DERRAME PLEURAL HOSPITAL CENTRAL IPS 2015

LIQUIDO PLEURAL NORMAL El espacio pleural, situado entre la pleura parietal y la visceral está ocupado en el individuo normal por unos pocos mililitros de líquido pleural (LP), que actúa como lubricante entre ambas superficies. La acumulación patológica de líquido en el espacio pleural se denomina derrame pleural. El volumen normal de este líquido, oscila entre 0,1 y 0,2 mL/kg de peso corporal (5 a 15 mL), es de color claro, inodoro y su concentración proteica varía entre 1 y 1,5 g/dL.

En estado fisiológico, el líquido pleural contiene alrededor de 1 En estado fisiológico, el líquido pleural contiene alrededor de 1.500 células por microlitro (mL) con predominio de monocitos: Monocitos (30% a 75%) Células mesoteliales (3% a 70%) Linfocitos (2% a 30%) Escasos neutrófilos (10%) Sin glóbulos rojos. El pH es alcalino con una concentración de bicarbonato superior en un 20% a 25% a la concentración del bicarbonato plasmático. Los niveles de potasio y glucosa del líquido pleural son prácticamente similares a los plasmáticas. La deshidrogenasa láctica (LDH) es inferior a la mitad del valor plasmático.

MECANISMOS DEL DERRAME PLEURAL El derrame pleural aparece cuando la cantidad de líquido pleural que entra al espacio pleural, excede la cantidad que puede ser removido por los linfáticos. Se pueden identificar 8 mecanismos que generan el derrame pleuraL, pudiendo exitir mas de uno en un solo paciente, estos son: Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural Incremento en la presión hidrostática Incremento en la presión intrapleural negativa Disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular Obstrucción del flujo linfático Movimiento de líquido ascítico del espacio peritoneal. 7. Incremento de la permeabilidad en la circulación microvascular 8. Separación de las superficies pleurales

Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural. Incremento en la presión hidrostática: se produce porque se eleva la presión capilar pulmonar, puede verse comúnmente en la falla cardiaca, y es menos habitual en la pericarditis constrictiva, el taponamiento pericárdico o la sobrecarga de volumen. Da lugar a trasudado. Incremento en la presión intrapleural negativa, lo cual predispone a la formación de líquido pleural, ocurre casi de forma exclusiva en presencia de una gran atelectasia, pero también se puede observar asociada a neumotórax. Es dudoso que por sí sola, produzca grandes derrames sin otra condición sobreagregada

4. Disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular: no es usual, debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática (que puede ser de hasta 30 veces el líquido pleural formado diariamente); es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios a hipoalbuminemia (síndrome nefrótico, desnutrición, hepatopatías crónicas). 5. Obstrucción del flujo linfático: es uno de los principales componentes responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linfático puede producirse en la zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido. Es el mecanismo más importante de producción de derrame pleural de origen tumoral; también puede ocasionarse en el bloqueo o ruptura del conducto torácico que provocará un quilotórax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame pleural postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas.

6. Movimiento de líquido ascítico del espacio peritoneal: se da por paso de líquidos a través de pequeños defectos diafragmáticos o por linfáticos hacia la cavidad pleural. Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos pancreáticos. 7. Incremento de la permeabilidad en la circulación microvascular: debido a mediadores inflamatorios, lo cual permite que líquido y proteínas escapen a través del pulmón y de la superficie visceral hacia el espacio pleural, que ha sido documentado en infecciones como la neumonía, la tuberculosis y en otros procesos como las colagenosis, el tromboembolismo pulmonar y el síndrome de Dressler.

Causas Principales de Derrame Pleural Transudados Exudados Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No Neumonías No Si Neoplasias No Si - Pulmón No Si - Mama No Si - Linfoma Si No - Mesotelioma y Otros No Si Tromboembolia Pulmonar A veces A veces Enfermedad Viral No Si Cirugía de Bypass Coronario No Si Cirrosis Hepática y Ascitis Si No Tuberculosis No Si

Causas Farmacológicas de Derrame Pleural * Aciclovir. * Amiodarona. * Ciclofosfamida. * D-panicilamina. * Metotrexate. * Bromocriptina. * Dantroleno. * Isotretinoina. * Metilsergida. * Mitomicina. * Practolol. * Mesalasina. * Nitrofurantoina. * Propiltiuracilo. * Alcohol absoluto. * Sodio Morruate. * Interleucina 2. * Procarbazina. * Simvastatina. * Acido Valproico.

Clasificación del derrame pleural Los derrames pleurales son clasificados como exudados o trasudados. Esta clasificación inicial es importante, ya que simplifica el proceso de llegar a un diagnóstico apropiado y determina la necesidad de hacer pruebas adicionales

se han propuesto nuevos criterios, que aunque no son mucho más sensibles ni específicos que los de Light. Tienen un uso particular para diferenciar entre trasudado y exudado en pacientes con falla cardiaca congestiva recibiendo tratamiento con diuréticos, los cuales pueden causar incremento transitorio de proteínas en el líquido pleural debido al movimiento del líquido hacia el compartimento intravascular, y parecer como pseudoexudados.

Los derrames loculados son muy comunes en patologías que se asocian a intensa inflamación pleural como son el empiema, el hemotórax o la tuberculosis La falla cardiaca es la enfermedad que más a menudo causa derrame pleural bilateral

Grandes derrames pueden opacificar todo el hemitórax y desplazar las estructuras mediastinales al lado opuesto; 50% de derrames pleurales masivos son causados por malignidad. Otras causas son: Secundarias a derrame pleural paraneumónico complicado Empiema Tuberculosis

Derrame Pleural Radiología

Derrame Pleural Toracocentesis

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural RX TORAX Borra el ángulo costo frénico En caso de duda SI RX TORAX DECUBITO LATERAL, ECOGRAFIA PLEURAL TORACOCENTESIS Línea > 10 mm SI NO OBSERVAR

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural Proteínas LP/S > 0,5 DHL LP/S > 0,6 DHL > 200 UI/L Criterios Light TORACOCENTESIS SI NO TRASUDADO EXUDADO DIAGNOSTICAR Y TRATAR LA CAUSA CITOLOGIA LIQUIDO PLEURAL AMILASA GLUCOSA ASPECTO MACROSCOPICO

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural Glucosa LP < 60 mg/dl SI NO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad aguda, Fiebre, Tos, expectoración, dolor pleuritico SI NO Infección bacteriana Contaje diferencial predominio de Polimorfonucleares Cáncer Artritis Reumatoidea Tuberculosis. Derrame paraneumonico vs Empiema TORACOTOMIA MINIMA

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural Contaje diferencial Predominio Polimorfonucleares Predominio linfocitos Tuberculosis Derrame paraneumónico

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural Síntomas articulares FR en LP NO SI Citología y Biopsia de Pleura Artritis Reumatoidea POSITIVO NEGATIVO Tuberculosis Malignidad Fibrobroncoscopia Biopsia de pleura

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural Aspecto LP (Sangre) NO SI Aspecto LP (Oscuro) Solicitar hematocrito NO > 1 % < 1 % SI Glucosa LP Tumor Trauma TEP Ver Sobrenadante > 20 % Aspecto LP (Turbio) TORACOTOMIA MINIMA Quilotórax Pseudo quilotórax

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural Examen del sedimento (Cristales de Colesterol) Quilotórax Pseudo quilotórax SI NO Pseudo quilotorax Trigliceridos LP > 110 mg/dl < 50 mg/dl 50 – 110 mg/dl NO Análisis de Lipoproteínas (Quilomicrones) SI Quilotórax

DERRAME PARANEUMONICO NO COMPLICADO COMPLICADO EMPIEMA ASPECTO TURBIO PURULENTO Células 10000 / mm 3 (PNC) > 20000 / mm 3 (PNC) Proteínas 1,4 – 6,1 gr/dl > 4,5 DHL < 700 > 1000 >1000 Glucosa > 60 < 40 Ph 7,30 < 7,10 < 7,10 (5,5 – 7,29)

Que es derrame paraneumónico? NO COMPLICADO: Se resuelve con antibióticos. COMPLICADO: Requiere drenaje pleural. EMPIEMA: Estadio final del derrame complicado SINTOMAS QUE SUGIEREN DRENAJE DE DERRAME PARANEUMONICO: Síntomas prolongado. Infección anaerobicas. Insuficiencia de respuesta a antibioticos. Virulencia del patogenos bacteriano.

Que es derrame paraneumonico? HALLAZGOS A RX TORAX QUE SUGIEREN DRENAJE DE DERRAME PARANEUMONICO: Derrame masivo. Nivel aire líquido. Múltiples localizaciones. Aumento tamaño del derrame. Engrosamiento pleural.

Que es empiema? EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO Pus en el espacio pleural. Cultivo y Coloración Gram. presencia bacterias P H bajo Glucosa baja DHL elevada EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO Observación estricta Toracotomia para drenaje Antibiótico

EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO Estéril, Derrame libre, pH » 7,30 1-2 días de clínica Pus Múltiples localizaciones Se evalúa Volumen, ubicación, Duración de la neumonía, edad, Comorbilidad, estado inmune, Bacteriología existente Se evalúan varios factores y se estima necesidad de drenaje Toracotomia para drenaje Antibiótico

Bioquímica del derrame pleural maligno Predominantemente exudado, Trasudado ( 1- 8 %). Proteínas 2 –6 g / dl. Considerar cuando el único criterio para exudado es DHL. Glucosa < 60 mg/dl (30-50) 30 %. pH < 7,30 (7,05-7,29) 30 % Rico amilasa salivar 10-14 % LP/S 5:1 SITIO DE ORIGEN en orden de frecuencia: Pulmón (40 %) Mama (25 %) Linfoma (10 %) Ovario (7 %) Estomago (7 %)

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