Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento INFECCIONES DEL SNC DR JORGE OSVALDO MANDINA LLERENA DRA.ANGELA MARIA ARGUELLO Brigada Medica Cubana Guatemala 2007

INFECCIONES DEL SNC Al hablar de las infecciones del SNC nos referimos sobre todo a las Meningoencefalitis, pues es un hecho, que dada la anatomia del SNC, un proceso infeccioso a este nivel no se limita a la estructura donde se inicia, A pesar de que algunas veces se dividen para su estudio en meningitis y encefalitis, en la practica vemos que no son dos procesos separados. Hablamos entonces de meningoencefalitis , con predominio meningio o con predominio encefalico, segun corresponda.

SINDROME MENINGEO CUADRO CLINICO Bajo este sindrome se estudian aquellos procesos que producen irritacion meningea, CUADRO CLINICO Cefalea intensa, permanente, puede ser esporadica, insoportable. Vomitos centrales, sin nauseas, en proyectil. Constipacion Rigidez de nuca Fotofobia hiperacusia

SD. MENINGEO CONT. CC. Hipertermia cutanea Trastornos psiquicos (de conducta, sobre todo de causa vascular) Trastornos vasomotores Fiebre (sobre todo en las etiologias infecciosas) Sed, oliguria y anorexia. La rigidez de nuca esta presente desde el inicio en las causas infeccios, mientras que en las causas vasculares se instala gradualmente.

MANIOBRAS KERNING

MANIOBRAS KERNING PARA MIEMBROS INFERIORES

MANIOBRAS BRUDZINSKI

COMPLEMENTARIOS A REALIZAR SD. MENINGEO CON. COMPLEMENTARIOS A REALIZAR Puncion lumbar Fondo de ojo (descartar papiledema) TAC Angiografia.

ETIOLOGIA DEL SD. MENINGEO Infecciosas (meningoencefalitis) Vasculares (HAS)

MENINGITIS Se define con este termino a la inflamacion de las meninges blandas, es decir, piamadre y aracnoides. La causa casi siempre es infecciosa, aunque tambien las hay no infecciosas pero son mucho menos frecuentes.

ETIOLOGIA I BACTERIANAS Neisseria meningitides Haemophilus influenzae Streptococus pneumoniae Streptococcus del grupo B Listeria monocytogenes Bacilos Gram negativos Otras (staphilocuccus aureus y s. epidermis)

ETIOLOGIA CONT. II MENINGITIS TUBERCULOSA Y AFINES MICOBACTERIUM TB. CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS OTROS HONGOS Y PARASITOS

ETIOLOGIA CONT. III MENIGITIS ASEPTICAS O VIRICAS Y AFINES Virus Leptospira sp. Treponema pallidum Meningitis bacteriana parcialmente tratadas Focos supurados parameningeos Enfermedades sistemicas (linfoma, leucemia)

MENINGITIS BACTERIANA PATOGENIA Las bactiras alcanzan las meninges por varias vias: Hematogena: Los agentes responsables del 80% de las m. bacterianas (Neisseria m., Haemophylus i. y S. pneumoniae) son flora mas o menos habitual de la nasofaringe y orofaringe, donde normalmente no resultan daninos, sin embargo aveces pueden pasar a la sangre, y de esta forma llegar a colonizar las meninges.

M. BACTERIANA CONT. Llegada directa de las bacterias a las meninges: por soluciones de continuidad naturales (mielomeningocele) o artificiales (fracturas de craneo, fisura de la lamina cribosa del etmoides, intervencion quirurgica, derivacion ventriculo auricular o puncion lumbar). Extencion por contiguidad: desde un foco supurado proximo como los senos paranasales, mastoiditis supurada o ruptura de un absceso cerebral en las meninges.

CUADRO CLINICO Comienzo brusco, con fiebre, cefalea intensa, nauseas y vomitos. Dolor de espalda y cuello Decaimiento general Es frecuente la disminucion del nivel de conciencia y las convulsiones Raras veces, dolor abdominal, delirio y sindrome confusional. Rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski presentes. aveces en pacientes muy jovenes, ancianos, o si existe un grado de obnubilacion importante pueden estar ausentes los sintomas clasicos del sindrome meningeo.

CUADRO CLINICO CONT. Meningococo: evolucion fulminante, con lesiones hemorragicas en piel y en ocasiones, colapso circulatorio. Neumococo: Sospecharla en pacientes con infecciones pulmonares, otitis media, conjuntivitis purulenta, rinorrea del LCR secundaria a anomalias del desarrollo o traumatismo, pacientes afectos de anemia de celulas falciformes, pts. Splenectomizados y alcoholicos.

CUADRO CLINICO CONT. Haemophylus influenzae: Suele ocurrir en ninos pequenos, precedida de otitis media o IRA Staphylococcus: Furunculosis, intervenciones neuroquirurgica reciente. Listeria, pseudomonas: absceso cerebral, pts. Inmunocomprometidos o defectos oseos craneales. Los deficit neurologicos focales son raros, se ven en las meningitis por Haemophylus i. y por neumococo, en estas ultimas se ven tambien lesiones de los pares craneales.

DIAGNOSTICO Clinico. COMPLEMENTARIOS Lecocitosis en sangre (10-40 x 10 a la 9) Electrolitos y urea alterados si existe deshidratacion PCR (+) Rx de torax, craneo y senos paranasales Tecnicas inmunologicas, y serologicas (aglutinacion del latex, inmunoelectroforesis a contracorriente) Estudio del LCR, citoquimico, tincion de Gram y cultivo.

CARACTERISTICAS DEL LCR INDICES M.BACT. M.TB M.VIRAL Aspecto turbio opalescente Claro Cel x mm 3 2000-5000 o mas. 100-400 100-700 o <100 Tipo cel. PMN LINFOC. Presion +++ ++ Proteinas >100 Mg% <100 Mg% Glucosa <40 Mg% >60 Mg% Cloruros <750 Mg% Normal

TRATAMIENTO PROFILACTICO MENINGOCOCO: Rifampicina (300mg) 600 mg/dia x 2 dias Ceftriaxona (bb. 1g) 250 mg IM monodosis Vacuna Meningococica grupo B y C 2 dosis de 0,5 ml con un intervalo de 6-8 semanas. _ HAEMOPHYLUS INFLUENZAE: Rifampicina (300 mg) 600 mg/dia x 2 dias Vacuna contra Haemphylus i. serotipo B a los 2, 4 y 6 meses 0,5 ml IM 3 dosis y una reactivacion.

TRATAMIENTO CONT. CURATIVO Ingreso en UTI Med. Grales. Estabilizar fc, fr, T.A, y temp. Canalizar 2 venas, al menos 1 central Medir diuresis Si pte. Inconsciente pasar sonda de Levine Complementarios Pos. Horizontal 0 45° si shock trendelemburg Balance hidromineral

TRATAMIENTO CONT. Medicamentos para mejorar el estado del pte. Grave o en coma Dexametasona (bb. 4mg/ml) 0,15mg/kg/dosis E.V. c/6 horas media hora antes del antibiotico x 3 dias

TRATAMIENTO CONT. Correccion del desequilibrio ac. Basico o condicion hemodinamica. Dextran-40 (10%fco. 500ml) 5-10ml/kg/dosis Sol. Salina (0.9% fco. 1000 ml) 1000ml/m² c/24 horas. Albumina (20% fco. 50 ml) 5ml/kg/dosis Dopamina (amp. 200mg/4ml o 50 ml/1ml)3-6 mcg/kg/mto. Plasma antihemofilico.

TRATAMIENTO CONT. TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL Restriccion de liquidos Garantizar Na+ 140 Meq/l (100 meq/dia) Manitol 20% (amp. 5g/20ml) 0.25g/kg/dosis c/24 horas E.V. Furosemida (amp. 20mg/2ml o 50mg/3ml) 1-2 mg/kg/dosis Dexametasona

TRATAMIENTO CONT. PROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES Inmunomodulacion Fenobarbital (amp. 0.2g/ml) 6-10mg/kg/dia Fenilhidantoina (bb. 250mg) 6 mg/kg/dia Inmunomodulacion Intaglobin (bb. 0,5g/10ml) 100 mg/kg/dia x 5 a 7 dias Factor de transferencia

TRATAMIENTO CONT. TTO. ESPECIFICO MENINGOCOCO Penicilina cristalina (bb. 1millon UDS) 24 millones Uds/dia c/4 horas e.v. Ceftriaxona (bb. 1g) 4g/dia c/12 horas e.v. x 7-10 dias (2g c/12 horas) Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia c/4 horas e.v. x 7-10 dias (2g c/4 horas) Cloramfenicol (bb.1g) 4-6g/dia x 7-10 dias. Escoger 1 de las opciones terapeuticas.

TRATAMIENTO CONT. TTO. ESPECIFICO HAEMOPHYLUS INFLUENZAE. Cloranfenicol (bb.1g) 4 g/dia E.v Ampicillina (bb. 500mg) 12g/dia (2g c/4h) e.v. x 7-10 dias Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia (2g c/4h) e.v. Ceftriazona (bb.1g) 4g/dia (2g c/12h) e.v.

TRATAMIENTO CONT. PNEUMOCOCO NO CLORANFENICOL Penicilina cristalina (bb. 1 millon uds) 24 millones uds/dia e.v c/4horas Ceftriaxona (bb.1g) 4 g/dia c/12 h Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia c/4h Ceftriaxona 1g e.v. c/12 h + Vancomicina 1g e.v. c/12 h Cefotaxima 2g e.v. c/12 h + Penicilina Cristalina 24 millones Uds x dia

TRATAMIENTO CONT. GERMEN DESCONOCIDO Ceftriaxona (bb. 1g) 4g/dia x 10 dias Cefotaxima (bb. 1g) 12g/dia x 10 dias

M. TB Y AFINES CUADRO CLINICO Micobacterium TB. Siempre alcanza las meninges por via hematogena a partir de un foco caseoso a distancia. CUADRO CLINICO Periodo prodromico: prolongado, varias semanas cursa con astenia, anorexia, perdida de peso y febricula. Periodo de comienzo: cefelea sorda que luego se intensifica y se torna difusa, vomitos con o sin nauseas, fiebre de 38-39°, hiperestesia sensorial (fotofobia), extrabismo por paralisis del VI par, rigidez de nuca, Kerning y Brudzinski. Puede hacer cianosis y polipnea asociados (si tb. Miliar asoc)

M. TB Y AFINES DIAGNOSTICO Curso de la enfermedad: si no se trata de forma adecuada ocurre adelgazamiento rapido, estado estuporoso, posicion en gatillo de fusil y muerte en coma. DIAGNOSTICO Estudio del LCR Prueba de ELISA para micobacterium tb. PCR (reaccion en cadena de la polimerasa)

TRATAMIENTO Isoniacida (tab 300mg) 300-600 mg/dia Rifampicina (tab 600mg) 600 mg/dia Pirazinamida (tab. 0,5g) 1,5-2g/dia (en pts.>50 a. 0,5g/dia) Etambutol (tab 250mg) 15-25 mg/kg/dia Estreptomicina (bb.1g) 1g/dia (en pts. >50 a. 0,5 g/dia) X 12 meses (limite e/ 9-18 meses) dependiendo del estado del pte. Dexametasona 4mg c/6h con un descanso paulatino a partir de la 2da o 3era semana. en pts. Con deterioro de conciencia, edema cerebral HTE, afeccion vascular o toma de pares craneales.

MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y AFINES Estas meningitis cursan en 3 momentos: Contacto con el virus, Viremia sistemica Respuesta inflamatoria Los virus llegan a las meninges por via hematica con exepcion del virus de la rabia, el herpes virus y la poliomielitis.

MENINGITIS VIRICA O ASPETICA Y AFINES CUADRO CLINICO: Evolucion relativamente benigna y de corta duracion Inicio agudo Prodromos de tipo catarral Sintomas de irritacion meningea mas leves que en la m. bacteriana se acompanan de fiebre de 39-40°, malestar, apatia, mialgia, sintomas respiratorios y gastrointestinales (nauseas, vomitos) y exantema cutaneo.

Meningitis virica o aseptica y afines Cefalea frontal retroorbitaria muy intensa. Afectacion del nivel de conciencia muy escasa, sin embargo puede haber somnolencia y confusion ligera Las manifestaciones clinicas de otros organos pueden orientar hacia el diagnostico etiologico del proceso

MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y AFINES Clinica Estudio del LCR El diagnostico clinico se establece con la clinica, las pruebas serologicas y el aislamiento del virus en heces fecales, orina y secreciones nasofaringeas DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hay que tener en cuenta que tambien se puede producir irritacion meningea por: Farmacos (trimetropim sulfametosaxol, AINE, inmunosupresoes) Afecciones toxicas Enfermedades vasculares Tumores proximos a los ventriculos cerebrales.

MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y AFINES TRATAMIENTO No hay tto. Especifico para las m. virales, excepto para las m. herpeticas Cuidados grales Alivio sintomatico (analgesicos y antipireticos del orden del acetaminofen) Prevencion y tto. De las complicaciones.

BIBLIOGRAFIA LLanio Navarro, Raymundo, Propedeutica clinica y semiologia medica, tomo I, editorial Ciencias Medicas, La Habana, Cuba, 2003. Roca Goderich, Reynaldo, Temas de Medicina Interna, 4ta. Edicion, tomo II, Editorial Ciencias Medicas, La Habana, Cuba 2002. MINSAP, Formulario Nacional de Medicamentos, Editorial Ciencias Medicas, La Habana, Cuba, 2006. Conferencias de Medicina Interna, Facultad de Ciencias Medicas de Matanzas, 2003. Conferencias de Propedeutica, Facultad de Medicina Salvador Allende, 2003.

CORREO ELECTRONICO Dr Jorge Osvaldo Mandina Llerena jmandina@infomed.sld.cu FACULTAD DE MEDICINA MIGUEL ENRIQUEZ. ISCM-H