los 3 meses ; 60 % a los 6 meses = Soriatane Excelente tolerancia Sin rebote después de la suspensión Recaída en promedio a los tres meses después de la suspensión IDR Atención frente a las infecciones

Infliximab (Remicade®), Perfusión intravenosa en 3 horas 5 mg/kg S0 ; S2 ; S6 ; y luego cada 8 semanas PASI >75 : 90 % a los 3 meses ; 40 % 6 meses después de la suspensión del tratamiento Eficacia próxima a la de la Ciclosporina IDR control de anticuerpos antinucleares Contraindicado en caso de: insuficiencia cardíaca, esclerosis en placas, tuberculosis, Riesgo infeccioso +++

Adalimumab (Humira®) subcutáneo 80 mg y después 40 mg cada 15 días Eficacia: = o > al Metotrexato Excelente tolerancia (anticuerpos completamente humanizados) Atención frente a las infecciones +++

El sobrepeso La diabetes La hipertensión El stress El abuso de alcohol El tabaco La hiperlipidemia Agravan la psoriasis Reducen la eficacia de los tratamientos Aumentan los riesgos de efectos secundarios No se puede abordar una enfermedad crónica sin un enfoque global, físico y psíquico del paciente