SITUACION ACTUAL Y RETOS SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA SALUD EN COLOMBIA Octubre 22 de 2008

AGENDA 1.Resultados Financieros de las empresas asociadas a Junio de 2008: a)Medicina Prepagada b)EPS 2.Población afiliada por tipo de plan 3.Impacto de la Sentencia T-760 de la Corte Constitucional en el Sistema de Salud en Colombia

RESULTADOS FINANCIEROS

Resultados de las Empresas de Medicina Prepagada Junio 2007 – Junio Variación % Ingreso Operacional ,17% Gasto Asistencial ,41% Gasto Administrativo ,64% Gasto Comercial ,09% Resultado Operacional ,30% Ingreso no Operacional ,70% Gasto No Operacional ,88% Impuesto de Renta ,72% Resultado Final ,84% Patrimonio ,69% Calculado con la TRM vigente en junio 27 de 2008 = $ Cifras en USD. Fuente: Entidades afiliadas en ACEMI. Cálculos ACEMI

INDICADORES FINANCIEROS DE LAS EMP Siniestralidad Margen Técnico ROE Fuente: Entidades afiliadas en ACEMI. Cálculos ACEMI

Resultados de las EPS Junio 2007 – Junio Variación % Ingreso Operacional ,64% Gasto Asistencial ,99% Gasto Administrativo ,21% Gasto Comercial ,28% Resultado Operacional Ingreso no Operacional ,35% Gasto No Operacional ,90% Impuesto de Renta ,30% Resultado Final Patrimonio ,64% Cifras en USD. Calculado con la TRM vigente en junio 27 de 2008 = $ Fuente: Entidades afiliadas en ACEMI. Cálculos ACEMI

INDICADORES FINANCIEROS DE LAS EPS Siniestralidad Margen Técnico ROE Fuente: Entidades afiliadas en ACEMI. Cálculos ACEMI

POBLACION AFILIADA POR TIPO DE PLAN

POBLACION AFILIADA Crecimiento junio 2007 – junio % 5.6% EPS MP Fuente: Entidades Asociadas en ACEMI

Cobertura de afiliación al sistema Fuente: Informes del CNSS, Población Total proyecciones DANE Estimaciones y Proyecciones anualizadas por Sexo y Edad

Crecimiento de los afiliados a planes voluntarios Fuente: ACEMI

Planes de Beneficios POS Servicios a Vinculados Planes voluntarios de salud POS JUDICIAL POS-S Plan regímenes especiales VIDA – INTEGRIDAD - DIGNIDAD

Impacto de la Sentencia T-760 de la Corte Constitucional en el Sistema de Salud en Colombia

Contenido Sentencia T- 760 de Acumula 22 sentencias de tutela 2. Conclusiones: Reitera los principios constitucionales para salvaguardar los derechos de los afiliados Considera que la salud es un derecho fundamental autónomo Detecta fallas en regulación Imparte ordenes para superar dichas fallas enmarcadas en el modelo de la Ley 100 de 1993

Consideraciones sobre el derecho a la salud 1.Derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo susceptible de tener límites. Comprende “el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad 2.El derecho fundamental a la salud puede circunscribirse a cubrir las necesidades y las prioridades de salud determinadas por los órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos escasos disponibles 3.El derecho debe ser efectivo para todos. Debe superarse la desigualdad entre el régimen subsidiado y el régimen contributivo

Consideraciones sobre el derecho a la salud 4.Se requiere que la CRES regule un trámite interno para que la EPS autorice lo No POS, mientras tanto debe utilizarse el CTC. 5.Reitera las reglas para el otorgamiento de lo NO POS Amenaza los derechos a la vida (dignidad) y a la integridad personal El servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS el interesado no puede directamente costearlo el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la EPS 6.Señala que no existe claridad en los contenidos del POS. Las dudas acerca de lo que se encuentra incluido o no en el POS deben ser interpretadas conforme al principio de integralidad y pro homine

Consideraciones sobre el derecho a la salud 7.Cuando el afiliado requiere algo NO POS es deber de la EPS su suministro pero es el Estado quien debe asumir el costo pues tiene la obligación de garantizar el goce efectivo del derecho 8.Dadas las reglas del actual Sistema de Salud, las EPS tienen un derecho constitucional al recobro 9.Existen fallas en la financiación de lo NO POS

Ordenes 1.PLANES DE BENEFICIOS Aclarar el POS Actualización integral del POS (con participación de médicos y usuarios) Actualización anual del POS Unificación del POS y POS-S para niños y niñas antes del 1 de octubre de 2009 Plan y cronograma para la unificación del POS contributivo y subsidiado 2.UNIVERSALIDAD Cobertura universal de la población y sostenible antes de enero de 2010

Ordenes 3.SERVICIOS NO POS Medidas para que la EPS autorice servicios NO POS cuando los autorice el médico tratante. Mientras se regula el CTC ésta instancia está facultada para realizar estas autorizaciones 4. ORDENES DE FLUJO DE RECURSOS Eliminación de requisitos en los recobros Nuevos procedimientos que garanticen el flujo oportuno de los recursos El FOSYGA y el MPS deben adelantar un plan de contingencia para ponerse al día en el pago de recursos

UPC FOSYGA COBERTURAS POS (EPS) NO POS (SISTEMA) PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) TUTELA ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994) TUTELA MEDICAMENTOS (Listado Acuerdo 228 CNSSS) CTC Acceso servicios en salud Antes

UPC FOSYGA COBERTURAS POS (EPS) NO POS (SISTEMA) PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) CTC ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994) CTC MEDICAMENTOS (Listado Acuerdo 228 CNSSS) CTC Acceso servicios en salud Después

Aclarar, Actualizar e Igualar el POS

Garantía de financiación oportuna y adecuada del goce efectivo del derecho a la salud