Presentación Caso Clínico Hospital Tránsito Cáceres de Allende Residente: Fernández Sabrina

Caso clínico Paciente femenina de 26 años, procedente de Jovita, provincia de Córdoba. APP: Síndrome de Crouzon y trastornos convulsivos Medicación habitual: Risperidona 2mg c/12 hs Clonazepam 1mg c/12 hs Fenitoína 100mg c/12 hs Fenobarbital 10mg c/12 hs Sertralina 25mg c/12 hs Carbamazepina 100mg c/12 hs Prometazina 25mg c/12 hs.

AEA: Derivada de lugar de origen, para punción de lesión en cuello. Familiar refiere que hace 5 meses, comienza con adenopatía dolorosa en región lateral derecha del cuello, que posteriormente se hace bilateral. Se emplean múltiples esquemas antibióticos, sin notar mejoría, con picos febriles aislados, y marcada pérdida de peso. Niega otro tipo de síntomas.

Punción a cargo del Servicio de Cabeza y Cuello Material extraído: "caseoso". Inmediatamente se envían muestras al Laboratorio de Tuberculosis: BAAR (+) AL INTERROGATORIO: SIN EPIDEMIOLOGÍA NI SÍNTOMAS PARA TB PULMONAR. Rx Tórax normal. Laboratorio de ingreso: GR: 3.44; Hb: 10,3; HTO: 29 VSG: 62 GOT: 551; GPT: 195; FAL: 240; GGT: 251; BT: 1,43; BD: 1,40  

Ecografía abdominal: Hígado de ecoestructura inhomogénea, difusa, sin evidencia de lesiones focales. Tratamiento alternativo: Etambutol + Streptomicina + Levofloxacina. Se realiza interconsulta con neurología. La paciente evoluciona favorablemente. Tratamiento posterior: Etambutol + Rifampicina + Pirazinamida + Isoniazida

Esquema: 8 días  depresión del sensorio, elevación de transaminasas, nuevos episodios convulsivos. Laboratorio: GOT: 783; GPT: 305; FAL: 544; GGT: 201; BT: 2,72; BD: 2,41 UTI Encefalopatía hepática 2ria a toxicidad por fármacos  suspensión de drogas anti-TB de primera línea. (Etambutol 4 comp/día + levofloxacina 500mg cada 12 hs)

No se vuelven a agregar drogas de primera línea. En sala común: Streptomicina (Etambutol: 30 días + Levofloxacina:21 días). No se vuelven a agregar drogas de primera línea. Laboratorio a destacar al momento del alta: GPT: 43; GGT: 258; GOT: 33; FAL: 132; BT: 0,99; BD: 0,87; APP: 88%; KPTT: 22''; Albúmina: 2,7.  

Se recibe informe del Laboratorio de Tuberculosis: 26 colonias de BAAR en cultivo de material de ganglio: Mycobacterium Bovis. Al re-interrogar a la madre de la paciente, ésta refiere que le compraba leche al vecino, quien la tría de su campo: "Siempre le compro la leche a él, de la más sana Dra, directa de la vaca de campo".   

La paciente evoluciona favorablemente, cumple tratamiento en lugar de origen, con controles estrictos en nuestro nosocomio cada 15 días.  Se decide prolongar Tratamiento alternativo a 18 meses.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR PATOGENIA La localización extrapulmonar virulencia de la micobacteria, la vía de transmisión y la inmunidad natural del huésped (sexo, edad, desnutrición, DBT, inmunopatías, tratamiento inmunosupresor, infección con VIH). Diseminarse por vía linfática, hemática o por contigüidad, y localizarse en cualquier órgano o tejido, determinando las distintas formas de tuberculosis extrapulmonares (TBC-EP).

EPIDEMIOLOGIA En general, las formas extrapulmonares corresponden al 10-20% de los casos de TBC. Este porcentaje aumenta considerablemente en pacientes con SIDA. En el año 2010 para la Ciudad de Bs.As, las formas EP correspondieron al 14% de los casos de TBC. NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS EN LA REPUBLICA ARGENTINA PERÍODO 1980 – 201 2 PROG.TB.DOC.TEC. 13/13

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR TRATAMIENTO I: 2 meses de HRZE en forma II: Se recomienda una fase de consolidación más prolongada, de 7 a 10 meses con H R diaria para los pacientes con formas graves de TB pulmonar, extrapulmonar y diseminada. En las formas pleural y en pulmonares mínimas sin confirmación bacteriológica puede utilizarse un esquema de 6 meses (2HRZE/4HR) En las formas ganglionares 9 meses Localización es meníngea, ósea o renal, el tratamiento debe prolongarse por 12 meses. Consenso Argentino de Tuberculosis - Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

TUBERCULOSIS GANGLIONAR Frecuente Según localización puede afectar: 1.-Ganglios periféricos o superficiales: los ganglios cervicales son los más afectados  Adenitis cervical: Escrófula 2.-Adenopatías internas: especialmente traqueobronquiales. 3.-Ganglionar generalizada: Por diseminación hematógena, típica en pacientes HIV. Consenso Argentino de Tuberculosis - Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

TUBERCULOSIS GANGLIONAR PATOGENIA Diseminación por vía linfática, generalmente posterior a una TBC primaria (frecuente en niños y jóvenes). También en adultos HIV. DIAGNÓSTICO 1.- Cuadro Clínico: Comienzo insidioso. Adenopatías duras, indoloras, no adheridas, la piel que la cubre presenta signos de inflamación. Pueden fistulizarse y drenar material caseoso. Por lo general no producen síntomas sistémicos. 2.- Laboratorio: Examen bacteriológico, histopatológico y citológico de las muestras obtenidas por PAAF o biopsia. 3.-PCR para identificar Micobacterias atípicas. 4.-TAC: útil en TBC ganglionar interna o generalizada. Consenso Argentino de Tuberculosis - Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

TUBERCULOSIS GANGLIONAR PRONÓSTICO Favorable. Pueden aparecer nuevas adenopatías, o fistulizarse durante el tratamiento. Algunas veces el tamaño retrotrae muy lentamente, un 5-10% mantiene el mismo tamaño al final de tratamiento, comportándose como adenopatías residuales, sin que indique mala evolución. TRATAMIENTO Fase de ataque: 2 meses H-R-Z-E Fase de consolidación: 7 meses H-R Quirúrgico en aquellos casos complicados en que existe compresión severa del árbol traqueobronquial o de algún órgano intraabdominal.

Muchas gracias por su atención