Enfermedades del pericardio Sofía Garabetyan Julio 2015

Enfermedades del pericardio Alteraciones congénitas Pericarditis Seca Efusiva Efusivo-constrictiva Constrictiva Neoplasias Quistes

Pericarditis: Clasificación Etiológica Infecciosas De las enfermedades autoinmunes Procesos autoinmunes Sme. Post IAM Autorreactivas Asociadas a enf. metabólicas Traumáticas Secundaria a enf. neoplásicas

Pericarditis: Clasificación Etiológica Infecciosas: Viral (30 – 50%): Coxackie, Echovirus, parotitditis, VEB, CMV, VVZ, sarampión, parvovirus, VIH Bacteriana (5 – 10%): neumococo, meningococo, gonococo, Haemophilus, T. pallidum, borreliosis, Chlamydia, TBC… Fungica (rara): Candida, Hystoplasma Parásitos (rara): E. histiolítica, Echinococcus, Toxoplasma

Pericarditis: Clasificación Etiológica De las enfermedades autoinmunes: LES (30%) AR (30%) Espondilitis anquilosante (1%) Esclerosis sistémica (>50%) Dermatomiositis, Periarteritis nudosa, Sme de Reiter, Fiebre mediterránea familiar Suelen ser leves y asint.

Pericarditis: Clasificación Etiológica Procesos autoinmunes Fiebre reumática (20-50%) Sme. Pospericardiotomía (20%) Sme post-IAM Autorreactivas (crónicas) Traumática Daño directo Daño indirecto La mayoria en fase aguda 10-14 días POP Vía final común de varios procesos

Pericarditis: Clasificación Etiológica En enf. Metabólicas: Mixedema (30%) Sme urémico (raro) Enf. De Addison, CAD, pericarditis por colesterol, embarazo… Enf. neoplásicas Pulmón (40%) Mama (22%) Leucemias / linfomas (15%) Melanoma (3%) Primarios cardíacos (raro) Seroso, fibrinoso o hemorrágico con infiltración de cél. malignas

Pericarditis Aguda, Crónica y Recurrente

Pericarditis Aguda: CLÍNICA Dolor: pleurítico, irradiación a trapecio, varía con la postura o simil-angina Prodromos: fiebre, malestar general y mialgia Dolor retroesternal en zona precordial y disnea. Auscultación: roce/ frote pericárdico, R3 nuevo Laboratorio: Marcadores de inflamación: leucocitosis, VSG, PCR, LDH Marcadores de lesión miocárdica: troponina I, CPK-MB

Pericarditis aguda: ECG Estadio I: Elevación del segmento ST cóncava en las caras inferior y anterior . Desviación del segmento PR de polaridad opuesta a la onda P Estadio I: elevación del segmento ST cóncava en las caras inferior Spodick7 y y anterior. Desviación del segmento PR de polaridad opuesta Bruch et al19 a la de la onda P Estadio II temprano: ST vuelve hacia la línea isoeléctrica mientras que el segmento PR permanece desviado Estadio II tardío: las ondas T se aplanan y se vuelven negativas de forma gradual Estadio III: inversión generalizada de las ondas T Estadio IV: el ECG retorna al estado previo al episodio de pericarditis Ecocardiografía Derrame (tipo B-D de Horowitz) (fig. 1) Levine et al9 y Chuttani et al10 Signos de taponamiento (v. apartado Derrame pericardio y taponamiento cardíaco) Analíticas en sangre a) marcadores de la inflamación: VSG, proteína C reactiva, leucocitosis, LDH Meyers et al11 b) marcadores de lesión miocárdicab: troponina I, MB-CK Radiografía de tórax Varía desde la normalidad a silueta cardíaca en «botella de agua». Puede Eisenberg12 revelar enfermedad pulmonar o mediastínica adicional

Pericarditis aguda: ECG Estadio II temprano: ST vuelve hacia la línea isoeléctrica mientras que el segmento PR permanece desviado Estadio II tardío: las ondas T se aplanan y se vuelven negativas de forma gradual Estadio I: elevación del segmento ST cóncava en las caras inferior Spodick7 y y anterior. Desviación del segmento PR de polaridad opuesta Bruch et al19 a la de la onda P Estadio II temprano: ST vuelve hacia la línea isoeléctrica mientras que el segmento PR permanece desviado Estadio II tardío: las ondas T se aplanan y se vuelven negativas de forma gradual Estadio III: inversión generalizada de las ondas T Estadio IV: el ECG retorna al estado previo al episodio de pericarditis Ecocardiografía Derrame (tipo B-D de Horowitz) (fig. 1) Levine et al9 y Chuttani et al10 Signos de taponamiento (v. apartado Derrame pericardio y taponamiento cardíaco) Analíticas en sangre a) marcadores de la inflamación: VSG, proteína C reactiva, leucocitosis, LDH Meyers et al11 b) marcadores de lesión miocárdicab: troponina I, MB-CK Radiografía de tórax Varía desde la normalidad a silueta cardíaca en «botella de agua». Puede Eisenberg12 revelar enfermedad pulmonar o mediastínica adicional

Pericarditis aguda: ECG Estadio III: inversión generalizada de las ondas T Estadio IV: el ECG retorna al estado previo al episodio de pericarditis Pericarditis aguda: ECG Estadio I: elevación del segmento ST cóncava en las caras inferior Spodick7 y y anterior. Desviación del segmento PR de polaridad opuesta Bruch et al19 a la de la onda P Estadio II temprano: ST vuelve hacia la línea isoeléctrica mientras que el segmento PR permanece desviado Estadio II tardío: las ondas T se aplanan y se vuelven negativas de forma gradual Estadio III: inversión generalizada de las ondas T Estadio IV: el ECG retorna al estado previo al episodio de pericarditis Ecocardiografía Derrame (tipo B-D de Horowitz) (fig. 1) Levine et al9 y Chuttani et al10 Signos de taponamiento (v. apartado Derrame pericardio y taponamiento cardíaco) Analíticas en sangre a) marcadores de la inflamación: VSG, proteína C reactiva, leucocitosis, LDH Meyers et al11 b) marcadores de lesión miocárdicab: troponina I, MB-CK Radiografía de tórax Varía desde la normalidad a silueta cardíaca en «botella de agua». Puede Eisenberg12 revelar enfermedad pulmonar o mediastínica adicional

PERICARDITIS AGUDA: DIFERENCIAS CON EL IAM Pródromos: fiebre, malestar general Dolor precordial atípico SCA CON SUPRA ST Síntomas vagales Dolor precordial típico FR cardiovasculares

Pericarditis aguda: radiología La silueta cardíaca puede variar desde la normalidad hasta el aspecto “en botellón”.

Pericarditis AGUDA: ecocardiograma Se evidencia el derrame pericárdico y su magnitud, así como la presencia de signos de taponamiento cardíaco.

Pericarditis Aguda: TRATAMIENTO Internación / seguimiento estrecho. AINEs (evidencia B, indicación clase I) Ibuprofeno 300 – 800 mg cada 6 – 8 hs Indometacina Colchicina 0.5 mg c/ 8 hs (evidencia B, indicación clase IIa) Protección gástrica Corticoides: enfermedades del tejido conectivo, pericarditis urémicas o autorreactivas (evidencia B, indicación clase IIa)

Pericarditis crónica Duración mayor a 3 meses Formas Efusiva: inflamatorias o hidropericardio (ICC) Adhesiva Constrictiva Clínica: dolor torácico leve, palpitaciones, fatiga. Tratamiento: similar a la aguda Recurrencias sintomáticas frecuentes: pericardiotomía con balón pericardiotomía (evidencia B, indicación clase IIb)

Pericarditis Recurrente Formas: Intermitente: existen períodos asintomáticos sin tratamiento Incesante: el cese de la terapia se sigue de una recaida. El derrame pericárdico masivo, el taponamiento franco o la constricción son raros

Si no hay rta: azatioprina o ciclofosfamida Pericarditis Recurrente Indicios de autoimunidad: Período de latencia prolongado Acs anti – cardíacos Rápida respuesta a GC Tratamiento sintomático: Restricción del ejercicio AINEs Colchicina (2mg/día x 2 días, luego 1mg/día) Corticoides: mal estado general o crisis frecuentes (prednisona 1 – 1.5 mg/d x 1 mes) Si no hay rta: azatioprina o ciclofosfamida

Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco

Derrame pericárdico Según las carácterísticas del líquido: Trasudado (Hidropericardio) Exudado Pus (Piopericardio) Sangre (Hemopericardio ) Según la velocidad de producción y la cantidad de líquido: Leves Moderados Severos (pericarditis neoplásicas, TBC, por colesterol, urémicas, en el mixedema y en las parasitosis)

Derrame pericárdico Clínica: Derrames agudos: pueden producir signos de taponamiento cardíaco Derrames de lenta instauración: Presentación con sus complicaciones

Taponamiento cardíaco Es la fase de descompensación de la compresión cardíaca producida por la acumulación de líquido en el pericardio y el consiguiente aumento de la presión intrapericárdica Clínica: Disnea/ ortopnea, tos, disfagia Ruidos cardíacos hipofonéticos Hipotensión, taquicardia, ingurgitación yugular sin colapso, pulso paradójico y pulmones limpios. Bradicardia, paro cardiorespiratorio (AESP) Taponamiento de lenta instauración: Presentación con sus complicaciones Pulso Paradójico:  PAS > 10 mmHg en inspiración, la PAD permanece sin cambios. pulso paradójico se define como el descenso de la presión arterial sistólica (PAS) > 10 mmHg durante la inspiración, mientras que la presión arterial diastólica (PAD) permanece sin cambios.

Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco: GENERALIDADES El 60% de los derrames severos se debe a una afección médica ya conocida. Si el derrame no se presenta con signos inflamatorios, suele deberse a una causa maligna. Hasta 1/3 de los derrames crónicos severos evolucionan inesperadamente a taponamiento cardíaco. Desencadenantes: hipovolemia, taquiarritmias y episodios de pericarditis intercurrente.

DERRAM PERICARDICO Y Taponamiento cardíaco: ECG Microvotlaje del QRS y de las T: <5mm en las deriv. de los miembros (40% de los pacientes) Descenso del PR Alteraciones del ST-T Bloqueos de rama Alternancia eléctrica: se aprecia mejor en precordiales, cuando involucra el QRS y la P es patognomónico. Microvoltaje: <5mm en las deriv de los miembros Presente solo el el 42% de los paciente con TC Tardan aprox 1 semana en recuperar el voltaje normal luego de la pericardiocentesis Alt electrica: aparece en 1-6 cada 10.000 ecg, la mas frecuente es la del QRS. La que se asocia al taponamiento se observa mejor en precordiales; si involucra el QRS y la P es patognomónica de taponamiento, se denomina AE completa cuando incluye la p qrs y t y solo aparece el el 10% de los taponamientos

DERRAM PERICARDICO Y Taponamiento cardíaco: RADIOLOGÍA (Frente): Imágen de corazón en botellón característica de derrame pericárdico masivo

DERRAM PERICARDICO Y Taponamiento cardíaco: RADIOLOGÍA (Perfil): Imagen de radiolucencia típica de derrame pericárdico masivo

Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco: ECOCARDIOGRAMA Permite determinar el tamaño del derrame: Pequeño // Moderado // Severo // Muy severo Determina la presencia de tabiques (antec. de cx. cardíaca, radioterapia, hemopericardio) En los derrames severos el corazón se mueve libremente dentro de la cavidad pericárdica (swinging heart) e inducir un pseudoprolapso mitral, movimiento paradógico del septum y cierre mesosistolico de la v aórtica

DERRAM PERICARDICO Y Taponamiento cardíaco: Ecocardiograma Se observa derrame severo con colapso de cavidades derechas

Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco: ALGORITMO Disnea / Taquipnea Hipotensión Taquicardia Excitación psicomotriz Dolor torácico IY 3/3 sin colapso Pulso paradójico Pulmones “limpios” R1 R2 hipofoneticos Sospecha clínica de DERRAME MASIVO o TAPONAMIENTO CARDÍDACO Paciente DESCOMPENSADO Paciente COMPENSADO Tratamiento de la causa Disección Aórtica Taponamiento Traumático Ruptura miocárdica Pericardiocentesis programada (dx o evacuadora) Pericardiocentesis de urgencia Toracotomía de urgencia

Derrame y Taponamiento Cardiaco PERICARDIOCENTESIS: indicaciones Taponamiento cardíaco (nivel de evidencia B, indicación clase I) Derrames > 20 mm en el ecocardiograma (medidos en la diástole) Derrames pequeños en los que se requiera el estudio del líquido para diagnóstico (nivel de evidencia B, indicación clase IIa)

Derrame y Taponamiento Cardiaco PERICARDIOCENTESIS: contraindicaciones Relativas: Hemopericardio traumático Ruptura miocárdica Disección aórtica Coagulopatía no corregida Anticoagulación Trombocitopenia <50.000 Derrames pequeños, loculados, de localización posterior Se prefiere el drenaje quirúrgico Pueden corregirse

Bibliografía “Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio.” Comité de la Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica. Rev Esp Cardiol 2004 “Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of CardiologyWorking Group on Myocardial and Pericardial Diseases.” European Heart Journal, 3 May 2014.

Gracias.