Tratamientos Biológicos de la Psoriasis Carle Paul, Dermatología, Hospital Purpan, Toulouse Jornada Mundial de la Psoriasis Octubre 2006

« después de mi nacimiento necesité menos de seis meses para ver aparecer la psoriasis, prueba de mi oprobio y de mi diferencia, la sarna en una palabra…. Me rasqué intensamente, y puedo afirmar aquí que quien no ha conocido la comezón ininterrumpida conoce bien poco del infierno. ¡Ah, la horrible situación que me invadió durante largo tiempo ante la posible palabra, extraña en el mundo, esta situación que me ha mantenido vírgen durante tantos años. » Lorette Nobécourt. La Comezón. Sortilèges ed. 1994

Tratamientos locales : insuficientes cuando la psoriasis excede el 10% de la superficie corporal

Percepción del tratamiento por los pacientes Decepcionados por el tratamiento Tratamiento poco agresivo 78% 32% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Slide 10. Much of the frustration patients feel is due to the perceived inadequacy of common psoriasis treatments. Among patients with severe psoriasis, 78% reported feeling frustrated that their treatment did not work well enough Nearly half (49%) of the patients with severe psoriasis reported that they were “only somewhat” or “not at all” satisfied with the treatment they were receiving Nearly one third (32%) of patients thought their treatment was not aggressive enough Porcentaje de pacientes N A T I O N A L P S O R I A S I S F O U N D A T I O N P A T I E N T S U R V E Y Krueger G, et al. Arch Dermatol. 2001;137:280-284. Krueger G, Koo J, Lebwohl M, et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol. 2001;137:280-284.

Impacto de la psoriasis sobre la calidad de vida Impacto profundo, similar a la de afecciones importantes Depresión Estigmatización Pérdida de la autoestima Correlación imperfecta frente a la severidad A menudo mal evaluada por el dermatólogo 1 1Br J Dermatol 2005; 152:1256, and 153:997

Agentes Biológicos : Mecanismo de acción Inhibición de la TNF alfa : citoquina importante que juega un papel en: - La activación de los linfocitos T y la secreción de citoquinas proinflamatorias - La activación y la migración de las células de Langerhans - La expresión de moléculas de adhesión por el endotelio - La proliferación de los queratinocitos Inhibición de la LFA-1(CD11a) : adhesión y migración cutánea de los linfocitos T activados (por la interacción LFA-1 y ICAM-1)

Moléculas disponibles en Dermatología Enbrel (Etanercept) : Proteína de fusión quimérica compuesta de un fragmento Fc de una IgG humana y del campo extracelular del receptor de la TNF alfa humana Bloquea la TNF alfa soluble, inmunogenicidad débil Remicade (Infliximab) : Anticuerpo monoclonal quimérico anti-TNF alfa (Fc humana y Fab murina) Bloquea la TNF alfa soluble y su receptor, inmunogenicidad potente Raptiva (Efalizumab) : anticuerpo monoclonal quimérico anti-LFA1 Humira (Adalimumab) : anticuerpo anti-TNF humanizado, en desarrollo

Indicación terapéutica (Enbrel, Remicade, Raptiva) Psoriasis en placas « moderada a severa » (AMM Europea) « grave » (comisión de transparencia) » en fracaso » con un mínimo de dos tratamientos sistémicos entre : - Fototerapia - Metotrexato - Ciclosporina Psoriasis grave : como mínimo un 30% de la superficie corporal o repercusión psicosocial importante Prescripción hospitalaria inicial y semestral, reservada al especialista Fracaso : intolerancia, ineficacia, efectos secundarios, contraindicación

Efficacia comparativa de los tratamientos de la psoriasis (% de pacientes con un 75% de mejoría del PASI)

Al ingreso Semana 10

Mejoría del score de depresión bajo tratamiento de la psoriasis (etanercept) Etude de 12 semaines, 618 patients avec un psoriasis modéré à sévère Tyring S et al. Lancet 2006: 379:29-35

Contraindicaciones de los Agentes biológicos - Hipersensibilidad al producto - Tuberculosis y otras infecciones severas (septicemia) - Infección evolutiva - Insuficiencia cardíaca congestiva moderada o severa (infliximab) - Inmunodeficiencia

Efectos secundarios más frecuentes Reacciones « alérgicas », urticaria, reacción en la zona de inyección, síndrome pseudo-gripal, ocasionalmente anafilaxia Otros efectos : Anti-TNF alfa Anticuerpos antinucleares (50% Remicade, 10% Enbrel) Anticuerpos antiinfliximab (28% en la pso) transaminasas Vasculitis cutánea Efalizumab Efecto rebote (3 a 5%) Hiperlinfocitosis Trombocitopenia (0,3%) transaminasas

Efectos secundarios poco frecuentes pero graves Exceso de inmunosupresión Infecciones sistémicas severas : tuberculosis, septicemias Síndromes linfoproliferativos Otro tipos de cánceres Anti-TNF : Afecciones neurológicas desmielinizantes : esclerosis en placas, neuritis ópticas (0,01 a 0,1%) Agravamiento de una insuficiencia cardíaca Hepatopatías, lupus inducidos

Reactivación de Tuberculosis y agentes biológicos

Reconocimiento de la tuberculosis : conducta a seguir Afssaps 2005

Riesgo de cáncer y anticuerpos anti-TNF : probablemente similar a otros inmunosupresores

Nivel de los tratamientos biológicos para la psoriasis moderada a severa : concepto a considerar Primera línea : Fototerapia Segunda línea : Fotoquimioterapia Retinoides Re-PUVA Metotrexato Ciclosporina Tercera línea Biológicos En la práctica , flexibilidad para elegir en función del contexto y de la discusión del programa terapéutico con el enfermo

Agentes biológicos en la práctica Enbrel 25 mg x 2 /sem SC Máx 24 sem Piel y articulaciones PASI 75 : 30% a las 12 sem Período sin recaídas 12s Seguimiento clínico Remicade 5mg /kg en perf. sem 0,2,6, luego cada 8 sem Piel y articulaciones 80%a las 10 sem 20 s Seguimiento clínico Raptiva 0,7mg/kg, luego 1 mg/kg/sem, SC Piel 29% a las 12 sem 10s Seguim. clínico Hem/plaquetas/mes

Agentes Biológicos : Costo Molécula Dosis Costo mensual Enbrel 25 mg x 2 / sem 50 mg x 2 / sem 1140 Euros 2280 Euros Remicade 5mg/kg (<60 kg) 5mg/kg (>60kg) D0,S2,S6 luego cada 8 sem 1122 Euros* 1496 Euros* *+ costo Hosp. de Día Raptiva 1mg/kg/sem 1087 Euros

Agentes Biológicos : Costo Molécula Dosis Costo mensual Costo / éxito Enbrel 25 mg x 2 / sem 50 mg x 2 / sem 1140 Euros 2280 Euros 3800 Euros 4560 Euros Remicade 5mg/kg (<60 kg) 5mg/kg (>60kg) D0,S2,S6 luego cada 8 sem 1122 Euros* 1496 Euros* *+ costo Hosp. de Día 1402 Euros 1870 Euros Raptiva 1mg/kg/sem 1087 Euros 3623 Euros

Examen Pre-terapéutico : hospitalización de día Interrogatorio y examen : cáncer, tuberculosis, esclerosis en placas, infección severa, insuficiencia cardíaca, vacuna a gérmenes vivos, deseo de embarazo Examen de actividad de la psoriasis : severidad; calidad de vida; depresión Exámenes complementarios : Hemograma, electroforesis, hepatograma, serología HIV, HCV, HBV, AAN, PPD tuberculina 5U (<5 mm), radiografía de tórax Raptiva, Enbrel : Prescripción hospitalaria, control por el dermatólogo del área, consulta hospitalaria cada 6 meses Remicade : seguimiento mensual, perfusión hospitalaria cada 8 semanas.

Tratamientos biológicos : preguntas ¿Cuándo ponerlos en práctica ? Tratamiento precoz : ¿modificación del curso evolutivo de la enfermedad ? Tratamiento a integrar dentro de un programa de educación terapéutica ¿Eficacia a largo plazo? ¿Seguridad de empleo a largo plazo?

Tratamientos biológicos : una esperanza confirmada Eficacia demostrada : - Reducción de la severidad - Mejoría de la calidad de vida - Mejoría del score de depresión Tolerancia satisfactoria y manejo cómodo con buen conocimiento y seguimiento riguroso Una triple oportunidad para los médicos : - Mejor abordaje de la enfermedad - Desarrollo de la entrevista y tratamiento individualizado - Mejor utilización de los tratamientos sistémicos (metotrexato y ciclosporina)