Consentimiento Informado en la práctica clínica: recomendaciones sobre el qué, el cómo y el hasta dónde Pablo Simón Lorda Médico de Familia Profesor asociado de la EASP

LA BIOÉTICA COMO MÉTODO DE TRABAJO  No hay CERTEZAS  No hay SIMPLICIDAD  No hay RECETAS  Hay PROBABILIDAD  Hay COMPLEJIDAD  Se precisa PRUDENCIA

3 La Sra. Fernández ha sido derivada al ginecólogo del Centro de Especialidades por su médico de familia, la Dra. J, para que vuelva a valorar su situación clínica. Le dice que a lo mejor tienen que operarla. La Sra. Fernández tiene 52 años, y un útero miomatoso diagnosticado hace 4 años y en seguimiento por este ginecólogo. Los miomas le producen dolores en el hipogastrio, metrorragias periódicas y, en los últimos análisis realizados por la Dra. J, una anemia relevante.

4 La Sra. Fernández acude a la consulta del ginécologo…

5 BIOÉTICA CI

6 5 MITOS

7 MITO 1 El consentimiento informado es un invento caprichoso y arbitrario de los abogados, jueces y legisladores, totalmente extraño a los deberes morales de los médicos y que no hace sino entorpecer el normal ejercicio de la medicina.

LA RELACIÓN CLÍNICA “Haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo, durante tu actuación, la mayoría de las cosas. Dale las órdenes oportunas con amabilidad y dulzura, y distrae su atención; repréndele a veces estricta y severamente, pero otras, anímale con solicitud y habilidad, sin mostrarle nada de lo que le va a pasar ni de su estado actual” Sobre la decencia. Tratados Hipocráticos. S. IV adC

Del PATERNALISMO SOCIOPOLÍTICO a las relaciones sociopolíticas basadas en el consentimiento informado SÚBDITOS SIERVOS CIUDADANOS

"Siendo, según se ha dicho ya, los hombres libres, iguales e independientes por naturaleza, ninguno de ellos puede ser arrancado de esa situación y sometido al poder político de otros sin que medie su propio consentimiento.. Éste se otorga mediante convenio hecho con otros hombres de juntarse e integrarse en una comunidad destinada a permitirles una vida cómoda, segura y pacífica de unos con otros, en el disfrute tranquilo de sus bienes propios, y una salvaguarda mayor contra cualquiera que no pertenezca a esa comunidad” (John Locke, 1690).

Del PATERNALISMO MÉDICO a las relaciones sanitarias basadas en el consentimiento informado PACIENTES PASIVOS ENFERMOS EMPODERADOS

LEY 41/2002, de 14 de NOVIEMBRE, BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (BOE de 15 de noviembre de 2002)

13 Ley Nº PACIENTES Y USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD. SE ESTABLECEN SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES 15 de agosto de 2008

De acuerdo con lo expuesto, podemos avanzar que el consentimiento del paciente a cualquier intervención sobre su persona es algo inherente, entre otros, a su derecho fundamental a la integridad física (Art 15 CE), a la facultad que éste supone de impedir toda intervención no consentida sobre el propio cuerpo, que no puede verse limitada de manera injustificada como consecuencia de una situación de enfermedad. (…)

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DEONTOLOGÍA ESPAÑA ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL. CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA MÉDICA URUGUAY COLEGIO MÉDICO DEL URUGUAY. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA. Ley Nº SINDICATO MÉDICO DEL URUGUAY. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

18 MITO 2 La buena práctica clínica consiste en realizar bien los actos clínicos desde el punto de vista exclusivamente científico-técnico…, … y el consentimiento informado no tiene nada que ver con esto

LEX ARTIS LO CIENTÍFICO - TÉCNICO CONSENTIMIENTO INFORMADO

RESPONSABILIDAD LEGAL (CIVIL)  Se ha producido un daño físico por una complicación  El paciente no fue informado de esa posible complicación  Si hubiera sido informado, no se habría realizado el procedimiento  Luego existe nexo causal entre falta de información y daño, hay responsabilidad

LEX ARTIS LO CIENTÍFICO - TÉCNICO CONSENTIMIENTO INFORMADO En España no se reconoce el “daño moral puro” por simple ausencia de consentimiento informado, sin daño físico

Los pacientes -además de una elevada calidad científico-técnica- esperan de sus médicos básicamente cinco cosas:  contacto visual directo,  corresponsabilidad en la toma de decisiones,  comunicación fluida y de calidad,  accesibilidad a la consulta en un plazo de tiempo razonable  tiempo suficiente para explicarles sus necesidades, dudas, etc, y para que sus médicos les respondan adecuadamente Jadad AR, Rizo CA, Enkin MW. I am a good patient, believe it or not. BMJ. 2003;326(7402):

23 MITO 3 El fundamento ético del consentimiento informado es el principio de autonomía

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AUTONOMIA BENEFICENCIA JUSTICIANO-MALEFICENCIA CONSENTIMIENTO INFORMADO TOMA COMPARTIDA DE DECISIONES EFICACIA EFECTIVIDAD SEGURIDAD EQUIDAD EFICIENCIA ACCESIBILIDAD

26 MITO 4

28 MITO 4 El consentimiento informado consiste en conseguir que los pacientes firmen el formulario escrito en el que autorizan la realización de una intervención.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO 1. PROCESO DIALÓGICO 2. VOLUNTARIEDAD 3. INFORMACION 4. CAPACIDAD 5. RESULTADO 6. REGISTRO

¿CUÁNTA INFORMACIÓN…? 1. CRITERIO DEL MÉDICO RAZONABLE 2. CRITERIO DE LA PERSONA RAZONABLE (“hombre medio”)  Riesgos materiales  Riesgos notorios, normales y previsibles  Riesgos típicos: frecuentes y/o graves  NO los riesgos excepcionales 3. CRITERIO SUBJETIVO

1985 Ley General de Sanidad. Art 10. Derecho… 5. A que se le de en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento

1985 Ley General de Sanidad. Art 10. Derecho… 5. A que se le de en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento 2002 Ley Básica de Autonomía del paciente. Art 4 2. La información clínica (…), será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

1985 Ley General de Sanidad. Art 10. Derecho… 5. A que se le de en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento 2002 Ley Básica de Autonomía del paciente. Art 4 2. La información clínica (…), será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad Ley Nº Derechos de pacientes y usuarios. Art 11. Todo procedimiento de atención médica será acordado entre el paciente o su representante -luego de recibir información adecuada, suficiente y continua- y el profesional de salud.

1985 Ley General de Sanidad. Art 10. Derecho… 5. A que se le de en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento 2002 Ley Básica de Autonomía del paciente. Art 4 2. La información clínica (…), será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad Ley Nº 18. Código de Ética Médica. Art 13. Todo médico tiene el deber de: Dar una información completa, veraz y oportuna (...). Comunicar los beneficios y los riesgos que ofrecen tales procedimientos, en un lenguaje comprensible, suficiente y adecuado (…) Ley Nº Derechos de pacientes y usuarios. Art 11. Todo procedimiento de atención médica será acordado entre el paciente o su representante -luego de recibir información adecuada, suficiente y continua- y el profesional de salud.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO 1. PROCESO DIALÓGICO 2. VOLUNTARIEDAD 3. INFORMACION 4. CAPACIDAD 5. RESULTADO 6. REGISTRO

36 REGISTRO  HISTORIA CLÍNICA  FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

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44 MITO 5 El consentimiento informado no tiene ningún sentido porque la mayoría de los pacientes no desean ser informados

45 NIVEL DE DESEO DE INFORMACIÓN 1. NADA…, “cuénteselo a mi señora…” 2. POCA… “me fío de lo que usted haga” 3. MUCHA… edad, nivel socioeconómico… 4. LA TRAEN ELLOS… ¡¡ INTERNET !!

PERO… … el paciente SIEMPRE tiene derecho a ser informado de que tiene derecho a ser informado… …luego, él, autónomamente, decidirá CUÁNTA información desea recibir…, si mucha, poca o ninguna… POR TANTO, SIEMPRE EXISTE UN DEBER DEL PROFESIONAL DE OFRECER AL PACIENTE DE FORMA EXPLÍCITA LA POSIBILIDAD DE SER INFORMADO.

47 ¡¡GRACIAS!!

48 CONSENTIMIENTO “PRESUNTO” … POR “NO RECHAZO EXPLÍCITO”

49 La Sra. Fernández ha sido derivada al ginecólogo del Centro de Especialidades por su médico de familia, la Dra. J, para que vuelva a valorar su situación clínica. Le dice que a lo mejor tienen que operarla. La Sra. Fernández tiene 52 años, y un útero miomatoso diagnosticado hace 4 años y en seguimiento por este ginecólogo. Los miomas le producen dolores en el hipogastrio, metrorragias periódicas y, en los últimos análisis realizados por la Dra. J, una anemia relevante.

50 La Sra. Fernández ha acudido a la consulta del ginécologo, quien al ver los análisis, le ha dicho directamente que hay que intervenirla para hacerle una “histerectomía con doble anexectomía”. Le ha pedido un estudio preoperatorio y, a continuación le ha cursado un ingreso hospitalario y le ha entregado un papel “para que lo traiga firmado el día que ingrese para operarse”. Después, sin dar a la Sra. Fernández oportunidad a comentar ni preguntar nada, ha dado por concluida la consulta.

51 La Sra. Fernández, tras dejar en Admisión el papel del ingreso hospitalario, ha salido por la puerta del Centro de Especialidades leyendo los demás impresos. Uno, el que le ha dicho el ginecólogo que firme, pone “Consentimiento informado para histerectomía con doble anexectomía”. Ha comenzado a leerlo, está muy borroso porque es una fotocopia, no entiende casi nada, y lo poco que entiende no es muy tranquilizador. Entre los demás papeles y peticiones hay una que pone “serología HIV” y que no sabe qué es.

52 La Sra. Fernández decide acudir a la consulta de Ana, la enfermera de la Dra. J, con quien tiene mucha confianza, para que le explique mejor en qué consiste todo esto y le aconseje sobre lo que tiene que hacer.