DERIVACIONES URINARIAS PRIMER ENCONTRO INTERNACIONAL DE URO-ONCOLOGIA E TEMAS DE URO-PEDIATRIA DERIVACIONES URINARIAS LUEGO DE CISTECTOMIA POR CANCER VESICAL GUARAPARI-ESPIRITO SANTO; BRAZIL 04 AL 07 MARÇO DE 1999

DERIVACIONES URINARIAS LUEGO DE CISTECTOMIA POR CANCER VESICAL

DERIVACIONES URINARIAS Clasificación 1) Derivación urinaria no continente a) Sin mediar interposición de segmento digestivo i) Catéter de nefrostomía ii) Ureterostomía cutánea b) Interponiendo segmento digestivo i) Conducto Gástrico ii) Conducto Yeyunal iii) Conducto Ileal iv) Conducto Ileocecal v) Conducto de Colon Transverso vi) Conducto Colonsigmoideo

DERIVACIONES URINARIAS Clasificación 2) Derivación urinaria continente con el esfínter anal a) Ureterorectosigmoidostomía b) Implante ureteral en sector intestinal parcialmente excluido i) Uretero-ileocecosigmoidostomía ii) Recto valvulado aumentado c) Vejiga rectal y rectosigmoidea i) Con colostomía perineal ii) Con colostomía abdominal 3) Reservorios continentes a) Reservorio Gástrico b) Reservorio Ileal c) Reservorio Ileocecal d) Reservorio con Colon Transverso 4) Neovejiga a) Gástrica b) Ileal c) Ileocecal d) Colon Derecho e) Colonsigmoideo

Neovejiga Ideal Llenado adecuado sin sobredistención Respetar función renal Buena respuesta funcional Evitar malabsorción intestinal Mantener equilibrio hidroelectrolítico Continenecia Control voluntario Sin residuo

Neovejiga Ideal Sin secuelas metabólicas Mantener orina estéril Fácil realización y pocas complicaciones Mantener imagen corporal Ser socialmente aceptable Mantener buena calidad de vida

DERIVACIONES URINARIAS ... pero muchas veces no se puede

Criterios para una derivación urinaria ideal Comparación con las opciones actuales Taylor RJ AUA UPDATE SERIES 1997; XV#21

Criterios para una derivación urinaria ideal COMPARACIÓN CON LAS OPCIONES ACTUALES Todas cumplen con un 50% de la derivación ideal Todas similar puntuación global Ninguna es claramente superior Taylor RJ AUA UPDATE SERIES 1997; XV#21

ELECCION DEL TIPO DE DERIVACION Edad Estado general Comorbilidad Estadio tumoral Estadio uretero - cervical Concepto curación -paliación Hallazgos operatorios Márgenes ureterales positivos Riesgo recurrencia Expectativas de vida Calidad de vida Psiquismo -grado cultural -inteligencia Grado de información Medio socio - laboral Motivacion para: Mantener imagen corporal Autocateterizarse Aceptar riesgos Tolerar perdidas urinarias Técnica en particular Destreza manual

ELECCION DEL TIPO DE DERIVACION Habito corporal Función esfinteriana Función renal Función hepática Cirugías - enfermedades intestinales Cirugía prostática previa Cirugía antiincontinencia Radioterapia previa o programada Quimioterapia adyuvante Preferencia del Urólogo

ELECCION DEL TIPO DE DERIVACION Habito corporal Función esfinteriana Función renal Función hepática Cirugías - enfermedades intestinales Cirugía prostática previa Cirugía antiincontinencia Radioterapia previa o programada Quimioterapia adyuvante Preferencia del Urólogo

Aspectos Históricos Ureterorectosigmoidostomía 1851: Simon, crea fístula ureterorectal (Falló) 1878: Smith, primer sutura de M. Uretral Con M. Colónica 1892: Maydl, implanta el Trígono en Sigmoide (37% de mortalidad) 1993: Hohenfellner, “Mainz pouch II”

Ureterosigmoidostomias Mazeman, E Chirugie 1986;112:323 Stockle, N J Urol 1990;143:770 Vivile Ch Acta Urol Belg 1991;59:83 Boccon-Gibod L Prog Urol 1992;2:874 Gilpa I Eur Urol 1996;29:210 Studer UE Prog Urol 1996;6:87 Aubert J Prog Urol 1997;7:967 Zungri E Actas Urol Esp. 1986;10(2):103-6

Ureterosigmoidostomias CONTRAINDICACIONES Tumores muy avanzados Ancianos Patologia colorectal Insuficiencia renal Dilatacion ureteral severa Incompetencia esfinteriana Radioterapia pelviana Diabetes inestable Parkinson severo Quimioterapia planificada

Ureterosigmoidostomias Ejecución simple y breve Mantiene esquema corporal Complicaciones: conocidas compensables modifican poco el pronostico Preferencia: < 70 años Poca chance de sobrevida prolongada selección rigurosa montajes perfectibles

Ureterosigmoidostomias MONTAJES NOVEDOSOS Allen T J Urol 1993;150:1195 Ghonheim MA Prog Urol 1991;1:28 Hohenfellner R J Urol 1993;149:258 Nieh PT Urol Clin N Amer 1997;24:255

Ureterorectosigmoidostomía Mainz pouch II Selección del paciente: Función renal normal Esfínter anal competente No diabéticos ni Parkinson Contraindicado: radioterapia adyuvante o neoadyuvante No en neoplasmas localmente avanzados Fisch M;Wammack ;RHohenfellner R World J Urol 1996;14(2):68-72

Aspectos Históricos Anastomosis Uretero-intestinal 1907: Ricard, incorpora el concepto del “SPLIT-CUFF NIPPLE” 1911-1919: Coffey, tunel submucoso y utiliza catéter ureteral 1948: Nesbit, espatula el cabo terminal del uréter 1949: Cordonnier, anast. con puntos separados 1951: Leadbetter, combina tecnica de Coffey y Nesbit 1953: Goodwin, túnel submucoso desde luz intestinal * 1979: LeDuc y Camey, surco mucoso

Anastomosis Ureteral Mecanismo Antirreflujo ¿Si o No? Tema aun polémico La tendencia actual: No realizar tecnica antireflujo cuando se realizan substitutos vesicales de baja presion dado que es mayor el riesgo de obstruccion ocasionado por dichas técnicas ( con el consecuente comprobado daño renal) que el eventual riesgo del reflujo. Zinman LM J Urol 1996 May;155(5):1585-8 WR PITTS, JR J Urol 1997 Jun;157(6):2266 Studer UE; Turner WH Urinary Diversion 1997; 282:93 Studer UE et al. Prog Urol 1997 Dec;7(6):960-6 Waidelich R; Rink F Br J Urol 1998 Feb;81(2):241-6

Aspectos Históricos Derivación urinaria continente con el esfínter anal 1894: Giordano 1895: Mauclaire 1898: Gersuny, Vejiga rectal con colostomía perineal (S. anterior) 1953: Lowsley, igual técnica pero llevando la colostomia al S. posterior del esfinter anal 1988: Kock retoma la Vejiga Rectal con 2 modificaciones: Aumenta el volumen del Recto con parche de Ileon en cara anterior Introsuspección del Colon en el Recto como mecanismo valvular Implante de los uréteres al recto + colostomia perineal

Aspectos Históricos Implante ureteral en segmento intestinal parcialmente excluido A) 1901: Nagano B) 1903: Müller C) 1905: Borelius y Berglund D) 1907: Berg E) 1909: Descomps

Aspectos Históricos Conducto Ileal 1911: Zaayer 1927: Bollman 1950: Bricker, fue quien refino y popularizó la técnica ( aunque luego admitió que la copió de H. Haffner) 1966: Wallace, modificación espatulando bien los ureteres, los anastomosaba, y luego los implantaba formando un gran ostoma 1975: Turnbull, modifica el estoma para utilizar en obesos Ambos con malos resultados

Aspectos Históricos Dr. Eugene M. Bricker

Conducto Ileal FACIL CONSTRUCCION BAJA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES FACIL CUIDADO MEJORIA EN DISPOSITIVOS PARA UROSTOMIAS ADAPTACION RAPIDA

Conducto Ileal ALTERNATIVA IMPORTANTE EN PACIENTES CON: TUMORES AVANZADOS EXPECTATIVA CORTA DE VIDA RIESGOS QUIRURGICOS ANCIANOS NO MOTIVADOS INSUFICIENCIA RENAL

Aspectos Históricos Conducto Gástrico Conducto Yeyunal y C. Transverso 1956: Sinaiko confecciona el primer conducto gástrico (Antro) 1958: Sinaiko modifica la tecnica utilizando C. Mayor 1978: Leong publica la utilizacion de tecnica en 22 ptes. con éxito 1935: Seiffert, realiza el primer Conducto Yeyunal (mucha alt. metabólica) 1966: Morales y Golimbu, ¿primer Conducto con C. Transverso? 1975: Schmidt, populariza la técnica Conducto Yeyunal y C. Transverso La popularidad de la Radioterapia Neoadyuvante en los 60’ y 70’ para los Neoplasmas Pelvianos llevo a la búsqueda de un segmento Intestinal mas resistente a la misma

Aspectos Históricos Conducto Ileocecal Conducto Sigmoideo 1950: Bricker y Eiseman, reportan el empleo de la técnica con éxito 1965: Gil-Vernet 1975: Zinman y Libertino, con plegamiento del Ciego sobre el Ileon como mecanismo antireflujo 1940: Bricker 1959: Turner 1975: Richie y Skinner, publican serie con buenos resultados 1986: Richie, advierte el riesgo de isquemia del Colon por ligadura de arteria Hemorroidal superior en Cistectomia Conducto Sigmoideo

Aspectos Históricos Derivaciones Urinarias Continentes Implica la confección de un depósito intestinal interno que es vaciado por autocateterismo 1908: Verhoogen, primer Reservorio IleoCecal 1910: Makkas, completa satisfactoriamente trabajo de Verhoogen 1949: Gilchrist, Reservorio Continente Cateterizable 1965: Kock, Reservorio Ileal de baja presión (detubulización) 1972: Kock, modifica la Técnica mediante la intruspección del Ileon como mecanismo antireflujo 1977: Rudik, primer Reservorio Gástrico 1989: Bihrle, Reservorio con Colon Transverso

Aspectos Históricos Derivaciones Urinarias Continentes R. Ileocecales: A: Verhoogen (1908) B: Gilchrist(1949) C: Ashken (1974) D: Zingg (1977) Reservorio Ileal de Kock

Aspectos Históricos Larga lista de técnicas, destacandose: 1972: Bolsa de Kock (Ileon) 1980: Penn Pouch, 1 en utilizar el P. De Mitrofanoff 1985: Thuroff (bolsa de Mainz)(Ileocecal) 1985: Rowland (Bolsa de Indiana) (Ileocecal) 1987: Lockhart (Bolsa de Florida)

Derivaciones Urinarias Continentes Complicaciones Metabólicas Complicaciones Nutricionales Estómago Yeyuno Ileocolon Alcalosis hipoclorémica Hipopotasemia Hipocloremia Ulceras Acidosis hipoclorémica Hiperpotasemia Deshidratación, azoemia Acidosis hiperclorémica

Aspectos Históricos Neovejiga Ortotópica 1888: Tizzoni y Poggi, en perros 1912: Lemoine, realiza la primer substitución ortotópica en humanos 1951: Couvelaire,1er neovejiga exclusivamente con Ileon 1956: Palken, 1er neovejiga Sigmoidea 1959: Camey populariza la Neovejiga Ileal (según técnica publicada en 1955 por Pyrah y Raper) 1965: Gil-Vernet, Neovejiga Ileocecal 1969: Leong, 1er Neovejiga Gástrica 1985: Studer, 1a Neovejiga Ileal de Baja Presión 1986: Goldwasser, 1er Neovejiga exclusivamente con Colon Derecho 1986: Zinman y Libertino modifican la T. de Gil-Vernet

NEOVEJIGAS ORTOTOPICAS Longitud del segmento intestinal (íleon) Studer U 30-38 cm: no trastornos metabólicos CAU AUA 1996 40-45 cm: 40% acidosis 45-60 cm: 80% acidosis Srougi M 40-45 cm(alargada): Cont.: 89% Atonía:14% Bol Urol SBU 1996;6:16 Retención: 0% 60-65 cm(esférica): Cont.: 87% Atonía: 57% Retención: 19%

NEOVEJIGAS ORTOTOPICAS Longitud del segmento intestinal (íleon) Conclusión: 40 cm - Capacidad 500 ml - Buen tono - Buen vaciado - Bajo porcentaje de trastornos metabólicos

NEOVEJIGAS ORTOTOPICAS CONSIDERACIONES QUIRURGICAS LONGITUD URETRAL PRESERVACION NEURAL BIOPSIA NEGATIVA

NEOVEJIGAS ORTOTOPICAS SELECCION PACIENTES CUALQUIER PACIENTE CANDIDATO A LA CISTECTOMIA RADICAL EDAD: < 70 AÑOS BIOPSIAS NEGATIVAS DEL CUELLO Y URETRA PROSTATICA ESTADIO LOCAL AVANZADO pT3/pT4 N0 N+? Recurrencia local baja: 4 - 18 % NO RADIOTERAPIA PREVIA NI PLANIFICADA

NEOVEJIGA GASTRICA VENTAJAS INCONVENIENTES BAJA ABSORCION PEDICULOS LARGOS BUENA VASCULARIZACION FACIL REIMPLANTE URETERAL MUCUS MINIMO Y FLUIDO NO ACIDOSIS BAJA BACTERIURIA LIBRE RADIOTERAPIA PELVICA LITIASIS EXCEPCIONAL ALCALOSIS SINDROME HEMATURICO-DISURICO:36%

PRINCIPALES INDICACIONES NEOVEJIGA GASTRICA PRINCIPALES INDICACIONES INSUFICIENCIA RENAL DESCOMPENSADA RADIOTERAPIA PELVIANA O ABDOMEN INFERIOR SINDROME DEL INTESTINO CORTO O MALABSORCION Toledo AF ; Carvalhal GF En: Estrategia actual para el futuro de la Uro-Oncología Ed Villavicencia, Solsona E Acción Médica 1998; pag 263

NEOVEJIGAS ORTOTOPICAS ILEALES ILEOCECALES SIGMOIDEAS GASTRICAS ILEO-GASTRICAS CUAL UTILIZAR?

ILEOCOLONICAS COLON : PRESIONES ELEVADAS RESECA ILEON TERMINAL ATROFIA MUCOSA LENTA PROXIMIDAD URETRAL FACIL REIMPLANTE ANTIRREFLUJO

ILEON PRESIONES BAJAS GRAN COMPLACENCIA ATROFIA MUCOSA RAPIDA BAJAS COMPLICACIONES QUIRURGICAS MENOS COMPLICACIONES METABOLICAS MUCUS TECNICA ANTIRREFLUJO MAS DIFICULTOSA

CONFIGURACION GEOMETRICA DEL RESERVORIO Variadas remodelaciones: U S W M O Ideal: esférica (radio 1) Practica = ovoidea: relación longitud / radio: 1-2 Capacidad similar y mayor en : W M S O La forma geométrica exacta es de importancia secundaria Con una relación longitud / radio entre 1 y 2 se logra un reservorio perfecto Colding-Jørgensen M; Steven K En: Urinary Diversion Ed. Webster GD Goldwasber B Isis Medical Media 1995:45

DERIVACIONES URINARIAS OBJETIVOS EN DERIVACION CONTINENTE Y NEOVEJIGAS Capacidad adecuada : 300 - 500 ml Bajas presiones : < 30 cm H2O Buena continencia Facil vaciado Sin reflujo Con la menor longitud de intestino

RESERVORIOS URINARIOS CONTINENTES PRINCIPIO DE DETUBULARIZACION INTESTINO INTACTO COMO SUSTITUTO VESICAL DESARROLLA GRANDES PRESIONES INTRALUMINALES SU APERTURA POR EL BORDE ANTIMESENTERICO INTERRUMPE LA PERISTALSIS Y REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LAS CONTRACCIONES ESPONTANEAS Ekman H; Kock N; Sundin T XIII Cong. SIU Londres,1965

RESERVORIOS URINARIOS CONTINENTES LA CONSTRUCCION DE UN RESERVORIO CONTINENTE DEBE CONTEMPLAR PRINCIPIOS FISICOS Y FISIOLOGICOS: CAPACIDAD GEOMETRICA COMPLIANCE - ACOMODACION CONTRACTILIDAD Hinman FJ J Urol 1982;128:1262

RESERVORIOS URINARIOS CONTINENTES SEGMENTO DIGESTIVO SISTEMA CONTINENCIA ESTOMAGO ILEON CIEGO ASCENDENTE TRANSVERSO SIGMOIDE ESFINTER NATIVO “NIPPLE”: Kock - Benchegroum PLICATURA ILEAL PLICATURA VALVULA ILEOCECAL APENDICE SEGMENTO ILEAL TUBULIZADO: Monti SEGMENTO COLICO TUBULIZADO: Pope FLAP PREPUCIAL-CLITORIS: Perovic

RESERVORIOS URINARIOS CONTINENTES SELECCION DEL PACIENTE JOVENES BUEN ESTADO GENERAL MOTIVADOS EXPECTATIVA LARGA DE VIDA CON INDICACION DE URETRCTOMIA ACEPTACION DE COMPLICACIONES Y REOPERACIONES

MECANICA DEL INTESTINO TUBULAR Y DETUBULIZADO VENTAJAS Y DESVENTAJAS • Capacidad baja – Polaquiuria S. tubulares • Contracciones – Incontinencia • Elevada presión – Repercusión A. U. alto • Retención 0 % • Capacidad alta – Micciones espaciadas S. detubulizados • Bajas presiones – Mejor continencia • Retención 15-25% – Preserva A. U. alto – Predispone la retención

DERIVACIONES URINARIAS CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL Y DERIVACION URINARIA ORTOTOPICA Rescate de falla de Radioterapia 18 pacientes % de complicaciones postoperatorias  a grupo control 67% continencia diurna 56% continencia nocturna Pts. incontinentes  esfínter artificial Skinner DG J Urol 1998 Jul;160(1):29-33

Derivación Urinaria Ortotópica en la Mujer La substitución ortotópica de la Vejiga en la Mujer es Hoy una opción válida Light JK Br J Urol 1990 May;65(5):467-72 Tobisu K Jpn J Clin Oncol 1992 Oct;22(5):359-64 Stein JP J Urol 1994 Oct;152:1404 Stenzl A;Colleselli K J Urol 1995 Dec;154(6):2044-9 Rocco F; Scardino E Arch Ital Urol Androl 1996 Dec;68(5):293-8 Cancrini A; De Carli P Eur Urol 1996;29(2):204-9 Stein JP;Stenzl A World J Urol 1996;14(1):9-14 Hautmann RE J Urol 1996 Jan;155(1):76-81 Montie JE Semin Urol Oncol 1997 Aug;15(3):184-8 Cancrini A; De Carli P Chir Ital 1997;49(7):47-50 Stein JP, Skinner DG J Urol 1997 Aug;158(2): 400-405 Chen ME, Pisters LL Urol 1997 Jun;157(6):2120-3 Blute ML; Gburek BM Mayo Clin Proc 1998 Jun;73(6):501-7

Derivación Urinaria Ortotópica en la Mujer Factores de riesgo de compromiso Uretral Compromiso del Cuello Vesical (el mas importante) Alto Grado Principios a tener en cuenta: 1) Debe conservarse Mecanismo Esfinteriano Medio y Distal 2) Musculatura Perineal suficiente 3) No comprometer Márgenes Oncológicos (realizar biopsia por congela- ción de Uretra proximal) 4) Seguimiento postoperatorio de la Uretra Residual Stein JP, Skinner EC, Skinner DG J Urol 1997 Aug;158(2): 400-405 Chen ME, Pisters LL Urol 1997 Jun;157(6):2120-3 Hautmann RE; Urol Clin N Amer 1997; 24:827 Blute ML; Gburek BM Mayo Clin Proc 1998 Jun;73(6):501-7

Derivación Urinaria Ortotópica en la Mujer Patrones histológicos frecuentes en Uretra Femenina Invasión submucosa respetando el epitélio Carcinoma in situ a nivel del epitélio Carcinoma in situ a nivel de G. Periuretr.

Derivación Urinaria Ortotópica en la Mujer Factores de riesgo de compromiso Uretral

Derivación Urinaria Ortotópica en la Mujer Factores de riesgo de compromiso Uretral Conclusiones El compromiso del cuello vesical es el factor de riesgo mas importante Igualmente hay aprox. un 62% de pacientes con compromiso del cuello vesical sin compromiso uretral (no seria una contraindicación absoluta) Imprescindible realizar biopsia por congelación de márgenes

Derivación Urinaria Ortotópica en la Mujer RESULTADOS

DERIVACIONES URINARIAS Cistectomia Radical y Derivación Urinaria en el paciente añoso

DERIVACIONES URINARIAS EL FUTURO ¿Neovejiga confeccionada con cultivo ...de urotelio y músculo liso? ¿O quizás se realice tratamiento génico ..del Cáncer? Atala A et al J Urol 1992 Aug;148(2 Pt 2):658-62 Atala A et al J Urol 1993 Aug;150(2 Pt 2):608-12 Rosenthal FM; Kohler G Anticancer Res 1997 Mar-Apr;17(2A):1179-86 Scriven SD J Urol 1997 Sep;158(3 Pt 2):1147-52 Niklason LE; Langer RS Transpl Immunol 1997 Dec;5(4):303-6 Gustafson CJ; Eldh J; Kratz G Eur Urol 1998;33(5):503-6