EL FETO ANEMICO: ¿CÓMO DIAGNOSTICAR? ¿CÓMO TRATAR? Prof.Dra.Liliana S.Voto

Hitos en Diagnóstico y Tratamiento Fetal 1953 - Bevis introduce amniocentesis 1958 - Ian Donald Ultrasonido 1961 - Liley Espectofotometría Curvas 1960 - Fritz Fuchs Amniocentesis Genética 1983 - Tietung Hosp.China Biopsia vellos.coriales 1985 - Cordocentesis J.C. Hobbins f: Daffos

Etiología de la Anemia Fetal Tres son las causas más importantes: Transfusión Feto-Materna Infección por Parvovirus Aloinmunización

Etiología de la Tr. Feto-Materna Anormalidades de placenta y de cordón DPPN Rotura de vasa previa Inserción membranosa del cordón Corioangioma Coriocarcinoma Trombosis de la vena umbilical

Etiología ( continuac.) Trauma Materno Traumatismo directo sobre el abdomen Accidente automovilístico Otros traumas

Etiología ( continuac.) Procedimientos y operaciones Amniocentesis Biopsia Coriónica Versión Externa Causas desconocidas

Transfusión Feto Materna Frecuencia: causa de muerte fetal 13,8% Volumen: Normal: 0,1 ml (75% á 98%) Más de 30 ml: 1 en 300 emb. Masiva: más de 150 ml

Tranfusión Feto-Materna. Diagnóstico Disminución o ausencia de movimientos fetales Patrón sinusoidal NST no reactivo con o sin deceleraciones Fibrilación atrial fetal Hydrops fetal RCIU- Muerte fetal inesperada Incremento de alfa feto proteína Anemia neonatal

Test de Kleihauer-Betke (Acido-elución) Fue descripto en 1957 Tiene aceptación generalizada Una base buffer elude los eritrocitos maternos y pone en evidencia los fetales tiñéndolos (“ghost cells”) La Hb fetal tiene una gran resistencia al medio ácido

Kleihauer-Betke: Falencias Diferente elución de la Hb por su sensibilidad a la temperatura, pH y tiempo Cuantificación de Hb fetal subjetiva No es interpretable ante enfermedad hereditaria por persistencia de Hb fetal Reactivos de vida media corta Costo

Alfa fetoproteína sérica materna Signo no específico Ventajas Desventajas Es estable Excesiva variación No está influenciada durante la gesta- por la aglutinación de ción GR fetales

Tr. Feto-materna. Diagnóstico Existe algún método seguro y confiable para valorar la magnitud de la transfusión feto-materna? La Citometría de Flujo La Citometría de Flujo

Transfusión Feto Materna 134 casos reportados : 82% causa desconocida 26,1% en pretérminos 24.6% muerte fetal (33 fetos) 8,2% muerte neonatal (11 neonatos) Giacoia, 1994

Infección por Parvovirus Ocurre 4-6 semanas luego de la infección materna Antes de la sem. 20 favorece el Hydrops Corta vida media del GR Aumenta la masa globular

Mecanismo de acción Afecta la serie eritroide Se une al Atg P, que está presente en la superficie de eritrocitos, blastos, megaca- riocitos, placenta, cel. endoteliales,hígado y células cardíacas. El hydrops puede detectarse a las 12 semanas, pero se comprobó su desapa- rición espontánea

Seroconversión materna Diagnóstico Combinación de: Anemia fetal Exposición materna Seroconversión materna Además: Identificación de DNA específico viral en tejidos fetales e inclusiones nucleares en precursores de eritrocitos fetales

ANEMIA FETAL PARVOVIRUS CARACTERISTICAS: - Test de Coombs Directo Negativo - Trombocitopenia (variable) - Bajo recuento de reticulocitos - Niveles normales de bilirrubina - Ig M total elevada - Enzimas hepáticas elevadas

Tratamiento de la anemia fetal por Parvovirus Debido a la asociación de trombocitopenia Combinar transfusión intrauterina de GR y plaquetas Si el conteo de reticulocitos es alto, no se justifica una nueva transfusión

Resultados perinatales. Anemia fetal por parvovirus Los fetos transfundidos no presentan lesiones por parvovirus, en la vida futura Por lo tanto: La terapia transfusional se impone en el hydrops no inmunológico debido a anemia fetal

Aloinmunización feto-materna Presencia en circulación fetal de un antígeno ausente en la circulación materna. Formación de anticuerpos maternos que provocan hemólisis fetal por pasaje transplacentario

Anemia fetal. Otras causas Alfa talasemia homocigota Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Anemia congénita diseritropoyética Leucemia fetal Enfermedad de Gaucher Hemorragia intracraniana

ANEMIA FETAL Diagnóstico

ANEMIA FETAL Diagnóstico Amniocentesis Cordocentesis

Antes de la Cordocentesis Amniocentesis Líquido Amniótico Cariotipo Enfermedad metabólicas Isoinmunización Sufrimiento fetal Madurez pulmonar

ANEMIA FETAL Diagnóstico Amniocentesis Cordocentesis

Después de Cordocentesis Sangre Fetal Cariotipo Desórdenes genéticos Infecciones congénitas Aloinmunización RCIU - Púrpura trombocitopénica idiopática Transfusión intravascular - Drogas

Cordocentesis:Antes y Después Antes Después Amniocentesis Cordocentesis Líquido Diagnóstico Sangre Amniótico Fetal Tratamiento

Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Complicaciones Varias Complicación Autor % Hemorr.Umbil. Daffos 41 Boulot 42 Weiner 53 Weiner 29 Bradicardia Loudomirsky 17 Weiner 6.6 Boulot 3.5 Infection Maxwel 1.0 Loudomirsky 1.0 Weiner 0.5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Complicaciones Varias Complicación Autor % Hemorr.fetomat Nicolini (plac.ant) 65.5 Nicolini (plac.post) 16.6 Feldman 40 Parto Prematuro Orlandi 6 Daffos 5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Incidencia de Muerte Fetal Autor n % Daffos, 1985 14/676 2.1 Bovicelli, 1989 17 / 246 6.9 Boulot, 1990 17 / 421 4.0 Orlandi, 1990 16 / 370 4.3 Maxwell, 1991 52 / 275 19 Weiner, 1991 9 / 795 1.1 Voto y col, 1994 8 / 308 2.5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Diagnóstico de anemia fetal Métodos no invasivos Ultrasonido-Doppler Métodos invasivos Amniocentesis-Cordocentesis

Hemodinamia fetal en la anemia aguda y crónica Adaptación Anemia aguda: Aumento de flujo sanguíneo cerebral y cardíaco y disminución en riñones, intestino , músculo y piel

Hemodimamia en la anemia fetal aguda y crónica Adaptación Anemia crónica: Disminución de la resistencia en todos los tejidos excepto placenta. Aumento del retorno venoso. Aumento del ouput cardíaco y de la circulación coronaria, aórtica y cerebral.

Valor del Eco Vascular Doppler La disminución de la viscosidad lleva a un incremento de la velocidad del pico sistólico. Se han reportado claras relaciones entre el pico sistólico de la arteria cerebral media y de la aorta. Del mismo modo, entre la velocidad de flujo del ductus venoso y el hematocrito fetal.

Anemia Fetal

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Eco Vascular Doppler En fetos no hidrópicos este método no invasivo puede detectar moderadas o severas anemias fetales, basados en el incremento del pico sistólico del flujo de la arteria cerebral media Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

ANEMIA FETAL La velocimetría doppler para el manejo de la anemia fetal es aún un tema controvertido Nuestro grupo continúa trabajando en el hallazgo de un método no invasivo para el correcto manejo de la anemia fetal

ANEMIA FETAL Signos Polihydramnios Derrame pericardico Hepatomegalia Ascitis Edema

ANEMIA FETAL Tratamiento

Historia del tratamiento Anemia Fetal Historia del tratamiento 1961: Liley . Concepto de transfusión intraperitoneal 1964: Adamson , Margulies y Freda. Tratamiento a cielo abierto. Catéter en abdomen o femoral fetal 1966: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena safena fetal 1968: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena yugular interna fetal

Tratamiento de la Anemia fetal Inmunológico: Sobre los Anticuerpos circulantes : IVIG Transfusional: Recuperación celular Glóbulos Rojos Plaquetas

Anemia Fetal Tratamiento Transfusión Intrauterina Intraperitoneal FETAL ABDOMEN

Anemia Fetal Tratamiento Transfusión Intrauterina Intraperitoneal Intravascular

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal N =167 Vía TIU 1 2 3 4 5 TOTAL IP 64 57 24 11 1 157 IV 100 72 44 19 10 245 IC 3 2 0 0 0 5 407 Muertes Perinatales 31 ( 18.6 % ) Sobrevida Perinatal 136 ( 81.4 % )

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal IGIV a altas dosis + TIU Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Presencia de 8 / 30 28 / 38 0.36 hidrops en (26.6%) (73.7%) (0.19 - 0.67) 1ra TIU Muerte 6 / 30 20 / 39 0.39 Fetal (20.0%) (51.3%) (0.18 - 0.85)

Anemia fetal. Conclusión Si bien la frecuencia de las patologías por aloinmunización y transfusionales es variable y la infección a parvovirus no tiene una gran prevalencia,el compromiso de la salud del feto intraútero ante un episodio de anemia debe mantenernos es una situación de permanente de alerta

Anemia Fetal Infections and aloinmunization put the fetus at risk for severe fetal anemia . Early diagnosis and treatment allowes the fetus at risk, to survey without sequalae.

Muchas Gracias por su atención ! EL FETO ANEMICO HOY Muchas Gracias por su atención ! Prof.L.S.Voto