W. Javier Suárez Médico Auditor Oficina Asesora de Control Interno (OACI) Noviembre 06 del 2014 OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO (OACI), PLAN DE AUDITORÍAS 2014 Comité de Control Interno, noviembre 2014 OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO (OACI), PLAN DE AUDITORÍAS 2014 Comité de Control Interno, noviembre 2014 AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LA GUÍA CLÍNICA DE TRAUMA, OTROS TRAUMATISMOS DE REGIONES ESPECIFICADAS, DE REGIONES NO ESPECIFICADAS Y DE MÚLTIPLES REGIONES DEL CUERPO Vigencia 2014, I semestre AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LA GUÍA CLÍNICA DE TRAUMA, OTROS TRAUMATISMOS DE REGIONES ESPECIFICADAS, DE REGIONES NO ESPECIFICADAS Y DE MÚLTIPLES REGIONES DEL CUERPO Vigencia 2014, I semestre

1.1 OBJETIVO GENERAL Determinar el grado de aplicación de las Guías de Práctica Clínica institucionales para TRAUMA en todas sus modalidades, en la atención de las y los usuarios de la ESE San Cristóbal, en concordancia con los instrumentos específicos disponibles, con el propósito de facilitar la mejora en la calidad de esto servicios. 1.1 OBJETIVO GENERAL Determinar el grado de aplicación de las Guías de Práctica Clínica institucionales para TRAUMA en todas sus modalidades, en la atención de las y los usuarios de la ESE San Cristóbal, en concordancia con los instrumentos específicos disponibles, con el propósito de facilitar la mejora en la calidad de esto servicios. AUDITORÍA DE ADHERENCIA A GUÍAS 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1)Medir el grado de aplicación de los criterios definidos en las Guías Institucionales, acorde al diligenciamiento de la historia clínica. 2)Evaluar el grado de adherencia a estas Guías, por parte del Equipo de Salud responsable de la atención en la ESE San Cristóbal. 3)Verificar la Calidad del registro clínico y uso del aplicativo Dinámica Gerencial -Módulo de Historias Clínicas-. 4) Generar recomendaciones institucionales, por proceso e individuales, que soporten la construcción de Planes de Mejora, cuando hubiere lugar, basados en los hallazgos y evidencias obtenidas. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1)Medir el grado de aplicación de los criterios definidos en las Guías Institucionales, acorde al diligenciamiento de la historia clínica. 2)Evaluar el grado de adherencia a estas Guías, por parte del Equipo de Salud responsable de la atención en la ESE San Cristóbal. 3)Verificar la Calidad del registro clínico y uso del aplicativo Dinámica Gerencial -Módulo de Historias Clínicas-. 4) Generar recomendaciones institucionales, por proceso e individuales, que soporten la construcción de Planes de Mejora, cuando hubiere lugar, basados en los hallazgos y evidencias obtenidas.

AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS 2ALCANCE Auditoría por muestreo aleatorio, en la atención para trauma, otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones del cuerpo, en los Centros Alpes, Bello Horizonte, CAMI Altamira, La Victoria y 1o de Mayo, para el período comprendido entre el 01 de enero y el 30 de junio del Nota: Cárcel Distrital debió ser excluida por no tener disponible a la fecha, el Aplicativo Dinámica Gerencial/hc.net.

AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS 3MARCO NORMATIVO LEY 23 de 1981: “Por la cual se dictan normas sobre ética médica. RESOLUCIÓN 1995 de 1999: “Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica”. DECRETO 1011 DE 2006: “Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.” Artículo 32. Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud. Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación. También incluye las normativas, direccionamientos y políticas dadas pro la SDS.

ESE San Cristóbal Rango de Calificación de Adherencia a las Guías AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS PROPUESTA OACI (Homologar a SDS, con énfasis en Seguridad en la Atención)

INSTRUMENTO

EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA CLINICA CRITERIOS DE EVALUACIÓN CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES SINO 3. EXÁMEN CLÍNICO 3.1 El examen físico incluye valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación. 3.2 La descripción de los hallazgos positivos o no al examen físico, son detallados, según motivo de consulta 3.3. El examen físico incluye toma de signos vitales. 4. DIAGNÓSTICO Y SOLICITUD DE EXÁMENES PARACLÍNICOS 4.1. Los diagnósticos, tanto el principal como los secundarios son pertinentes y se correlacionan con la anamnesis y el examen físico Hay coherencia entre el diagnóstico y la solicitud de paraclínicos Hay coherencia entre el diagnóstico y el examen físico Hay constancia de la descripción detallada de los resultados de exámenes paraclínicos, cuando es pertinente.

INSTRUMENTO EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA CLINICA CRITERIOS DE EVALUACIÓN CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES SINO 5. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO 5.1. Hay coherencia entre el diagnóstico y el tratamiento Hay evidencia de la información brindada al paciente acerca de su patología, factores de riesgo identificados, acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones 5.3. Hay evidencia de la instauración de un plan de manejo educativo que incluya las modificaciones en el estilo de vida que ameriten según la patología El plan de manejo farmacológico es pertinente según clasificación diagnóstica. 5.5 La posología del manejo farmacológico esta de acuerdo a la conveniencia clínica con base en la Guía de manejo (nombre, dosis, concentración, vía de administración, periodicidad, presentación.) 5.6. Se describen signos de alarma relacionados con la patología.

INSTRUMENTO EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA CLINICA CRITERIOS DE EVALUACIÓN CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES SINO 6. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 6.1. Se describen las interconsultas y remisiones que se hayan realizado identificando nivel de complejidad de destino y especialidad tratante Las interconsultas y remisiones que se hayan realizado son pertinentes de acuerdo a los criterios consignados en la guía de manejo. PORCENTAJE TOTAL DE ADHERENCIA 000#¡DIV/0!

a.Persisten, errores en digitación y redacción y en menor proporción ortográficos, que limitan una fácil lectura e interpretación del registro, de otro lado inciden en al imagen institucional. b.No se identifica, de manera actualizada, el lugar donde usualmente se realiza el registro, esto limita la identificación de resultados por centro. c.Se evidencia el uso de plantillas predigitadas para el registro de: * Examen físico * Signos de alarma * Recomendaciones sobre hábitos y estilos de vida. a.Persisten, errores en digitación y redacción y en menor proporción ortográficos, que limitan una fácil lectura e interpretación del registro, de otro lado inciden en al imagen institucional. b.No se identifica, de manera actualizada, el lugar donde usualmente se realiza el registro, esto limita la identificación de resultados por centro. c.Se evidencia el uso de plantillas predigitadas para el registro de: * Examen físico * Signos de alarma * Recomendaciones sobre hábitos y estilos de vida. HALLAZGOS GENERALES AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS

RESULTADOS AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA CLÍNICA DE TRAUMA CRITERIOS DE EVALUACIÓN CUMPLE % SI 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 96% 1.1. La historia clínica incluye el nombre y No. Identificación del paciente en todas sus páginas y anexos 96% 2. MOTIVO DE CONSULTA, ANAMNESIS 69% 2.1. Se anota el motivo de consulta entre comillas en palabras textuales del paciente o en terminología técnica, precedida de una frase que referencie al usuario. (Refiere que, dice que, etc.) 100% 2.2. Se registra si el motivo de consulta corresponde o no a evento adverso. 100% 2.3. Se anota enfermedad actual completa y detallada. 88% 2.4. Se diligencia Revisión por Sistemas haciendo énfasis, según el motivo de consulta 79% 2.5. Se registran de manera completa los antecedentes familiares. 46% 2.6. Se registran de manera completa los antecedentes personales patológicos. 71% 2.7. Se registran de manera completa los antecedentes personales quirúrgicos. 60% 2.8. Se registran de manera completa los antecedentes personales toxico-alérgicos. 65% 2.9. Se registran de manera completa los antecedentes personales farmacológicos 43% Se registra de manera completa los antecedentes ginecoobstétricos, y/o urinarios. 41,3%

AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS 3. EXÁMEN CLÍNICO 81% 3.1 El examen físico incluye valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación. 90% 3.2 La descripción de los hallazgos positivos o no al examen físico, son detallados, según motivo de consulta 61% 3.3. El examen físico incluye toma de signos vitales. 91% 4. DIAGNÓSTICO Y SOLICITUD DE EXÁMENES PARACLÍNICOS 90% 4.1. Los diagnósticos, tanto el principal como los secundarios son pertinentes y se correlacionan con la anamnesis y el examen físico. 88% 4.2. Hay coherencia entre el diagnóstico y la solicitud de paraclínicos. 88% 4.3. Hay coherencia entre el diagnóstico y el examen fisico. 89% 4.4. Hay constancia de la descripción detallada de los resultados de exámenes paraclínicos, cuando es pertinente. 94% 5. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO 63% 5.1. Hay coherencia entre el diagnóstico y el tratamiento. 90% 5.2. Hay evidencia de la información brindada al paciente acerca de su patología, factores de riesgo identificados, acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones 38% 5.3. Hay evidencia de la instauración de un plan de manejo educativo que incluya las modificaciones en el estilo de vida que ameriten según la patología. 29% 5.4. El plan de manejo farmacológico es pertinente según clasificación diagnóstica. 81% 5.5 La posología del manejo farmacológico esta de acuerdo a la conveniencia clínica con base en la Guía de manejo (nombre, dosis, concentración, vía de administración, periodicidad, presentación.) 86% 5.6. Se describen signos de alarma relacionados con la patología. 52%

AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS Fuente: Oficina Asesora de Control Interno, consolidado Evaluación Adherencia a Guía TRAUMA, vigencia REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 55% 6.1. Se describen las interconsultas y remisiones que se hayan realizado identificando nivel de complejidad de destino y especialidad tratante. 36% 6.2. Las interconsultas y remisiones que se hayan realizado son pertinentes de acuerdo a los criterios consignados en la guía de manejo. 73% Adherencia a Guía TRAUMA, TOTAL ESE SAN CRISTÓBAL, PRIMER SEMESTRE 2014 Promedio de resultado HC evaluadas 75%

Resultados por CENTRO y global Fuente: Oficina Asesora de Control Interno, consolidado Evaluación Adherencia a Guía TRAUMA, vigencia 2014

Resultados por CENTRO y global Fuente: Oficina Asesora de Control Interno, consolidado Evaluación Adherencia a Guía TRAUMA, vigencia 2014 ESE SAN CRISTÓBAL, Adherencia a Guía TRAUMA I SEM 2014, por Centro

Resultados por CENTRO y global Fuente: Oficina Asesora de Control Interno, consolidado Evaluación Adherencia a Guía TRAUMA, vigencia 2014 HSC, Adherencia Guía a Trauma por centro -Porcentaje adherencia y rango-

RESUMEN y RECOMENDACIONES -1- AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS HALLAZGOS ADHERENCIA GUÍA TRAUMA, I SEM 2014RECOMENDACIONES Se siguen identificando, de manera significativa, errores en digitación y redacción y en menor proporción ortográficos. Se observa uso de siglas y acrónimos no avalados por la ESE San Cristóbal. Implementar acciones de capacitación a profesionales, en habilidades de digitación, gramaticales y ortográficas, que mejoren la legibilidad de la Historia clínica. La institución tiene en el 2014, disponibles en intranet, guías para el manejo del TRAUMA, versión 2007, inmersa en las Guías de PRÁCTICA CLÍNICA DE URGENCIAS, pero no se halló evidencia documental de su socialización formal ni de la realización de pruebas de conocimientos de la misma en el 2014 ni en el Ajustar la Guía Clínica institucional para el manejo, tanto en el ámbito ambulatorio como en el Hospitalario de la ESE, incluyendo flujograma de decisiones y uso correspondiente de los Códigos del CIE 10. Realizar la difusión específica y explícita de la GUÍA, realizando pruebas de conocimientos.

RESUMEN y RECOMENDACIONES -2- AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS Los criterios aceptables o insatisfactorios hallados en este periodo y Guía fueron: 2. MOTIVO DE CONSULTA, ANAMNESIS 69% 3. EXÁMEN CLÍNICO 81% 4. DIAGNÓSTICO Y SOLICITUD DE EXÁMENES PARACLÍNICOS 90% 5. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO 63% 6. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 55%  Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE, la información brindada al paciente acerca de su patología, factores de riesgo identificados, acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones.  Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE la instauración de un plan de manejo educativo, que incluya las modificaciones en el estilo de vida que ameriten según la patología.  Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE los signos de alarma dados al paciente, relacionados con la patología.  Solicitar a cada profesional el Registrar y evidenciar SIEMPRE las interconsultas y remisiones que se hayan realizado identificando nivel de complejidad de destino y especialidad tratante.  Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE los demás ítems falentes, así como de manera individual, otros hallados en sus registros.  De otro lado,  Realizar reuniones y conversatorios que destaquen, desde el punto de vista legal, la responsabilidad frente al adecuado registro, como evidencia y prueba fundamental de la gestión asistencial realizada.

RESUMEN y RECOMENDACIONES -3- AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS No HAY INFORMACIÓN completa del lugar donde usualmente se realiza el registro, limitando la identificación de resultados por centro. Gestionar la ACTUALIZACIÓN SISTEMÁTICA de la ubicación por centro de atención, de quien realiza el registro clínico.

RESUMEN y RECOMENDACIONES -4- AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS Uso reiterado de Plantillas predigitadas para el registro de la HC sistematizada, especialmente en el examen físico y en las recomendaciones y signos de alarma. Generar, de manera prioritario una Política frente al uso de Plantillas predigitadas para el diligenciamiento. Esta Oficina y el suscrito auditor resaltan: En general, se evidencia fácilmente el uso de plantillas predigitadas para el diligenciamiento de la Historia Clínica en cuanto al Examen físico. Po esto, se está generando información idéntica o muy similar para estados de salud distintos en pacientes diferentes en género y edad. Hay suficiente evidencia acumulada de esta observación en cada estudio de adherencia a guías de la ESE San Cristóbal, esto claramente se contrapone a los cánones de semiología y la consecuente propedéutica. El tiempo disponible para el diligenciamiento de la HC, es una argumentación dada por algunos profesionales; esta “consideración práctica de registro” favorece una atención INSEGURA y no adherida a principios de coherencia lógico científica ni de suficiente responsabilidad ética y legal en la realización de los mismos. Toda vez que este hallazgo y observación ya se han registrado en estudios similares realizados por esta Oficina, es menester que se requiere establezca una POLÍTICA INSTITUCIONAL sobre el USO de PLANTILLAS PREDIGITADAS, para el registro de la HC sistematizada en la ESE San Cristóbal.

AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS DE TRAUMA SU ATENCIÓN POR FAVORPOR