Taponamiento cardiaco Pericardiocentesis

Presentación del tema: "Taponamiento cardiaco Pericardiocentesis"— Transcripción de la presentación:

1 Taponamiento cardiaco Pericardiocentesis
Publicación: Octubre 2013 Taponamiento cardiaco Pericardiocentesis D. Carlos-Santos Molina Mazón1 D. Javier García Niebla2 DUE y Técnico en Ecocardiografía. Laboratorio de Ecocardiografía. Hospital Universitari de Bellvitge. IDIBELL; Emergències Mèdiques. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. España. Vocal GT. Imagen Cardiaca y Pruebas no invasivas de la AEEC. 2. DUE. Centro de Salud Valle del Golfo. El Hierro. Santa Cruz de Tenerife. España. Director página web de la AEEC.

2 EN ESTA PRESENTACION NO EXISTEN CONFLICTOS DE INTERESES
8º Congreso de Cardiología por Internet. FAC. EN ESTA PRESENTACION NO EXISTEN CONFLICTOS DE INTERESES

3 ANATOMÍA DEL PERICARDIO
El pericardio es una fina membrana fibroelástica que envuelve al corazón. Está formado por dos capas: Pericardio visceral: Capa serosa que cubre la superficie cardiaca. Pericardio parietal: Capa fibrosa que forma un saco cerrado. Grosor < 2 mm. Espacio virtual con 15 a 30 ml de líquido pericárdico. El pericardio es una membrana fibroelástica compuesta de tejido conectivo denso revestido por ambos lados de células mesoteliales, que envuelve la superficie externa del corazón, la raíz de las grandes arterias y la unión de las venas cavas y pulmonares con las aurículas. El pericardio está formado por 2 capas, pericardio visceral y pericardio parietal. Entre ambas capas existe un espacio virtual ocupado por una pequeña cantidad de líquido entre 15 y 30 ml que en condiciones normales es claro y traslúcido. Debajo de la capa serosa existe una cantidad variable de grasa epicárdica. 3

4 FUNCIONES DEL PERICARDIO
Lubricante: recudiendo la fricción Anclaje: función de ligamento, limitando los desplazamientos del corazón Contención física: limitando distensión cardiaca Distribución de presiones entre ambos ventrículos y aurículas. Refuerzo: de las zonas más delgadas del miocardio. Aislamiento: del corazón limitando la diseminación de infecciones. Funciones del pericardio: 1. Función lubricante facilitando el deslizamiento entre ambas capas durante los movimientos cardiacos. Reduciendo la fricción debida a los movimientos del corazón. 5. Limita los desplazamientos del corazón gracias a su anclaje a estructuras adyacentes (función ligamentosa). 2.Función física de contención: Limita la distensión cardiaca durante los cambios bruscos de volumen intracardiaco. 3. Distribución de las fuerzas inerciales y gravitacionales sobre las superficies cardiacas. 4. Refuerza las zonas más delgadas del miocardio (aurícula y ventrículo derecho). 6. Aísla el corazón limitando la diseminación de infecciones. 4

5 TAPONAMIENTO CARDIACO:
Síndrome clínico-hemodinámico potencialmente mortal, que resulta de la compresión del corazón por la acumulación de líquido en el espacio pericárdico (a tensión) que genera una elevación de la PIP que rebasa la presión de las cavidades cardíacas, impidiendo su llenado. El taponamiento cardiaco es un síndrome clínico-hemodinámico potencialmente mortal, que resulta de la compresión del corazón por la acumulación de líquido en el espacio pericárdico, el cual genera una elevación de la presión intrapericárdica (PIP) que rebasa la presión de las cavidades ventriculares impidiendo su llenado.

6 TAPONAMIENTO CARDIACO:
Etiología: Pericarditis idiopática Traumáticas: Post-cirugía. Heridas arma blanca. Proyectiles. Post-irradiación. Neoplásicas. Infecciosas. Virales. Bacterianas. Tuberculosas. Histoplasmosis. Inflamatorias: Conectivopatias, Post-IAM, fármacos. Rupturas: pared libre del ventrículo izquierdo, Disección aórtica. Iatrogénicas: Marcapasos, Angioplastias, Ablaciones, Vías centrales. Misceláneas: Insuficiencia renal, Hipotiroidismo. Braunwald E. Heart diseas. 9th edition. Enumeración de las principales causas que pueden desencadenar un taponamiento cardiaco.

7 Taponamiento cardiaco: Continuum
Este síndrome debe ser entendido como un continuum y no como una situación de todo o nada, que puede ir desde ligeros aumentos de la presión intrapericárdica sin repercusión clínica hasta un cuadro de severo bajo gasto cardíaco que conduce a la muerte. La gravedad de los signos y síntomas del paciente dependerán del grado de afectación hemodinámica, que a su vez vendrá condicionado por la velocidad de acumulación del DP. La cantidad de líquido necesaria para producir TP puede ser tan sólo 200 mL cuando se acumula rápidamente, o superior a mL en derrames que se acumulan de una forma más progresiva, permitiendo la puesta en marcha de mecanismos de adaptación hemodinámica. En el taponamiento pericárdico la aparición de manifestaciones clínicas en el tiempo se produce con posterioridad a la aparición de manifestaciones ecocardiográficas y hemodinámicas.

8 El taponamiento clínico aparece cuando se rebasa el límite de distensión del pericardio para alojar líquido. A partir de ese momento, pequeños incrementos en el volumen provocan un incremento exponencial con pendiente muy pronunciada en las presiones intrapericárdicas. El derrame crónico facilita la distensión del saco pericárdico lo que permite menor incremento de presiones a mayor volumen alojado. En la situación de acumulación aguda (curva de la izquierda) en la que el pericardio no ha tenido ocasión de adaptarse, facilitando su distensión, el aumento de presión es mucho mayor para un mismo aumento en el volumen, que cuando la acumulación de líquido es crónica y el pericardio tiene ocasión de remodelarse y aumentar su distensibilidad (curva de la derecha). Esquema de curvas volumen/presión intrapericárdica en el que se ilustra el concepto de volumen de reserva elástica del pericardio.

9 TAPONAMIENTO CARDIACO:
Clínica: Disnea Taquicardia Hipotensión (T.A.S. < 100 mm Hg) Pulso paradójico (Variación > 10 mm Hg) Ingurgitación yugular El diagnóstico de taponamiento se hace sobre la base de la demostración de compromiso hemodinámico en presencia de derrame pericárdico moderado o severo. Los criterios diagnósticos de taponamiento son: ingurgitación yugular, pulso paradójico e hipotensión arterial.

10 TAPONAMIENTO CARDIACO:
Pruebas diagnósticas Electrocardiograma Complejos QRS de bajo voltaje, elevación ST y depresión del ST. Alternancia eléctrica patognómico de taponamiento cardiaco. Posible bradicardia o actividad eléctrica sin pulso Ante un derrame pericárdico a nivel electrocardiográfico debemos tener en cuenta que se trata de una de las causas de bajo voltaje del QRS en el electrocardiograma (ECG). Decimos que hay bajo voltaje total del mismo, cuando es menor a 0.5 mV en cada una de las derivaciones de los miembros y menor a 1 mV en cada una de las derivaciones precordiales. El bajo voltaje del QRS viene acompañado en la mayoría de los casos por ondas P de voltaje normal en las derivaciones de los miembros. La alternancia eléctrica en presencia de un importante derrame pericárdico, a menudo acompañado de taponamiento cardiaco, se explicado por el movimiento pendular del corazón al limitarse las restricciones que habitualmente ejercen la relajación, llenado cardiaco así como la suave presión de los pulmones y el mediastino. La variación eléctrica en este caso suele ser la mitad de la frecuencia cardiaca, mientras que en la alternancia eléctrica clásica suele presentarse en más de dos complejos consecutivos. Cuando este fenómeno no sólo afecta al QRS, sino que también a la onda P y T sugiere fuertemente taponamiento cardiaco.

11 TAPONAMIENTO CARDIACO:
Pruebas diagnósticas Radiografía de tórax En ausencia de derrame pericárdico no existe alteración en la silueta cardíaca. El agrandamiento de la silueta cardiaca aparece generalmente cuando se acumula mas de 250 ml de líquido en saco pericárdico. Por tanto, una radiografía de tórax normal o poco anormal no excluye la presencia de derrame pericárdico

12 TAPONAMIENTO CARDIACO:
Pruebas diagnósticas Ecocardiografía Detección y localización del derrame pericárdico. Cuantificación del líquido. Analizar características del líquido. Diagnóstico diferencial (grasa epicárdica, derrame pleural, etc.). Compromiso hemodinámico (Taponamiento cardiaco?). Guiar la evacuación del pericardio cuando se requiera (pericardiocentesis). La ecocardiografía bidimensional y en modo M es la técnica de elección para el diagnóstico, cuantificación y seguimiento del derrame pericárdico. Permite a su vez realizar una semicuantificación de la cantidad acumulada de líquido en el espacio intrapericárdico. El diagnóstico de taponamiento debe basarse en criterios clínicos pero la ecocardiografía es esencial para confirmar la presencia de derrame pericárdico y, por otra parte, el ecocardiograma bidimensional y el estudio Doppler pueden aportar datos muy sugestivos de taponamiento (colapsos de cavidades cardiacas, alteración de flujos…). La ecocardiografía puede resultar muy útil para guiar la punción intrapericárdica disminuyendo la aparición de complicaciones potenciales de la propia técnica.

13 DERRAME PERICÁRDICO: Acúmulo de líquido en la cavidad pericárdica.
Causas Exudados: Inflamación:   - Virus.   - Fármacos.   - Enfermedades sistémicas: Lupus, AR,,... Infección: - Pericarditis purulenta. Trasudados: Insuficiencia Cardiaca. Embarazo. Hipoproteinemia (Cirrosis, desnutrición,...). Hipotiroidismo (Mixedema). Elevación de las presiones de llenado lado derecho del corazón… Mixtos: Tumores. Enumeración de las principales causas de derrame pericárdico. 13

14 Detección del Derrame pericárdico:
El ecocardiograma es la técnica de imagen de elección para su detección. En eco observaremos la presencia de una zona anecoica o hipoecogénica por detrás del corazón. *Despegamiento pericárdico: localización exclusivamente anterior. VI VD DP AI AO El eco bidimensional o 2D permite una mejor definición de la extensión y localización del derrame. En diferentes proyecciones se puede apreciar la distribución del derrame libre alrededor del corazón, que tiende a acumularse más en las porciones más declives inferiores e izquierdas con el paciente en decúbito lateral izquierdo). Modo M y 2D son útiles para su detección. DP: derrame pericárdico; VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; AO: aorta; AI: aurícula izquierda.

15 Localización del derrame pericárdico:
El eco 2D permite una mejor definición de la extensión y localización del derrame. En diferentes proyecciones se puede apreciar la distribución del derrame libre alrededor del corazón, que tiende a acumularse más en las porciones más declives (inferiores e izquierdas con el paciente en decúbito lateral izquierdo).

16 Cuantificación del líquido pericárdico:
DP: 22 mm DP: 46 mm Cuantificación del derrame modo M: Separación anterior + separación posterior (mm): Ligero: < 10 mm Moderado: mm Severo: > 20 mm Las medidas deben hacerse en protodiástole. La cuantificación del líquido existente no es fácil, ya que la distribución puede no ser uniforme: zonas compartimentadas, influencia del decúbito. Cavidades dilatadas? La técnica en modo M por su mejor resolución axial es más sensible para la detección de pequeñas cantidades de líquido. Sin embargo, con esta técnica en algunas ocasiones el líquido puede pasar desapercibido, especialmente cuando está localizado, por angulación inadecuada del haz de US. Hay que tener presente que el volumen de espacio intrapericárdico que ocupan cavidades dilatadas es mayor que las normales, tendiendo a infraestimar la cantidad de líquido pericárdico. Esta técnica nos permite cuantificar la cantidad de líquido acumulado de una manera poco exacta aunque bastante aproximada como para poder tomar decisiones terapéuticas, clasificando el DP en ligero, moderado y severo tras medir en ecocardiografía modo-M la separación diastólica máxima entre pericardio y epicardio. Si es menor de 10 mm se considera ligero, moderado si la separación oscila entre 10 y 19 mm y severo si es igual o superior a 20 mm.

17 Diagnóstico diferencial:
No toda zona libre de ecos alrededor del corazón indica presencia de DP. Extracardiacas Derrame pleural izq. o derecho Ao descendente Hernia de Morgagni Ascitis desde Sx Tumores mediastinicos Cardiacas Grasa subepicardica. Seno coronariano prominente. Calcio en el anillo Pseudoaneurisma del VI Tumores Quiste pericardico Merece la pena destacar que no toda zona anecoica o hipoecogénica corresponde a presencia de DP, hay que establecer el diagnóstico diferencial con otras situaciones, siendo las más frecuentes, el derrame pleural y la grasa epicárdica. En caso de derrame pleural la aorta descendente se hallará pegada la zona posterior del ventrículo izquierdo (VI), sin embargo cuando se trata de DP, existe una zona libe ecos entre la zona posterior del VI y la aorta, la cuál quedará separada. La grasa pericárdica se corresponde con una zona hipoecogénica en el saco anterior del ventrículo derecho (VD) pero ausente en la  zona posterior.

18 TP: Diagnóstico ecocardiográfico:
Buen registro electrocardiográfico y respirómetro!! TP: Diagnóstico ecocardiográfico: Buscar signos de elevación de presiones intrapericárdicas y de elevación de presiones de llenado: Colapso de cavidades derechas: AD durante la sístole (diástole auricular) Colapso de cavidades izquierdas. Dilatación de V. Cava inferior con ausencia de variaciones respiratorias. Signos de Interdependencia exagerada. Variaciones respiratorias corazón derecho-izquierdo: Cambios recíprocos respiratorios en las dimensiones de las cavidades derechas e izquierdas, desplazamiento de tabiques. Variaciones respiratorias exageradas en los flujos:  Mitral,  Aórtico y  Tricúspide. Flujo de predominio sistólico en vena hepática con inversión diastólica espiratoria. Los signos ecocardiográficos en relación al taponamiento cardiaco más conocidos y frecuentes son: 1. Presencia de DP severo, pudiendo haber taponamiento sin derrame pericárdico severo en pacientes depleccionados, o cuando el ritmo de acumulación del líquido es muy rápido. 2. Colapso de cavidades derechas. Inicialmente aparecerá colapso telediastólico de la aurícula derecha dado que es la cámara con menos presión. Posteriormente, podemos encontrar colapso diastólico del VD más fácilmente en espiración. El colapso simultáneo de AD (sistólico) y VD (diastólico) es menos frecuente pero más específico de taponamiento1. 3. Variaciones respiratorias en los flujos valvulares de ambos ventrículos debido a la interdependencia ventricular. El llenado mitral y aórtico disminuye en inspiración y aumenta en espiración, y al contrario en los flujos de cavidades derechas (aumento en inspiración y disminución en espiración). 4. Vena cava inferior y venas suprahepáticas dilatadas con reducción o abolición de su colapso inspiratorio fisiológico.

19 TP: Signos ecocardiográficos Colapso de cavidades:
A medida que la PIP se eleva y rebasa la presión de las cavidades cardíacas, éstas empezarán a presentar colapso. En primer lugar, habitualmente, se colapsarán las cavidades de menor presión, tales como la AD. Colapso de VD: Consiste en un movimiento hacia dentro de la pared libre del ventrículo en proto y mesodiástole que aparece como una muesca, habitualmente más pronunciado en espiración, cuando la presión diastólica del VD es menor. Aunque menos frecuente, la presencia simultánea de colapso de AD (sistólico) y VD (diastólico) es muy sugestiva de taponamiento.

20 TP: Signos ecocardiográficos Dilatación VCI y colapso inspiratorio reducido:
Al evaluar el tamaño de la vena cava inferior (VCI) y el colapso que presenta cuando el paciente inspira podemos realizar una estimación de la presión en la aurícula derecha, es decir, la presión venosa central. Ante un paciente con taponamiento cardiaco, debemos esperar una VCI dilatada y sin colapso (situación de abajo a la derecha).

21 TP: Signos ecocardiográficos Variaciones respiratorias exageradas en los flujos: mitral, aórtico y tricúspide En el taponamiento existen marcadas variaciones respiratorias en los flujos valvulares de uno y otro lado del corazón debido a la interdependencia en el llenado. Flujo mitral: disminución marcada con inspiración, más manifiesta en el pico E. En espiración sucede lo contrario. La diferencia de velocidad entre inspiración y espiración es > 25% en el taponamiento, mientras que no supera el 15% en el individuo sano. El tiempo de relajación isovolúmica, al retrasarse la apertura mitral se prolonga en inspiración. El tiempo de deceleración no se modifica. Las variaciones en los flujos del lado izquierdo al ser menos influenciables por el estado respiratorio se consideran más específicas que las del lado derecho. Flujo tricúspide: al contrario que el mitral, durante la inspiración la velocidad de llenado aumenta, mientras que durante la espiración disminuye, debiendo ser la diferencia entre ambos superior al 40%. Flujo aórtico: en inspiración se produce una disminución de la velocidad, habitualmente mayor del 20%. Flujo pulmonar: se comporta al revés que el aórtico, aumentando la velocidad en inspiración y disminuyendo en espiración.

22 TP: Signos ecocardiográficos Variaciones respiratorias exageradas en los flujos: mitral, aórtico y tricúspide Taponamiento cardíaco manifiesto. Estudio Doppler con hallazgos típicos de los flujos mitral (arriba izquierda), tricúspide (abajo derecha) que muestran variaciones importantes respiratorias, recíprocas, en la velocidad de la onda E. El flujo del tracto de salida del VI (TSVI) muestra marcada disminución inspiratoria. Por último, el flujo en una vena hepática (panel inferior derecho), muestra flujo venoso con predominio del componente sistólico anterógrado (x) e inversión del componente diastólico (y) en el primer latido espiratorio (flechas).

23 PERICARDIOCENTESIS Obtención de liquido pericárdico mediante aspiración utilizando una aguja. Es un procedimiento de urgencia. Indicaciones Diagnóstica: Derrame crónico severo ( >3 semanas sin diagnóstico). Terapéutica: Clínica de taponamiento cardiaco. Drenaje pericárdico Como auxiliar en el tratamiento preoperatorio del paciente que requiere pericardiectomía El procedimiento de la pericardiocentesis consiste en la punción de la cavidad pericárdica a través de la pared torácica para la extracción de líquido pericárdico con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Debería practicarse sólo en el contexto de un taponamiento cardíaco grave con ingurgitación yugular, pulso paradójico e hipotensión arterial (con finalidad terapéutica), o con fines diagnósticos en presencia de signos sugestivos de infección aguda grave (especialmente neumonía, empiema, mediastinitis o sepsis) asociados a evidencia de derrame pericárdico, o en el derrame pericárdico crónico masivo idiopático La indicación de realizar una pericardiocentesis terapéutica es muy evidente en los pacientes que presentan signos clínicos de taponamiento cardiaco con ingurgitación yugular, pulso arterial paradójico e hipotensión arterial. No obstante, tal y como se ha indicado anteriormente, el taponamiento no es una situación del todo o nada, pudiendo existir pacientes con cierto compromiso hemodinámico sin llegar a precisar una evacuación urgente. En estos pacientes, ya sea a nivel hospitalario o prehospitalario requerirán una correcta monitorización electrocardiográfica, tensión arterial, saturación de oxígeno capilar, frecuencia cardiaca y respiratoria. En Urgencias, idealmente monitorizaremos la PVC, la diuresis con sondaje vesical y los niveles de O2, CO2, pH, metabolitos, hemoglobina, etc. mediante gasometría arterial. Estos pacientes requerirán un aporte adecuado de volumen para elevar la precarga (cristaloides y coloides) y aumentar transitoriamente el gasto cardiaco, tras canalización de varios accesos venosos periféricos de gran calibre, soporte ventilatorio (O2 con mascarilla venturi, mascarilla alto flujo o ventilación mecánica en casos más graves), y soporte inotrópico.

24 PERICARDIOCENTESIS GUIADA POR ECOCARDIOGRAFÍA
4 2 3 1. Subxifoidea 2. Paraesternal derecha 3. Paraesternal izquierda 4. Línea medioclavicular 5. Línea axilar anterior 5 1 La pericardiocentesis guiada por ecocardiografía, descrita por primera vez en 1978, consiste en la extracción de líquido pericárdico localizando el punto de punción de la aguja y su orientación mediante el haz de ultrasonidos, para disminuir la posibilidad de complicaciones. El ecocardiograma ayuda a determinar el lugar de acceso más seguro, habitualmente el que presenta la máxima separación entre las hojas del pericardio, establecer la orientación que debe llevar la aguja en la punción y verificar la posición intrapericárdica de la aguja una vez se ha obtenido líquido. Este último aspecto es especialmente útil en derrames de aspecto hemático al poder existir dudas de haber podido pinchar una cavidad. En estos casos siempre es conveniente la verificación de la situación intrapericárdica de la aguja mediante la inyección de suero salino agitado. El ecocardiograma ayuda a determinar el lugar de acceso más seguro, establecer la orientación que debe llevar la aguja en la punción y verificar la posición intrapericárdica de la aguja una vez se ha obtenido líquido.

25 PERICARDIOCENTESIS GUIADA POR ECOCARDIOGRAFÍA
Recursos necesarios para realizar la técnica: Personal: 2 médicos (preferiblemente cardiólogos*) y 1 enfermero. Material:Ecocardiograma que permita realizar estudio bidimensional y eco-Doppler, 1 kit de pericardiocentesis compuesto por: 1 catéter de acceso periférico nº (longitud: cm.), 1 dilatador 6French, 1 guía metálica de punta en J (longitud: 80 a 150 cm., diámetro: 0,38 a 0,97 mm). 1 catéter pigtail de alto flujo (5-6 F,  longitud: 110 cm., diámetro: 0,97mm). Gasas, tallas, guantes, bisturí, seda recta 2/0, batea estéril, suero fisiológico, heparina sódica al 1%, alcohol con clorhexidina,  anestésico local,  jeringas ml, catéteres de acceso periférico, agujas EV e IM, llave 3 pasos y bolsa de drenaje. Carro de paros, con desfibrilador y opción de marcapasos externo, medicación de emergencia (adrenalina, atropina, isoprotenerol, fármacos antiarrítmicos…), material y medicación para intubación orotraqueal, sueroterapia, etc, Fuente de oxígeno y aspirador disponible

26 PERICARDIOCENTESIS GUIADA POR ECOCARDIOGRAFÍA
Procedimiento: - Comprobar que el paciente está en ayunas al menos 4 horas antes de realizar la técnica (omitir paso en pericardiocentesis urgente). - Comprobar el correcto funcionamiento del desfibrilador, tomas de oxígeno y aspirador. - Proporcionar un ambiente lo más relajado y tranquilo posible para ofrecer seguridad y confort al paciente. - Explicar al paciente la técnica que se va a realizar, paso a paso, aclarando las dudas y los posibles efectos adversos. - Solicitar el consentimiento informado por escrito. - Canalizar acceso venoso periférico o central si no dispone para poder administrar medicación, líquidos o hemoderivados. - Oxigenoterapia según necesidades. - Monitorización hemodinámica: electrocardiograma, presión arterial no invasiva y/o invasiva, saturación de oxígeno. - Colocación del paciente en decúbito supino o en semifowler a 45-60°. - Localizar un área del tórax o región subcostal desde la que se pueda visualizar la mayor cantidad de derrame pericárdico y marcarlo. - Determinar la profundidad del derrame en la posición marcada y la angulación óptima. - Preparación del material y campo estéril. - Preparación quirúrgica (campo estéril y aplicación de antiséptico) del área xifoidea y subxifoidea. - Si el paciente está con ventilación mecánica y lo tolera disminuiremos la PEEP y la Presión Pico, porque la presión positiva del respirador aumenta la presión intratorácica colapsando todavía más la aurícula derecha.

27 PERICARDIOCENTESIS GUIADA POR ECOCARDIOGRAFÍA
- Administrar anestésico local como Mepivacaína al 2%, a una profundidad de 1,5-2 centímetros y realizar la punción pericárdica. - Asistencia al médico durante el procedimiento. - Cuando se dude sobre la localización de la aguja, se inyectará suero salino o contraste ecopotenciador a través de la aguja y se busca en un punto remoto para localizar las burbujas7,28,29. - Monitorizar la punción con control ecográfico minimizando los riesgos y evaluando la disminución de la presión intrapericárdica (signos clínicos: disminución de la PVC y elevación de la presión arterial; signos ecocardiográficos: disminución de la compresión cardiaca durante la diástole). - Si se obtiene sangre, no debe coagular si viene del saco pericárdico. - Mediante la técnica de Seldinger, que consiste en pasar una guía flexible de acero a través del catéter dentro del saco pericárdico, retirar el catéter y por la guía metálica (guía en J) pasar un catéter pigtail en la cavidad pericárdica. Luego se retira la guía y se coloca una llave de 3 pasos en el catéter de plástico para minimizar la reacumulación de líquido pericárdico. - Drenar cualquier líquido residual o el líquido que se haya reacumulado a través del catéter pigtail. El drenaje habitualmente permanecerá como máximo 72 horas o hasta que drene menos de cc/24 horas. - Controlar el drenaje pericárdico, anotando la cantidad extraída y las características del liquido (seroso, serohemático, hemático, purulento). - Analizar el líquido pericárdico: recuento celular, media de glucosa y proteínas, cultivos y citología. - Informar al paciente y a sus familiares de que el procedimiento ha finalizado. - Control de constantes vitales: TA, FC, FR y saturación de oxígeno. - Lavado del catéter con suero salino heparinizado cada 8 horas. - Tratamiento antibiótico según prescripción médica.

28 PERICARDIOCENTESIS GUIADA POR ESCOPIA Y ECG
Procedimiento: - Mismas acciones que en la pericardiocentesis guiada por ecocardiograma excepto las que implique el uso del ecógrafo. - Protección de todo el personal asistencial con chalecos de plomo. -Siempre que sea posible, la pericardiocentesis se practicará en el Gabinete de Hemodinámica utilizando catéteres no rígidos con el fin de medir las presiones intrapericárdicas. - Se examina al paciente para encontrar cualquier desviación del mediastino que haya cursado una desviación importante del corazón. Utilizar un catéter del nº 16  (18 cm)  con cubierta de plástico, uniéndolo a una jeringa vacía de 5-10 ml. La punción pericárdica se practicará indistintamente por vía subxifoidea o apical  en un ángulo de 30-45º dirigiendo la aguja hacia el hombro izquierdo del paciente, por debajo de la unión condroxifoidea (ángulo formado por el margen costal izquierdo y la apófisis xifoides) cerca del vértice cardiaco; en el 5º o 6º espacio intercostal en el margen esternal izquierdo o en el margen esternal derecho del 4º espacio intercostal.   - Puede emplearse el electrocardiograma para evitar lesiones del miocardio conectando un electrodo V unipolar (derivación precordial) al catéter de punción mediante unas pinzas de cocodrilo. Al entrar en contacto con el miocardio se produce una elevación del segmento ST, extrasístoles ventriculares o infradesnivelación del segmento QRS. El contacto de la aguja con el pericardio produce supradesnivel del segmento ST, que se normaliza al retirarla nuevamente.

29 PERICARDIOCENTESIS A CIEGAS
Personal: 1 médico y 1 enfermero. Esta técnica, descrita por Blalock, se desarrolló durante la 2ª Guerra Mundial.  Se convirtió en el tratamiento de elección de muchas lesiones cardíacas durante esta contienda. Esta técnica consiste en la punción del saco pericárdico habitualmente por vía subxifoidea mediante un catéter del calibre 16 (angiocath 18 cm.) dirigido hacia el hombro izquierdo en situación de emergencia hemodinámica para el paciente. Tiene una elevada tasa de complicaciones, incluyendo neumotórax, punción de la pared cardiaca o fallecimiento. Esta técnica sólo podría estar justificada en la emergencia vital sin recursos, teniendo un hueco en el mundo de la medicina prehospitalaria dónde a día de hoy, al menos en España, es poco común disponer de una ambulancia con ecógrafo y personal entrenado para su manejo. A nivel hospitalario está justificada ante un paciente en parada cardiorrespiratoria con sospecha de taponamiento cardiaco si no se dispone de un ecógrafo in situ.

30 COMPLICACIONES DE LA PERICARDIOCENTESIS
Posibles complicaciones: La complicación más grave de la pericardiocentesis es la laceración o perforación del miocardio o de las arterias coronarias pudiendo originar un nuevo hemopericardio, punción de una cavidad cardiaca, aspirando sangre del ventrículo derecho en lugar del líquido pericárdico; embolia gaseosa por punción intracardiaca; neumotórax debido a punción del pulmón; arritmias, generalmente bradicardia vasovagal; fibrilación ventricular; isquemia subendocárdica cuando los mecanismos compensadores ya no son suficientes para mantener la presión arterial sistémica y se perturba la irrigación a órganos vitales, la disminución del riego coronario causa hipoperfusión selectiva del subendocardio; punción de la cavidad peritoneal o de las vísceras abdominales pudiendo dar lugar a peritonitis o a un aspirado “falso positivo”; punción de un vaso mayor, con empeoramiento del taponamiento cardiaco; punción esofágica con mediastinitis subsecuente; infección (pericarditis).

31 RECORDAR: El taponamiento cardiaco es una situación crítica para el paciente que requiere la atención rápida de un equipo multidisciplinar entrenado. El personal de enfermería que asiste a este tipo de pacientes debe estar familiarizado con esta técnica y con el material que se requiere dado que en muchas ocasiones se dispone de poco tiempo para revertir esta emergencia vital. Actualmente existe una expansión de la ecocardiografía a otras especialidades más allá de la Cardiología. Enfermería experta en ecocardiografía, ya es una realidad. La pericardiocentesis es la técnica de elección para la evacuación del líquido pericárdico “a tensión”, siendo un procedimiento seguro en manos expertas, especialmente cuando se realiza guiada por ecocardiografía. Tener conocimientos actualizados sobre el procedimiento y ser competentes en la colaboración permitirá proporcionar unos cuidados más seguros y eficaces. Uno de los debates que hay actualmente entorno a la ecocardiografía, es si ésta es una técnica sólo para los cardiólogos. A día de hoy, los expertos todavía no se ponen de acuerdo, aunque es una realidad que hay otros profesionales como médicos anestesistas, intensivistas, urgenciólogos, etc. o diplomados de enfermería, que tras un período de formación universitaria reglada adquieren los conocimientos para realizar e interpretar ecocardiogramas transtorácicos, eso sí, siempre bajo la supervisión de un facultativo experto en dicha materia. Así pues, se abre un campo nuevo en la enfermería que va a permitir entender mejor los procesos fisiopatológicos que a su vez conllevará una mejora en la atención a nuestros pacientes.

32 MUCHAS GRACIAS!!!