VI CURSO DE ACTUALIZACION MEDICA ENARM INP 2011 EXAMEN 3-A CIRUGIA PEDIATRICA 27 ENE (DR. JORGE MAZA) CASO CLINICO 1 (3): Paciente femenino de 15 años de edad, con antecedentes de dismenorrea, que es traída al hospital por dolor abdominal de 48 hrs de evolución, localizado en mesogástrio, pungitivo e incapacitante, acompañado de nausea sin llegar al vómito, y fiebre de 38.5°C. A la E.F. presente faringe hiperémica con hipertrofia amigdalina G-III/IV; abdomen blando, depresible, con dolor a la palpación profunda en mesogastrio y ambas fosas iliacas. No hay dolor a la descompresión (“rebote”).  Se tomó una Rx. de abdomen. 1. De los siguientes signos ¿cuál por si solo tiene relevancia diagnóstica? Columna antiálgica Aglomeración de asas intestinales en FID Borramiento del Psoas Ausencia de líneas pre-peritoneales Fecalito

2. La BH tiene Hb. 12.5 g/dl, Hto. 37%, Leucocitos 18,000, con PMN de 70%, sin bandas. Lo anterior podría indicar que la paciente cursa con: Infección por oportunistas Apendicitis perforada Septicemia Oclusión intestinal Proceso isquémico (p.ej. torsión ovárica)

3. La Rx. de abdomen es reportada por el radiólogo como normal y en las exploraciónes físicas subsecuentes los hallazgos no han cambiado, por lo tanto Ud. decide: Vigilarla por 12 horas más sin medicamentos Tratamiento con antiácidos (bloquedores H2 o inhibidores de bomba) Programarla para apendicetomía Manejo con antitérmicos solamente Realizar laparoscopia diagnóstica

4. El radiólogo le comunica que le practicó un Ultrasonograma abdominal y le reporta: Movimientos peristálticos presentes, sin liquido libre en cavidad, no se pudo visualizar el apéndice, ganglios aumentados de volumen en la encrucijada ileo-colónica y ovarios con imágenes microquísticas. Con lo anterior el diagnóstico más probable es: Apendicitis aguda Apendicitis complicada retrocecal Adenitis mesentérica Anexitis y/o torsión ovárica Dolor de ovulación (mittelshmertz)

5. El tratamiento recomendado para esta condición es: Laparotomía exploradora Apendicectomía y lavado de cavidad Tratamiento con analgésicos Antibióticos y anti-inflamatorios Paracentesis y lavado peritoneal FIN DEL CASO CLINICO No. 1

6. ¿Cuáles son las referencias del punto de McBurney? Unión de dos tercios laterales con el tercio medial de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior derecha y el ombligo. Unión de dos tercios mediales con el tercio lateral de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior derecha y el ombligo. Unión de dos tercios laterales con el tercio medial de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior izquierda y el ombligo. Unión de dos tercios mediales con el tercio medial de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior izquierda y el ombligo. A nivel de la línea medio clavicular derecha justo por debajo del reborde costal.

7. ¿Por arriba de que cuenta de leucocitos suponemos que se ha perforado el apéndice? Menos de 10,000 leucocitos. Más de 10,000 leucocitos. Más de 12,000 leucocitos. Más de 16,000 leucocitos. Más de 20,000 leucocitos.

8. Qué porcentaje de radiografías de abdomen muestran el apendicolito? Solo 5%. 10 a 20%. 20 a 40%. 50% Menor al 1%.

9. La migración más típica del dolor abdominal por apendicitis es: Hipocondrio derecho – Flanco Derecho – Fosa iliaca derecha. Epigastrio – Periumbilical – Fosa iliaca derecha. Fosa iliaca Derecha – Periumbilical. Cuadrante superior izquierdo del abdomen al cuadrante superior derecho. Mesogastrio - Hipogastrio – Fosa iliaca derecha.

10. Qué nombre recibe la incisión horizontal en la fosa iliaca derecha para apendicectomía? McBurney. Rockey Davis. Paramedia derecha. Kocher. Chevron.

11. Con estos datos ¿cuál es el diagnóstico más probable? CASO CLINICO 2 (ps7): Paciente masculino de 2 meses de edad que es traído al hospital porque presentó distensión abdominal desde ayer después de alimentarlo. La madre refiere que ha sido estreñido desde R.N. Estuvo quejumbroso, tuvo un vómito de aspecto biliar y con ello mejoró parcialmente. Su última evacuación fue hace 3 días. E.F: Peso de 3,000 g, Talla: 49 cm, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen globoso y timpánico, peristaltismo disminuido.  Se tomó una Rx. simple de abdomen que reveló dilatación de asas intestinales y múltiples niveles hidroaéreos, logra verse el colon descendente dilatado y mínima cantidad de gas en hueco pélvico. 11. Con estos datos ¿cuál es el diagnóstico más probable? Ileo meconial Atresia Ileal Atresia colónica Vólvulus del sigmoides Enfermedad de Hirschsprung

12. ¿Que otro estudio de gabinete le ayudaría a afinar su diagnóstico? SEGD Transito intestinal Ultrasonograma con ecorealzadores Colon por enema TAC con contraste intraluminal

13. caso de que se tratara de la variedad de Aganglionosis Total ¿que imagen esperaría encontrar en este paciente en el estudio que usted ordenó? Zona de transición en el sigmoides Zona de transición en ascendente Microcolon Imagen en signo de interrogación Imagen de impacto fecal masivo

14. Si se tratara de una Atresia Intestinal, en donde se localizaría? En yeyuno En ileon proximal En ileon distal En colon ascendente En sigmoides

15. De acuerdo a su sospecha diagnóstica y en caso de ser posible, ¿cuál sería el tratamiento definitivo para este paciente? Derivación intestinal (yeyunostomía o ileostomía) Derivación colónica (colostomía) Resección intestinal y anastomosis termino-oblicua Resección y “Y” de Roux Resección y descenso transrectal (“pull throug”)

Perforación de colon transverso 16. ¿Cuál es una de las complicaciones graves que puede presentar este tipo de pacientes incluso antes de la operación? Fístulas Vólvulus Enterocolitis Perforación gástrica Perforación de colon transverso FIN DEL CASO CLINICO No. 2

17. Cuál es la causa más frecuente de obstrucción en el intestino delgado en adultos? Adherencias. Neoplasias. Hernias. Infecciones. Ileo biliar.

18. Cuales son las tres principales causas de oclusión en colon y recto en adultos? Neoplasias, diverticulitis y vólvulo. Vólvulo, adherencias, hernias. Hernias, adherencias y neoplasias. Hernias, diverticulitis y vólvulo. Diverticulitis, vóluvlo y cuerpos extraños.

19. Cual es el principal origen del gas intestinal. a 19. Cual es el principal origen del gas intestinal. a. El aire deglutido b. El proveniente de la fermentación alimentos. c. El proveniente de la peroxidación del agua de los líquidos d. El producido por la reacción de las bases y ácidos orgánicos e. Es producto de la respiración aeróbica del epitelio intestinal

20. Qué porcentaje de pacientes con oclusión intestinal secundario a adherencias responde con el tratamiento conservador? 10%. 20% 50% 60% 90%

21. Qué segmento de colon es el que se perfora con mayor frecuencia en la obstrucción intestinal. Sigmoides. Ciego. Ascendente. Transverso. Descendente.

22. Cuál es el orden de frecuencia de porción de colon que puede sufrir un vólvulo. Sigmoides, ciego, transverso. Ciego, sigmoides, ángulo esplénico. Transverso, ángulo esplénico, sigmoides. Sigmoides, ángulo hepático, ángulo esplénico. Transverso y sigmoides son los únicos pueden sufrir torsión.

23. ¿Qué nombre recibe este signo radiológico? CASO CLINICO 3 (6): Paciente masculino de 6 años de edad, sin antecedentes de importancia para su P.A. el cuál inicia hace 3 horas atrás con la presencia de dolor abdominal tipo cólico, intermitente, muy intenso, incapacitante; se agregó nausea y presentó un vómito de contenido gástrico, se siente distendido, con tenesmo y solo presentó una evacuación escasa muco-sanguinolenta. A la E.F. está taquicárdico, abdomen globoso, timpánico, con resistencia muscular voluntaria. El paciente impide la exploración por dolor en el momento de ser palpado. Peristalsis de lucha.  Con los datos anteriores se tomó una Rx. simple de abdomen y se encontró distensión de asas intestinales dispuestas hacia la mitad superior izquierda del abdomen, con ausencia de gas en el cuadrante inferior derecho. 23. ¿Qué nombre recibe este signo radiológico? Signo de Ballance Signo de Blumberg Signo de Dance Signo de Riggler Signo del Vidrio despulido

24. El radiólogo sugirió hacer un colon por enema porque la historia clínica y la placa simple de abdomen le hicieron pensar en: Oclusión intestinal por bridas Invaginación intestinal Masa abdominal Duplicación intestinal Vólvulus

25. El colon por enema practicado no reveló afección colónica, por lo que se solicitó realizar un Ultrasonido abdominal para descartar la posibilidad de masa abdominal, invaginación o duplicación intestinal. En caso de que se tratara de una invaginación, ¿cuál es el tipo más frecuentemente encontrado entre los pacientes pediátricos? La ileo-ileal La ceco-cólica La colo-cólica La yeyuno-yeyunal La ileo-cólica

26. ¿Cuál es la imagen característica, en corte longitudinal, encontrada en caso de invaginación intestinal, en una ultrasonografía abdominal? Imagen del “tres invertido” De “pseudoriñon” De “resorte” De “cola de ratón” De “hombro o charretera”

27. ¿Cual sería la causa más probable de que un niño de 6 años de edad presentara invaginación intestinal? Adenitis mesentérica Duplicación intestinal Linfoma no Hodgkin Ameboma del colon Invaginación idiopática

28. En cuál de las siguientes entidades esperaría Ud 28. En cuál de las siguientes entidades esperaría Ud. que pudiera producirse invaginación intestinal como complicación? Púrpura de Henoch-Schönlein Atresia intestinal Acalasia Esquistosomiasis Síndrome de Prune belly.