Clínica y evolución de la Enfermedad por cuerpos de Lewy vs Enfermedad de Alzheimer Reunión Grupo de Demencias SEGG Barcelona 23 de octubre de 2009 Dr. Gregorio Jiménez Díaz

Demencia con cuerpos de Lewy (DCL)

Criterios para el diagnóstico clínico de Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) McKeith. Neurology 2005; 65: 1863-72 Rasgo central Demencia: Definida como un deterioro cognitivo progresivo de la suficiente magnitud como para interferir con el funcionamiento social u ocupacional normal. Un deterioro muy marcado de la memoria no tiene que estar presente de forma obligada al comienzo del cuadro, pero se va haciendo muy evidente con la progresión de la enfermedad. Se ve alterada fundamentalmente la atención, la capacidad ejecutiva y la capacidad visuoespacial.

Criterios para el diagnóstico clínico de Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) McKeith. Neurology 2005; 65: 1863-72 Rasgos nucleares Atención fluctuante Alucinaciones visuales recurrentes. Síntomas motores extrapiramidales

Criterios para el diagnóstico clínico de Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) McKeith. Neurology 2005; 65: 1863-72 Rasgos sugestivos Trastornos de conducta asociados al sueño REM Sensibilidad a los neurolépticos Disminución de la proteína transportadora de dopamina en ganglios basales demostrado por pruebas de neuroimsgen funcional (PET/SPECT)

Criterios para el diagnóstico clínico de Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) McKeith. Neurology 2005; 65: 1863-72 Rasgos de apoyo Caídas repetidas Pérdida de conciencia transitoria Disfunción autonómica marcada Depresión Otras modalidades de alucinaciones Alteraciones en algunas pruebas paraclínicas (Neuroimagen funcional, gammagrafía cardiaca, EEG)

El diagnóstico es menos probable Criterios para el diagnóstico clínico de Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) McKeith. Neurology 2005; 65: 1863-72 El diagnóstico es menos probable En presencia de enfermedad cerebrovascular evidente, basada en presencia de signos focales o valorada en neuroimagen. En presencia de otra enfermedad orgánica o trastorno del SNC que explique en parte o todo el cuadro. Si el parkinsonismo aparece por primera vez en una demencia avanzada.

Secuencia temporal de síntomas Criterios para el diagnóstico clínico de Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) McKeith. Neurology 2005; 65: 1863-72 Secuencia temporal de síntomas La DCL debería ser diagnosticada cuando la demencia ocurre antes o a la vez del cuadro parkinsoniano (si este se encuentra presente). La demencia parkinsoniana (DP) aparece en la evolución de una Enfermedad de Parkinson establecida

Síntomas iniciales en la DCL

Síntomas iniciales en la DCL

Demencia Comparte características corticales y subcorticales. El deterioro cognitivo muy marcado no es habitual en la DCL. La memoria a corto plazo no suele estar alterada.

Demencia DCL y EA Funciones ejecutivas: Característicamente más alteradas en DCL . Funciones visuoespaciales, construccionales y atencionales: Típicamente más afectadas en DCL. En DCL no existen alteraciones en la nominación. Memoria: No suele mostrar graves alteraciones en DCL

Alucinaciones visuales Suelen ser alucinaciones visuales (AV) complejas, bien definidas y recurrentes. Presentes desde el inicio de la enfermedad. Suelen incluir animales, niños, objetos o percepciones abstractas. Suelen ser parecidas a las que se producen en los cuadros de delirium, especialmente cuando este se da vinculado a una toxicidad anticolinérgica.

Alucinaciones visuales Los DCL pueden tener alucinaciones auditivas, pero es raro que se den sin visuales. Las alucinaciones suelen estar asociadas a mayor déficit de acetilcolina cortical y su presencia puede predecir una buena respuesta a la terapia anticolinesterásica. Los cuidadores suelen tener a infravalorar la presencia de alucinaciones.

Alucinaciones visuales En autopsias de DCL confirmados, las AV se documentaron en 59-85%, mientras que en autopsias de EA, se encontraban en 11-28% Aunque los síntomas psicóticos se producen en cerca de un 50% de los pacientes con EA, las ilusiones, especialmente de tipo paranoide, resultan más comunes que las alucinaciones.

Alucinaciones visuales Las alucinaciones visuales se asocian a mayor deterioro cognitivo y funcional, pero si su presencia lleva asociada una progresión más rápida de la demencia , está por determinar.

Atención fluctuante Las fluctuaciones en la atención o en el nivel de conciencia constituyen la característica fundamental de la DCL. El principal problema se encuentra en que su determinación fiable no es siempre fácil de conseguir. La fluctuación en la DCL puede cursar de modos distintos, desde periodos de confusión mezclados con otros de lucidez, hasta un descenso importante del nivel de conciencia y periodos prolongados de somnolencia diurna.

Atención fluctuante El curso temporal oscila entre cambios oscilantes y periodos estables que pueden durar semanas. Las fluctuaciones presentan similitudes acusadas con el delirium, por lo que la anamnesis y la exploración deben reflejar cuidadosamente los posibles factores tóxicos, metabólicos o farmacológicos que pudieran estar implicados. Se ha implicado al déficit colinérgico en la fisiopatología de las fluctuaciones, pero es probable que haya otros mecanismos más implicados.

Atención fluctuante

Síntomas extrapiramidales En la DCL los síntomas extrapiramidales se manifiestan aproximadamente en el 80% de los enfermos, aunque por lo general suelen ser menos graves que en la enfermedad de Parkinson. La rigidez y la bradicinesia son los rasgos extrapiramidales más habituales, pero también pueden evidenciarse facies amímica, temblor o marcha parkinsoniana. Los síntomas tienen una mayor tendencia a la simetría. Existe una mayor tendencia axial, mayor inestabilidad postural, alteración de la marcha más marcada y más hipomimia facial que en los pacientes con Parkinson sin demencia.

Síntomas extrapiramidales La respuesta a la L-dopa es menor que en la enfermedad de Parkinson, probablemente como reflejo de la degeneración estriada intrínseca y porque una proporción significativa de los síntomas no tienen un sustrato dopaminérgico. Se estima que el 20-50% de los enfermos de EA desarrollarán uno o más signos motores extrapiramidales durante la evolución de la enfermedad, pero lo harán en fases más tardías.

Trastornos de conducta asociadas al sueño REM Se manifiestan como sueños muy vívidos y a veces aterradores durante las fases de sueño REM, que no se acompañan de atonía muscular. Los pacientes parecen “interpretar” los sueños. Los trastornos del sueño, acompañados de mayor somnolencia diurna pueden contribuir a los periodos de fluctuación característicos de la DCL. Debe realizarse cribado de estos síntomas entre los pacientes con DCL, pudiendo necesitarse estudio polisomnográfico.

Trastornos de conducta asociadas al sueño REM Parece que el mecanismo implicado es el daño del sistema reticular ascendente pontino medular. Los trastornos asociados al sueño REM preceden al debut de la demencia, de las AV o del parkinsonismo años e incluso décadas (6 meses-55 años). Una historia de trastornos asociados al sueño REM, junto con desproporcionados déficit visuoespaciales y memoria preservada, hará sospechar un estadio inicial de DCL

Hipersensibilidad a los neurolépticos El 30-50% de los pacientes con DCL desarrollan efectos secundarios cuando son tratados con con neurolépticos. Entre los efectos secundarios se puede encontrar incremento de la rigidez, inmovilidad, confusión, sedación, mayor fluctuación o caídas. No es posible predecir antes de comenzar un tratamiento que paciente los va a presentar. Probablemente hasta un 25% de los casos de DP puede presentar también esta hipersensibilidad.

Criterios para el diagnóstico clínico de Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) McKeith. Neurology 2005; 65: 1863-72 Rasgos de apoyo Caídas repetidas Pérdida de conciencia transitoria Disfunción autonómica marcada Depresión (40%) Otras modalidades de alucinaciones Alteraciones en algunas pruebas paraclínicas (Neuroimagen funcional, gammagrafía cardiaca, EEG)

Síntomas urinarios en DCL Neurology 2008; 70: 299– 303 La prevalencia de urgencia e incontinencia por urgencia fue mayor en pacientes con DCL que en pacientes con EA. Los datos cistométricos fueron similares en ambos grupos

Secuencia temporal de síntomas Criterios para el diagnóstico clínico de Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) McKeith. Neurology 2005; 65: 1863-72 Secuencia temporal de síntomas La DCL debería ser diagnosticada cuando la demencia ocurre antes o a la vez del cuadro parkinsoniano (si este se encuentra presente). La demencia parkinsoniana (DP) aparece en la evolución de una Enfermedad de Parkinson establecida

Demencia asociada a la E. De Parkinson

Demencia asociada a la E. De Parkinson

Demencia asociada a la E. De Parkinson Diferencias entre DCL y DP Los déficit neuropsicológicos son casi idénticos Los síntomas neuropsiquiátricos son los mismos Los síntomas motores son más simétricos y el temblor es menor en la DCL La sensibilidad a los neurolépticos es similar o algo menor en la DP Las alteraciones conductuales asociadas al sueño REM es observable en ambos cuadros La respuesta a la L-dopa es menor en DCL Existe una respuesta similar al tratamiento colinérgico

El espectro de la demencias

El espectro de la demencias Robles A. Los complejos de las demencias degenerativas: una evolución de la enfermedad al espectro. Neurología 2009; 24(6): 399-418

El espectro de la demencias Robles A. Los complejos de las demencias degenerativas: una evolución de la enfermedad al espectro. Neurología 2009; 24(6): 399-418

Historia natural de la DCL Comienza a los 75 años (50-80), con un discreto predominio masculino. El síntoma más fecuente al inicio es la demencia, seguido del parkinsonismo y los síntomas neuropsiquiátricos. La supervivencia es algo menor de 10 años Entre los factores asociados a una mayor mortalidad se encuentra la edad avanzada, la presencia de demencia, las fluctuaciones, la existencia de alucinaciones visuales y las reacciones de hipersensibilidad a los neurolépticos

Evolución de la DCL Neurology 1998; 51:351-357 La DCL se caracteriza por un declinar cognitivo más rápido y una mortalidad más acelerada que en la EA.

Evolución de la DCL Arch Neurol 2006; 63: 1450-6 En la valoración basal el grupo DCL mostraba peor rendimiento en praxias constructivas, más síntomas extrapiramidales, más síntomas psiquiátricos y alucinaciones visuales y un mayor deterioro funcional y dependencia de sus cuidadores. No objetivan diferencias basales en aprendizaje, aunque aparecía una tendencia no significativa hacia menor rendimiento en DCL

Evolución de la DCL Arch Neurol 2006; 63: 1450-6 En el seguimiento longitudinal se comprobó que la única diferencia en el aspecto cognitivo entre los grupos era en la memoria de reconocimiento. Los pacientes DCL veían más estables los síntomas neuropsiquiátricos, mientras que aumentaban en EA. El deterioro funcional es similar en ambos grupos.

Evolución de la DCL Neurology 2006; 67: 1935–41 Los pacientes con DCL presentan una mayor mortalidad que los pacientes con EA, pero no se observaba diferencia en el declinar cognitivo. El mayor riesgo de progresión de la sintomatología no cognitiva explicaría los hallazgos.

Evolución de la DCL Eur J Neurol 2009; 16: 212-7 Se investiga si hay diferencias en el curso clínico y en la progresión del deterioro cognitivo, valorando ingreso hospitalario o fallecimiento por bronconeumonía o complicaciones de las caídas, así como institucionalización.

Evolución de la DCL Eur J Neurol 2009; 16: 212-7 El grupo de pacientes con DCL alcanzan antes los resultados finales del estudio.

Evolución de la DCL Eur J Neurol 2009; 16: 212-7 El grupo de pacientes con DCL ingresan o fallecen más como consecuencia bronconeumonía o lesiones producidas por caídas.

Evolución de la DCL Eur J Neurol 2009; 16: 212-7 No existen diferencias entre ambos grupos en la progresión del deterioro cognitivo

Evolución de la DCL Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 713–719 Los pacientes con DCL consumen más recursos y resultan más costosos que los pacientes con EA- La dependencia para la realización de AIVD y ABVD se encuentran muy relacionados con el consumo de recursos.

Evolución de la DCL Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 713–719

Evolución de la DCL Arch Gerontol Geriatr 2009; 49: e101–e104 Los pacientes con DCL presentan diferente perfil neuropsicológico, más síntomas psiquiátricos y más grave deterioro funcional que en el mismo estadio de EA. Además los cuidadores de DCL presentan una situación de distress más alto que los de EA.

Conclusiones La DCL presenta un cuadro clínico bien definido, con criterios diagnósticos establecidos. Las diferencias con la EA pueden resultar más evidentes en los estadios iniciales, tendiendo a igualarse con el progreso de la demencia. En el reconocimiento de la DCL resulta crucial poder identificar las fluctuaciones. La DCL parece presentar un curso más rápido y con mayor mortalidad. La presencia de síntomas neuropsiquiátricos conducen a una mayor sobrecarga del cuidador. Probablemente conduce a un mayor consumo de recursos.