Diagnóstico y Manejo de los Trastornos de Ansiedad 1

ANSIEDAD INTRODUCCIÓN Los trastornos de ansiedad más frecuentes en el primer nivel de atención en México son los trastornos de ansiedad generalizada, las crisis de angustia (ataques de pánico) y algunos trastornos fóbicos. 2

ANSIEDAD EPIDEMIOLOGÍA México (1999): Ansiedad generalizada 3.4% Fobia específica 2.8% Fobia social 2.6% Agorafobia 2.5% Crisis de angustia 1.9% Trastorno Obsesivo Compulsivo 1.4% 3

ANSIEDAD EPIDEMIOLOGÍA ECA: Cerca de las ¾ partes de la población en los EUA tienen uno o más miedos irracionales, pánico repentino o se consideran personas “nerviosas” 7

ANSIEDAD EPIDEMIOLOGÍA ECA: Las crisis de angustia son consideradas el trastorno de ansiedad más importante. La tasa de prevalencia a lo largo de la vida varía de 1 hasta 3.5%. 9

ANSIEDAD EPIDEMIOLOGÍA Wittchen, EUA (1994): La prevalencia entre los 15 y 45 años para la ansiedad generalizada fue de 3.1% en un año y 5.1% a lo largo de la vida. 11

ANSIEDAD EPIDEMIOLOGÍA EUA: La prevalencia de los trastornos fóbicos varía de 3.4 hasta 14.2%. El trastorno de ansiedad generalizada fluctuó entre 2.5 y 10.5%. 13

ANSIEDAD EPIDEMIOLOGÍA La fobia social es el más común de los trastornos de ansiedad en la población general. La prevalencia a lo largo de la vida en la comunidad es del 10 al 15%. Estudios recientes indican que la prevalencia en los niveles de atención primaria es del 5 al 7%. 15

ANSIEDAD EPIDEMIOLOGÍA 12 estudios a nivel mundial: Los trastornos de ansiedad son cerca de 2 veces más comunes en mujeres que en hombres en estudios comunitarios. La proporción de mujer-hombre siempre fue mayor a 1 siendo la más baja de 1.2 a 1 y la más alta de 5.8 a 1 17

ANSIEDAD Curso. Tienen fuertes interferencias en sus vidas. Habitualmente buscan ayuda profesional. Son grandes consumidores de medicamentos. 37

ANSIEDAD Manifestaciones somáticas (hiperactividad vegetativa) - Aumento de la tensión muscular. - Mareos. - Sensación de cabeza vacía. - Sudoración. - Hiperreflexia. - Fluctuaciones de la presión arterial. 49

ANSIEDAD Manifestaciones somáticas (2) - Palpitaciones. - Midriasis. - Síncope. - Taquicardia. - Parestesias. - Temblor. - Molestias digestivas. - Aumento de la frecuencia urinaria. - Diarrea. 51

ANSIEDAD Síntomas cognoscitivos y conductuales - Intranquilidad. - Inquietud. - Nerviosismo. - Preocupación excesiva y desproporcionada. - Miedos irracionales. - Ideas catastróficas. - Deseo de huir. - Temor a perder la razón y el control. - Sensación de muerte inminente. 53

ANSIEDAD CARACTERÍSTICAS La ansiedad afecta a los procesos del pensamiento, a la percepción y al aprendizaje. Produce confusión y distorsiones de la percepción. Esto puede interferir con el aprendizaje, dificultando la concentración, la memoria y la capacidad de hacer asociaciones. 55

ANSIEDAD CARACTERÍSTICAS Ante la sospecha de un trastorno de ansiedad deben descartarse enfermedades médicas: Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Feocromocitoma Hiper e hipoglucemia Trastornos del sistema vestibular Disritmias cerebrales Enfermedades cardiacas Enfermedades respiratorias Uso o abuso de sustancias Efectos de medicamentos 57

ANSIEDAD Crisis de angustia Ansiedad generalizada Trastornos fóbicos Cuadros con ansiedad patológica: Crisis de angustia Ansiedad generalizada Trastornos fóbicos Trastorno por estrés postraumático Trastorno obsesivo-compulsivo 59

ANSIEDAD Diagnóstico de crisis de angustia: Cuando se presentan episodios de ansiedad intensa desproporcionada o sin motivo aparente que duran relativamente poco tiempo (normalmente menos de una hora) y se acompañan de síntomas somáticos como palpitaciones y taquipnea. 61

ANSIEDAD Diagnóstico de ansiedad generalizada: Cuando predomina una ansiedad o preocupación excesivas, persistentes y relacionadas con situaciones que se viven cotidianamente. Diagnóstico de trastorno fóbico Cuando la ansiedad se presenta ante un objeto, actividad o situación temidos irracionalmente, aunque esto provoque la interrupción de su funcionamiento cotidiano normal. 63

ANSIEDAD Diagnóstico de estrés postraumático Surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismas malestar generalizado en casi todas las personas. Diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo El cuadro se acompaña de obsesiones y compulsiones que son intensas y/o severas. 65

ANSIEDAD Edad de inicio: Numerosos estudios señalan la edad promedio de inicio de los estados de ansiedad alrededor de los 25 años, con un rango entre los 15 y 35 años. Las fobias simples inician normalmente en la infancia, la fobia social en la adolescencia y la agorafobia no tiene patrón. El trastorno de ansiedad por separación puede continuar en la vida adulta como agorafobia. 71

ANSIEDAD Circunstancias asociadas al inicio. Finlay-Jones y Brown: La ansiedad es más frecuentemente precipitada por eventos que representaron daño, en tanto que la depresión fue más comunmente seguida a eventos de pérdida. 75

ANSIEDAD TRASTORNO DE ANGUSTIA Circunstancias asociadas al inicio. Es frecuente que la primera crisis ocurra en la juventud y se asocie con alguna actividad cotidiana productora de estrés. Algunas ocasiones las crisis pueden tenerse al inicio del hipo o hipertiroidismo o inmediatas al postparto. 77

ANSIEDAD TRASTORNO DE ANGUSTIA Circunstancias asociadas al inicio. Puede presentarse simultánea al consumo de marihuana, LSD, anfetaminas y/o cocaína. La crisis se acompaña de miedo intenso, terror, aprehensión y temor a una catástrofe. Se agregan síntomas como disnea, palpitaciones, sensación de asfixia, sensación de inestabilidad, mareo, dolor u opresión precordial, sensación de irrealidad, temblor, parestesias, miendo intenso a morir, a peder el control o a perder la razón. Para hacer el diagnóstico se requiere que las crisis se repitan con cierta regularidad y frecuencia. 79

ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA La ansiedad persiste, por lo menos, durante seis meses. El paciente se preocupa a menudo de situaciones irrelevantes identificándolas como problemas enormes. La tensión y rigidez colorea todas las actividades. Hay tensión muscular aumentada, inquietud, dificultad para concentrarse, insomnio inicial, fatiga, actitudes de alertamiento exagerado e irritabilidad, y signos de hiperactividad vegetativa de moderada intensidad. 81

ANSIEDAD FOBIA SOCIAL Las fobias sociales más frecuentes son el temor de hablar, comer o escribir en público, usar baños públicos y asistir a fiestas o entrevistas. Hay temor de sentirse avergonzado ante los demás. Se temen o evitan situaciones de interacción social por miedo a ser ridiculizado. Se presenta ruborización, autoobservación, autodevaluación e infravaloración respecto a la competencia social. Lo anterior puede conducir al aislamiento social, a dificultades importantes en la relación con los demás o a un pobre rendimiento profesional o escolar. Puede abusar del alcohol o de los ansiolíticos. 83

ANSIEDAD AGORAFOBIA Los temores típicos son al uso de transporte público: autobuses, metro, tranvía, aviones; hallarse ante multitudes: teatros, ascensores, restaurantes, almacenes, supermercados y hacer filas. En casos graves los pacientes quedan encerrados en sus casas. Se observan temores y conductas de evitación por miedo a abandonar la casa, miedo a quedarse solo, miedo a encontrarse lejos de la casa, lo cual produce la sensación de indefensión o vulnerabilidad acentuada. 85

ANSIEDAD DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con trastornos psiquiátricos: Trastorno depresivo Esquizofrenia Trastorno de despersonalización Trastornos somatomorfos Trastornos de personalidad. 87

ANSIEDAD DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRASTORNOS MÉDICOS: Hipertiroidismo Insuficiencia coronaria Hipotiroidismo Feocromocitoma Hiperparatiroidismo Arritmias cardiacas Prolapso de la válvula mitral Hipoglucemia Vértigo auténtico Abstinencia de sustancias y/o de alcohol 89

ANSIEDAD COMORBILIDAD Encuestas para trastornos de ansiedad en población general reportan que pacientes con trastornos de ansiedad con frecuencia sufren también de problemas de alcohol o abusan de los sedantes. Quitkin y cols.: Reportaron serie de pacientes con ansiedad fóbica complicada con farmacodependencia. 93

ANSIEDAD ALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS Neurológicas: Crisis complejas parciales Enfermedad de Parkinson Delirium Demencia (primeros estadios) 97

ANSIEDAD ALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS ASOCIACION CON ENFERMEDADES: Cardiovasculares: Respiratorias: Hipertensión . Hiperventilación Angina de pecho . Hipoxia Embolia pulmonar Arritmias cardiacas 99

ANSIEDAD ALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES: Endocrinos/metabólicas: Síndrome carcinoide Síndrome de Cushing Hipertiroidismo Hipoglucemia Feocromocitoma Porfiria aguda intermitente Síndrome premenstrual. 101

ANSIEDAD ALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS Gastrointestinales: Úlcera péptica Gastritis Colitis 103

ANSIEDAD MARCADORES BIOLÓGICOS Hiperventilación crónica en pacientes con crisis de angustia y otros trastornos de ansiedad. Mayor respuesta electrodérmica al estrés. Elevación de la actividad MAO plaquetaria en paciente agorafóbicos y con crisis de angustia. 107

ANSIEDAD MARCADORES BIOLÓGICOS Incremento de la activación en la fase 2 y de los movimientos durante el sueño en pacientes con crisis de angustia. Aplanamiento de la respuesta en la prueba de estimulación de secreción de hormona del crecimiento con clonidina, en pacientes con crisis de angustia (y deprimidos). 109

ANSIEDAD MARCADORES BIOLÓGICOS El lactato de sodio ha sido identificado como panicogénico. El bióxido de carbono puede ser ansiogénico en pacientes ansiosos y en sujetos normales. 113

ANSIEDAD ESCALAS DE ANSIEDAD GENERAL Hamilton. Sheehan. Escalas breves de psicopatología para los pacientes de consulta externa. Covi Inventario para estados de ansiedad Escala de ansiedad de Beck. 115

ANSIEDAD ESCALAS DE ANSIEDAD ESPECÍFICAS Escala para Fobia de Sheehan. Escala de Distrés y Evitación social. Escala de Sheehan para Pánico. Inventario para trastornos Obsesivo-Compulsivos de Mausdley. 117

ANSIEDAD TRATAMIENTO Aspectos generales. Determinar forma de presentación clínica. Identificar eventos desencadenantes. Disminuir incertidumbre. Realizar diagnóstico diferencial. Lograr control inmediato de las crisis. 127

ANSIEDAD TRATAMIENTO Aspectos generales (cont) Elegir un tratamiento de sostén. Complementar con un tratamiento del tipo de la psicoterapia o de técnicas de relajación. Ubicar fuentes de apoyo del paciente y recurrir a ellas. 129

Comparación entre Benzodiacepinas, Buspirona e ISRSs* Características ISRSs Benzodiacepinas Buspirona Efecto terapéutico en dosis única No Si Tiempo necesario para conseguir el efecto terapéutico completo Semanas Días Sedación Riesgo de dependencia Afectación del rendimiento Supresión de los síntomas de sedación por abstinencia Dosis única diaria Tratamiento de la depresión comórbida Efectos secundarios Efectos sexuales y gastrointestinales leves Sedación, deterioro de la memoria Inquietud, nerviosismo *ISRSs, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

ANSIEDAD Tratamiento Fármacos utilizados. Antidepresivos tricíclicos. Benzodiacepinas. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Otros inhibidores. 131

ANSIEDAD Tratamiento Fármacos utilizados. Es común iniciar el tratamiento farmacológico con un antidepresivo y una benzodiacepina que alivie la sintomatología aguda. Pasadas 5-6 semanas las benzodiacepinas deben retirarse de manera gradual con el objeto de que el control farmacológico se lleve a cabo con un antidepresivo. 133

ANSIEDAD Tratamiento Fármacos utilizados. Antidepresivos. Imipramina. Tiempo de respuesta variable (4-12 semanas). Efectos secundarios: sequedad de boca, estreñimiento, hipotensión ortostática, somnolencia, disfunción sexual. 135

ANSIEDAD Tratamiento Fármacos utilizados. Antidepresivos. Clorimipramina. Su efectividad puede ser superior a la imipramina. Efectos secundarios: similares a los de la imipramina. 137

ANSIEDAD Tratamiento Fármacos utilizados. Antidepresivos heterocíclicos. Nortriptilina Amitriptilina, Doxepina. Maprotilina. Trazodona. Bupropión. 139

ANSIEDAD Tratamiento ISRS´s. Han demostrado eficacia en el tratamiento de las crisis de angustia, TOC, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social y en la forma mixta de ansiedad y depresión. 141

ANSIEDAD Tratamiento ISRSs. Los ISRSs tienen ventaja clínica sobre los ADT ya que no presentan efectos anticolinérgicos, antihistamínicos, cardiovasculares o aumento de peso. 143

ANSIEDAD Tratamiento ISRS’s. Efectos secundarios. La fluoxetina al igual que algunos tricíclicos son los responsables del aumento de la ansiedad observada al inicio del tratamiento. 145

ANSIEDAD Tratamiento Benzodiacepinas (BZD) No se consideran de primera elección en el tratamiento de los trastornos de ansiedad por el riesgo de abuso o dependencia. 147

ANSIEDAD Tratamiento Benzodiacepinas Están indicadas en los pacientes en los que los efectos cardiovasculares de los tricíclicos implican un riesgo. 149

ANSIEDAD Tratamiento Benzodiacepinas Están indicadas también en aquellos pacientes que presentan una sobre estimulación o que no responden a otros tratamientos (25%). 151

ANSIEDAD Tratamiento Benzodiacepinas Alprazolam Es la BZD más utilizada. Se inicia con 0.25 ó 0.50 mg, 3-4 veces al día hasta alcanzar una dosis diaria de 2-6 mg. Desventaja: vida media corta, lo cual ocasiona que se presenten síntomas de ansiedad entre una y otra dosis. 153

ANSIEDAD Tratamiento Benzodiazepinas Clonacepam Es dos veces más potente que el alprazolam. Posee una vida intermedia (18-50 hrs.). Se recomienda en dosis de 0.5 a 3 mg. al día 155

ANSIEDAD Tratamiento Benzodiazepinas Lorazepam Indicado en trastornos de ansiedad o en ansiedad asociada a depresión. La dosis inicial es de 2-3 mg. al día en dos o tres tomas. No se aconseja más de 10 mg. al día. Vida media de 10 a 20 hrs. 157

ANSIEDAD Tratamiento Benzodiacepinas La respuesta a las BZD es rápida: 1-2 semanas y va en aumento. Se obtiene una mejoría global en 80-90% de los casos. 159

ANSIEDAD Tratamiento Benzodiacepinas En el caso de pacientes con antecedentes personales, o incluso familiares, de abuso a sustancias es preferible no administrar BZD. 163

ANSIEDAD Tratamiento Benzodiacepinas El principal problema del tratamiento a largo plazo con BZD es el síndrome de supresión, al descontinuar el tratamiento. El cuadro puede simular la reaparición del trastorno de pánico el cual resulta atemorizante e incapacitante. 165

ANSIEDAD Tratamiento Benzodiacepinas En el caso de ancianos y pacientes con enfermedad crónica del hígado hay que ajustar las dosis de BZD, ya que está afectada la oxidación microsomal de las BZD (incremento de su vida media). 173

ANSIEDAD Tratamiento Benzodiacepinas En pacientes con enfermedad respiratoria crónica tener cuidado por el efecto sedante de las BZD (depresión de vías respiratorias). Cuidado especial en apnea del sueño asociada con obesidad, obstrucciones faríngeas, enfisema o bronquitis crónica. 175

ANSIEDAD Tratamiento Azapironas Entre éstas se encuentra la buspirona. Dosis recomendadas: 30-60 mg al día. Efectos secundarios: insomnio, náusea, mareo, inquietud, y agitación. Mejora del 60-80% del los pacientes. 183

ANSIEDAD Tratamiento Azapironas (Buspirona) Características: No hay riesgo de causar abuso ni alteración cognoscitiva, ni psicomotora. No presenta síndrome de supresión al descontinuarla abruptamente. 185

ANSIEDAD Tratamiento Beta bloqueadores (BB) Poseen moderados efectos ansiolíticos, particularmente para la ansiedad generalizada. Un BB beta como el propanolol está contraindicado en pacientes con asma o EPOC. 189

ANSIEDAD Tratamiento Beta bloqueadores (BB) Los Bloqueadores beta adrenérgicos pueden exacerbar fallas congestivas cardiacas e incrementar el tiempo de conducción aurículo-ventricular. 195

ANSIEDAD Tratamiento Neurolépticos La perfenacina y la levomepromacina se utilizan a veces en trastornos ansiosos en primer nivel de atención en pacientes geriátricos. Por sus efectos, debieran ser usados solamente en agitación severa o ansiedad con síntomas psicóticos. 197

ANSIEDAD Tratamiento Antihistamínicos Poseen efectos sedantes no específicos. Los bloqueadores de los receptores H1 de histamina presentan significativos efectos colaterales como tinnitus, mareo, laxitud, pobre coordinación, fatiga, visión borrosa, diplopía, euforia e insomnio. 199

ANSIEDAD Tratamiento Descontinuación del tratamiento Del 30% al 50% de los pacientes pueden hacerlo y mantenerse razonablemente bien, aunque con síntomas leves tolerables. 207

ANSIEDAD Tratamiento Manejo Psicológico No olvidar que el tratamiento farmacologico para los trastotnos de ansiedad es la primera elección. La psicoterapia de apoyo y la educación sobre la enfermedad, son indispensables. 209

ANSIEDAD Tratamiento Ansiedad generalizada Puede tratarse con antidepresivos, benzodiacepinas y azpironas. Algunos estudios señalan ventajas de los antidepresivos y ISRSs y de los tricíclicos sobre fármacos ansiolíticos. La FDA recomienda el uso de la paroxetina. La ventaja de las BZD es su acción rápida, aunque producen sedación y riego de abuso. 211

ANSIEDAD Tratamiento Fobia Social Los antidepresivos ISRSs son la primera elección. Sheehan recomienda la paroxetina. Otros estudios recomiendan los IMAO’s y las BZDs. 213