Disfonias

La disfonía es cualquier alteración que se produce en la emisión de la voz. “ronquera y afonía”

Predisposición Docentes Locutores Cantantes Empleados de call center, telefonistas Telemarketers Curas u oradores Recepcionistas Profesionales de la voz

Estudio diagnostico fibrolaringoscopía Laringoestroboscopía Laboratorio de la voz: es un estudio informatizado del sonido de la voz que mide los parámetros acústicos tales como frecuencia, intensidad, etc.

¿ Cuáles son las causas de una disfonía ? Disfonías orgánicas Esbozo nodular Nódulo/s de cuerdas vocales Pólipo/s de cuerdas vocales Quiste cordal Granuloma Parálisis recurrencial Distonía laríngea Tumor de cuerdas vocales Surco cordal Edema de Reinke Laringitis aguda y/o crónica Estenosis laríngea Leucoplasia Hematoma intracordal Queratosis Laringitis por reflujo Disfonías funcionales Hiperfunción Hipofunción Disfonía pitiática Disfonía espástica Otras alteraciones del hábito fonatorio (uso incorrecto de la voz) que producen síntomas como: fatiga vocal, carraspeo, sensación de cuerpo extraño, tensión vocal, dolor al hablar, necesidad de aumentar el volumen de la voz, disfonía del fin de semana o del fin de día con recuperaciones transitorias.

Tratamiento Para cada causa existe un tratamiento específico. Las herramientas terapéuticas que más se utilizan son: Reposo vocal Rehabilitación foniátrica Tratamiento antirreflujo Tratamiento quirúrgico endoscópico (microcirugía de laringe)

Nodulo de cuerda vocal

Polipo en cuerda vocal

Quiste de cuerda vocal

Tumor de cuerda vocal

Granuloma

Laringitis

LARINGITIS AGUDAS La inflamación aguda de la laringe suele formar parte del cuadro clínico de un proceso infeccioso de las vías respiratorias altas o limitada a una zona de la laringe sea el vestíbulo, la glotis o la subglotis.

A pesar del carácter beningno que conlleva no se deben subestimar dos cosas: a) Prolonguacion más de 8-10 días debe ser reconsiderada para delimitar con seguridad el origen de la disfonía. b) Puede presentar complicaciones graves, sobre todo en las formas infantiles.

CLASIFICACIÓN Laringitis agudas en el adulto Laringitis Catarral Laringitis Edematosa

Laringitis Catarral Inflamación aguda y benigna de la mucosa laríngea. Secundarias a una lesión rinosinusal o rinofaríngea. Los agentes patógenos: microbianos o víricos. Los síntomas son principalmente funcionales: Disfonía hasta afonía Sensaciones dolorosas tipo picor. Laringoscopía: Hiperemia en totalidad, con cuerdas vocales flácidas.

Laringitis Edematosa No es común pero puede resultar dramática, sobre todo si de inicio compromete la epiglotis Disfagia y disnea que puede ser intensa Origen viral, alérgico o infeccioso Tratamiento: antibióticos, aines y corticoides, considerar la internacion. Al examen se observa una epiglotis edematosa y enrojecida que a veces no permite ver el resto de estructura laríngea.

Laringitis agudas en el niño Se pueden denominar genéricamente laringitis disneizantes, ya que ello define el problema central. Tienen peculiaridades clínico evolutivas por lo que deben ser descritas como formas especiales; los factores predisponientes, la anatomía de la región, la clínica y la evolución de la enfermedad son distintas que en el adulto.

Factores predisponentes El diámetro de la laringe en el lactante es aproximadamente igual al de su dedo índice, es decir muy reducido. La submucosa es muy laxa, rica en tejido linfático, lo que favorece el edema, la hipersecreción y los espasmos. La forma bicónica de la endolaringe favorece la acumulación de secreciones en su parte superior, lo que comporta la disminución de la corriente aérea.

Laringitis Catarral Generalmente forma parte de un cuadro catarral, pero más dramático teniendo en cuenta la dimensión de la glotis.

Laringitis Estridulosa o Falso Crup Es un cuadro potencialmente grave, aparece tras una gripe o proceso catarral con fiebre de 38°C Se inicia por la noche con tos seca, perruna, que es el pródomo de la disnea La inflamación y el edema se localizan a nivel de la parte inferior de la laringe. El espasmo es responsable de los accesos de asfixia Al examen se hallan tiraje supraesternal, respiración silbante, voz ronca, tos ruidosa. No se presenta fiebre, la crisis cede después de media hora, pero puede repetirse.

Laringitis Edematosa Por el pequeño tamaño de la glotis un edema marcado puede dar serios problemas, pueden considerarse dentro de este grupo: a) Laringitis supraglótica: la epiglotis aparece edematosa "con hocico de tenca. b) Laringitis subglótica: se trata de un edema persistente en la región subglótica debido a una infección vírica, el comienzo puede ser súbito o progresivo en el curso de un proceso gripal pasajero. La disnea es el síntoma principal con cornaje y a veces se agrava durante unos accesos paroxísticos, la voz es normal pero sí hay tiraje supra-esternal.

El examen endoscópico es peligroso y sólo lo realizamos cuando podemos pasar inmediatamente a la traqueotomía; nos muestra por debajo de las cuerdas vocales un rodete edematoso y rojo que cierra más o menos completamente la luz traqueal. El estado general se encuentra alterado, la evolución es grave, hay complicaciones broncopulmonares dando lugar a la laringotraqueobronquitis aguda. En estos casos el edema afecta a todo el árbol respiratorio inferior y la obstrucción es completa por secreciones.

Laringitis crónicas Las inflamaciones crónicas de laringe se dividen en inespecíficas y específicas. Las más importantes y frecuentes son las inespecíficas.

Epidemiología Es una afección del varón adulto joven (90% de casos) predominando su aparición entre los 30 y 60 años de edad

Factores Etiopatogénicos a) Irritantes: tabaco, la estrechez glótica y la ausencia de cilios facilitan la acción queratinizante de los alquitranes en esta zona. Alcohol produce hiperemia y sensibilización ante la acción del tabaco. La polución ambiental y la profesional tienen una menor incidencia. El reflujo gastroesofágico. b) Nasales: Son estos más controvertidos tanto los del tipo obstructivo como los debidos a infecciones crónicas o repetitivos. c) Otros: También es objeto de debate la importancia del uso vocal. Por último es dudosa la influencia de factores climáticos, carencia vitamínicas (aunque la hipovitaminosis por Vitamina A produce una queratinización de la mucosa) y enfermedades metabólicas, Diabetes Mellitus (D.M.)

Laringitis crónica en el adulto Es una inflamación que asienta en las cuerdas vocales, las cuales aparecen enrojecidas, sin brillo y algunas veces surcadas de estrías.

Laringitis Hipertróficas Corditis Paquidérmica difusa simple a la que tiende la forma precedente y que se presenta con las cuerdas engrosadas y cilíndricas. Corditis Paquidérmica Verrugosa (corditis en islotes o laringitis granulosa) las cuerdas vocales presentan unas granulaciones redondeadas congestivas e irregularmente repartidas. Corolitis Hipertrófica posterior: las lesiones asientan de la cuerda vocal, de un lado existe una saliente y del otro lado una concavidad, en el momento del cierre las dos lesiones opuestas se encajan.

Paquidérmica Interaritenoidea: engrosamiento de la comisura posterior Paquidérmica Interaritenoidea: engrosamiento de la comisura posterior. Laringoscópicamente observamos en la región interarite-noidea una mucosa granulante plegada de aspecto aterciopelado. Paquidérmica Blanca o Leucoplasia: lesiones en cuerdas vocales de color blanquecino de tamaño variable (se les considera lesiones precancerosas). Pseudoeversión ventricular entre banda ventricular y cuerda vocal que se exterioriza y que está constituida por una hiperplasia mucosa y submucosa

Laringitis Ulcerosas o Erosivas (Moure) Actualmente poco conocidas, son muy raras.

Laringitis Seca Atrófica o Costrosa Se trata de la extensión de la laringe de un proceso ocenatoso rinofaríngeo. Muchas veces está favorecida por la profesión (sustancias químicas, polvo, etc.). Las costras algunas veces dan lugar a accesos de asfixia y el paciente presenta una sensación de quemazón. Al examinar se aprecian costras amarillentas y una mucosa seca enrojecida y sin brillo

Laringitis crónica en niños Laringitis Asociadas a Malformaciones

Paralisis recurrenciales

Las parálisis recurrenciales forman parte de las llamadas disfonías neurológicas y son aquellas en las que está comprometido el mecanismo nervioso de la fonación. Es el trastorno de la voz de carácter más frecuente.

El nervio laríngeo inferior o recurrente está a cargo de la inervación motora de la laringe. El derecho efectúa su trayecto alrededor de la subclavia. El izquierdo tiene un recorrido intratorácico alrededor del cayado aórtico y está en íntima relación con el mediastino, los pulmones y el corazón. Ya que tiene un recorrido más largo e inerva un mayor número de órganos la parálisis de este lado es más común.

Las parálisis recurrenciales pueden ser uni o bilaterales (estas últimas son las menos frecuentes), el 90 % de las parálisis laríngeas corresponden a las parálisis en abducción de una sola cuerda. Se encuentran más frecuentemente en el sexo masculino entre 40 y 60 años.

Según la localización anatómica de la lesión nerviosa, estas afecciones se clasifican: centrales (10% de los casos) periféricas (90% de los casos)

Etiologia La etiología de las parálisis de los repliegues vocales depende en particular de la edad del paciente. En pediatría las causas principales son las anomalías congénitas; en los adultos, en cambio, la mayoría de las parálisis de los repliegues vocales son adquiridas. Las parálisis de los repliegues vocales es el 2º (segundo) problema más común de la laringe en el neonato. La parálisis uni o bilateral representa un 10% de todas las lesiones congénitas de la laringe.

Parálisis recurrencial de origen central Hay lesiones en el Sistema Nervioso Central ubicadas en el cerebro o en el bulbo, que afectan secundariamente la motricidad laríngea ya sea a todos sus músculos o a una parte de ellos. Pueden ser originadas por distintas causas: accidentes cerebrovasculares reblandecimientos cerebrales esclerosis en placa distrofia lateral sífilis anomalías del SNC: hidrocefalias, meningocele, mielomeningocele

Parálisis recurrencial de origen periférico traumáticas heridas o traumatismos y en la región del cuello herida de arma blanca accidentes automovilísticos accidentes en deportes quirúrgicas postiroidectomía posparatiroidectomía intubación anestésica

Compresivas patología esofágica patología tiroidea cuerpo extraño divertículo esofágico cáncer esofágico patología tiroidea tiroiditis crónica cáncer tiroideo patología cardiovascular aneurisma aórtico flebitis yugular aneurisma de las arterias basales del cuello estrechez mitral pericarditis asistolia compresión ganglionar cervical costillas supernumerarias fibrosis de los escalenos patología broncopulmonar ápicocorticopleuritis colapsoterapia tuberculosis pulmonar cáncer broncopulmonar patología mediastínica tumores primitivos tumores secundarios cáncer de mama

patologías infecciosas patologías tóxicas gripe difteria tifus paratifus patologías tóxicas saturnismo arsenicismo alcoholismo diabetes suero antidiftérico suero antitetánico

patologías inflamatorias patologías tiroideas patologías esofágicas laringitis catarral aguda patologías tiroideas tumor benigno de tiroides tumor maligno de tiroides quiste de tiroides patologías esofágicas tumor maligno de esófago cervical causas psicológicas causas idiopáticas causas virales

Signos y Sintomas Disfonia: La voz se escucha muy velada, apagada, con marcado escape de aire, poca intensidad, a veces con ciertas características de bitonalidad o diplofonía. En aumento a medida que el sujeto hace más uso de su voz, pudiendo llegar a la afonía total La parálisis no compromete la capacidad respiratoria siempre y cuando los repliegues vocales no queden en posición de aducción Disnea y cornaje Incoordinación fonorespiratoria Disfagia

La intensidad de la disfonía dependerá: la situación en la que haya quedado el músculo paralizado la flaccidez del aritenoides y su inclinación hacia adelante de la atrofia de la musculatura tiroaritenoidea de la diferencia de nivel entre ambos repliegues vocales de las modificaciones ondulatorias

En el examen laringo o fibroscópico el repliegue vocal paralizado se ve totalmente inmóvil. Este repliegue puede ocupar distintas posiciones, a saber: posición de abducción: alejadas de la línea media posición intermedia posición de aducción: cercana a la línea media

Posición de abducción unilateral

Posición de abducción bilateral

Posición intermedia unilateral

Posición de aducción unilatera

Posición en aducción bilateral

El repliegue vocal lesionado se observa en desnivel respecto del sano y presenta un estado hipotrófico que es mayor cuanto mayor es el desnivel, siendo estos factores que empeoran el pronóstico; el aritenoides conserva el movimiento. Estas posiciones pueden no ser definitivas. A veces puede pasar de la posición intermedia a la posición de aducción o paramediana por hipertonía reactiva del músculo cricotiroideo (que no se haya en este caso afectado por no existir lesión del nervio laríngeo superior). En las parálisis unilaterales, con el tiempo el repliegue móvil puede compensar cruzando la línea media, de modo que los sonidos de la voz vuelven a ser casi normales.

Examen clinico Laringoscopía indirecta: informa la existencia y la posición del repliegue paralizado y descarta la patología endolaríngea. Se observa que la posición membranosa del repliegue está algo abombada a un nivel más inferior que el otro repliegue. Palpación de cuello: permite evaluar el estado anatómico de todas las estructuras del mismo. Estudio radiográfico Centellograma tiroideo: cuando los estudios anteriores fueron negativos o hay patología tiroidea. Examen neurológico: ante la negatividad de los estudios efectuados o cuando hay sintomatología que haga sospechar la etiología nerviosa. Análisis de sangre Videoestroboscopía: permite precisar con mayor precisión el estado del repliegue vocal paralizado, la onda mucosa y si esta presenta patrones asimétricos o anormales.

Pronostico El grado de recuperación estará en relación con la etiología y con la posición en que haya quedado el repliegue paralizado, el grado de compensación del sano o de la función de la/s banda/s ventricular/es y al momento de iniciación del tratamiento, el cual es conveniente que sea lo antes posible.

Tratamiento medico Etiológico: dependerá de la enfermedad causal y queda en manos de la especialidad correspondiente.

Quirurgico Traqueotomía de urgencia. Medialización de la cuerda vocal por inyección laringoscópica, percutánea o transoral Medialización de la cuerda vocal por tiroplastia. Medialización por aducción del aritenoides. Técnicas de reinervación.