MANEJO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento MANEJO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Autores: Dr. Rafael Pila Peláez. Especialista de 2º Grado en Medicina Interna. Dra. Farah Maria Kindelán Mercerón. Especialista de 1 er Grado en Medicina general Integral . Dra. Marja Arevalos González. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Dra.Lidice Cuñat Ramírez. Dra.Olga Líen León Quindemil Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral E-Mail:farahmaria70@yahoo.com

Criterios Excluyentes de NAC Pacientes Inmunocomprometidos. Neumonía por aspiración. Internados en Residencias o Asilos. Neumonía Nosocomial. Pacientes con Fibrosis Quistica o TB

Gérmenes mas frecuentes y su asociación Epidemiológica Exposición a pájaros Clamydia Psittaci Exposición a animales de granja y Gatos Coxiella Burnetti Brote de Gripe H.Influenzae,Neumococo y Estafilococo Residente en Asilos Neumococo y Klebsiella Alcoholismo Neumococo y Anaerobios EPOC Neumococo,H.Influenzae y Moraxella Catarrhalis Drogadictos por Vía IV Estafilococo y Anaerobios Bronquiectasias Pseudomonas y Estafilococos Esplenectomia Neumococo E.Cronicas(debilitantes) Neumococo,H.Influenzae Boca Séptica y Predisposición a Aspiración Anaerobios

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE N.A.C. TABAQUISMO(> DE 20 CIG./ DÍA) ENF. CRONICAS (diabetes, hepatopatías, cardiopatías, IRC, neoplasias, EPOC) MALNUTRICIÓN DEMENCIA EDAD AVANZADA ESPLENECTOMÍA

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA N.A.C. NEUMONÍA TÍPICA NEUMONÍA ATÍPICA ETIOLOGÍA Neumococo Mycoplasma,Virus Legionella, Clamidia, Coxiella MANIFESTACIONES CLÍNICAS Inicio brusco ,fiebre elevada, escalofríos, tos productiva, crepitantes, soplo tubárico, dolor pleurítico Inicio insidioso, tos seca, manifestaciones del soma, cefalea, dolor retroesternal CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS Condensación lobar Broncograma aéreo Disociación Clínico-Radiológica

Exámenes de laboratorio ante la sospecha de N.A.C. Hematimetría y bioquímica sanguínea: - Leucocitosis:(la leucopenia es un signo de mal pronóstico). - Hiponatremia: (neumonía por Legionella) -BUN y Creatinina :(su elevación indica mal pronostico). Radiología:(condensación,infiltrado intersticial, cavitación). Esputo Gram. y Cultivo (Positivo en 25-60% de los casos ,en jóvenes y sin riesgo no es necesario el diagnostico etiológico). Hemocultivo (indicado en pacientes que requieren hospitalización). Antigenos de Neumococo y Legionella en orina.

Sistema de Puntaje para la Clasificación de la NAC Características de paciente Puntos Asignados Factores Demográficos Hombres/edad Mujeres/edad Residencia Ancianos Años Años - 10 Años + 10 Comorbilidad Neoplasia Hepatopatias Insuf. Cardiaca ECV Nefropatias +30 +20 +10 Examen Físico Deterioro Conciencia FR>30 TAS<90mm Hg Temp. <35 o >40 g. Pulso >125 l.p.m Derrame Pleural +15 Hallazgos de Laboratorio Ph<7.35 BUN >10.7 mmol/l Sodio<130 meq Glucosa >13.9 mmol/l Hto < 30% Po2 < 60mm Hg

Clasificación por grupos de la NAC(Fine) GRUPO I <50 años,<70 ptos, Sin comorbilidad Tto Ambulatorio GRUPO II <70 ptos GRUPO III 71 – 90 ptos Tto individualizado GRUPO IV 91 – 130 ptos Hospitalización GRUPO V > 130 ptos Hospit./ UCI

Criterios de Gravedad de la NAC PAS < 90 mm/ Hg. Frecuencia Respiratoria > 30 r.p.m.. PAD <60 mm/ Hg. Afectación radiográfica bilateral. Afectación de más de dos lobulos en la radiografía. Aumento de tamaño del infiltrado de mas de un 50% y ausencia de respuesta clínica despues de 72 hs. de tratamiento. Necesidad de Tto. Vasopresor por mas de 4 hs.(shock séptico). Creatinina > 2mg/dl o aumento de 2mg/dl en pacientes con IRC

Criterios de Hospitalización de la NAC NAC clasificada en grupos IV o V. NAC con criterios de gravedad. Contraindicación de tto. ambulatorio : -Ausencia de soporte social y familiar. -Comorbilidad:Enf. Neuromuscular,Drogadicción. -Situación psicológica inadecuada. -Intolerancia digestiva. -Derrame pleural importante. -Presencia de cavitación en la radiografía de tórax

Tratamiento antimicrobiano ambulatorio de la NAC En pacientes sin factores de riesgo: Neumonía típica: Amoxicilina 1g c/8hs 7-10 días Cefuroxima 1g c/12hs 7-10 días Alergia a B. lactámicos:Levofloxacina 500 mg/24hs o Moxifloxacino 400 mg/24hs. Neumonía atípica: Macrólidos:Claritromicina 500 mg/12h 14- 21 días o Azitromicina 500 mg/24hs 5 días o Telitromicina 800 mg/24 hs 5 días. En pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de germen no habitual: Amoxicilina /Acido Clavulánico 1000/125 mgs x 10 días Amoxicilina/Acido Clavulánico 500/125 mgs +Macrólido x 10 días Doxiciclina 100 mgs/12 hs x 10 días