Trabajo publicado en www.ilustrados.com DIABETES MELLITUS. SU MANEJO INTEGRAL Dr. Juan Carlos Medina Perdomo Especialista de 1er Grado en Medicina Familiar Profesor Asistente de Medicina Familiar Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende Ciudad Habana – Cuba juanc.medina@infomed.sld.cu Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

Diabetes Mellitus Es un grupo de trastornos metabólicos de carácter crónico caracterizados por un elemento común, la Hiperglicemia, que contribuye al desarrollo de complicaciones macrovasculares, microvasculares y neuropaticas, lo que la sitúa como una de las principales causas de morbi-mortalidad de las ciudades desarrolladas o en vías de desarrollo. Afecta a gran numero de personas con un aumento progresivo de la prevalencia de la Diabetes Mellitus tipo 1 y explosivo de la Diabetes Mellitus tipo 2, esta ultima la relaciona la OMS con el crecimiento y el envejecimiento de la población. La Diabetes Mellitus (DM) representa un importante problema de salud en el mundo y alrededor de 100 000 000 de personas la padecen; alcanza dimensiones epidémicas, especialmente en diversos países en desarrollo y de reciente industrialización.

I – Diabetes Mellitus Tipo 1 a) Inmunomediada b) Idiopatica CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS I – Diabetes Mellitus Tipo 1 a) Inmunomediada b) Idiopatica II – Diabetes Mellitus Tipo 2 III – Otros Tipos Especificos a) Defectos genéticos en la función de las células B b) Defectos genéticos de la acción de la Insulina c) Enfermedades del Páncreas Exocrino d) Endocrinopatias e) Inducido por Tóxicos o agentes químicos f) Infecciones g) Formas no comunes de diabetes inmunomediatas h) Otros síntomas genéticos asociados con D.M

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS….. IV- Diabetes Mellitus Gestacional Debemos aclarar que: Se mantiene la entidad de TGA y se agrega un estadio intermedio análogo de ayunas, que se denomina glucemia de ayunas alterada ( GAA ). Se basa en que la enfermedad puede estar presente pero su evolución no haber alcanzado un grado suficiente como para exteriorizar Hiperglicemia, el mismo proceso puede provocar tolerancia a la glucosa o glicemias de ayuna alterada, sin cumplir con los criterios para el diagnostico de diabetes

MANIFESTACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES Poliuria Polidipsia Polifagia Astenia Perdida de Peso Infecciones dermatológicas a repetición Infecciones Genitales Prurito Parestesias en Miembros Inferiores y Superiores Nauseas Vómitos

FACTORES DE RIESGO E INDICES DE SOSPECHA Antecedentes previos de glucemia ó hiperglicemia transitoria Familiares de 1er grado con diabetes( gemelo idéntico) padre, hermano, hijos. Obeso ( especialmente con mas del 30% de sobrepeso) Madre con macro fetos ( mas de 4.2Kg) Personas con HLA Dr 3 y/o Dr 4 y/o anticuerpos anticélulas beta y/o anticuerpos antinsulina Personas con respuesta demorada de insulina inducida por glucosa Muertes perinatales inexplicables, hijos con Malformaciones Cong. y prematuridad Aterosclerosis prematura ( menor de 40 años ) Hiperlipidemia Hiperglicemia Hipoglucemia pospandrial tardía

Valores diagnósticos de glicemia mediante la P.T.G Sangre Total Plasma m mol /l Plasma mg/ dl Venosa Capilar AYUNAS más de 6.7 (120) más de 7.8 (140) A LAS 2 HORAS más de 10.0 (180) más 11.1 (200) más de 11.1 más de 12.2 (220)

Sangre Total Plasma TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA m mol /l mg/ dl Venosa Capilar AYUNAS más de 6.7 (120) más de 7.8 (140) A LAS 2 HORAS De 6.7 a 10.0 120 - 180 7.8 a 11.1 140 - 200 (140 - 200) 8.9 a 12.2 160 - 220

VALORES DE GLICEMIA EN AYUNAS DUDOSOS PARA DIAGNOSTICAR DIABETES Sangre Total m mol /l Plasma mg/ dl Venosa Capilar AYUNAS 4.4 a 6.7 ( 80 – 120 ) 5.5 a 7.8 ( 100 – 140 ) 5,5 a 7,8

TRATAMIENTO ORALES * Sulfonilureas * Biguanidas PRINCIPALES HIPLOGLICEMIANTES Y SUS UTILIDADES ORALES * Sulfonilureas * Biguanidas * Inhibidores de las alfa- glucosidasas * Meglitinidas

Clorpropamida ( Diabenese ) * Tolbutamida ( Rastinon ) 2 – 3 Sulfonilureas Clorpropamida ( Diabenese ) * Tolbutamida ( Rastinon ) 2 – 3 Glibenclamida ( Daonil , Euglucon 5 ) 1 Gliacida ( Diamicron ) 2 Glipizida ( Minodiab, Glibenese ) 2 – 3 Gliquidona ( Glurenol ) 4 Glipentida ( Staticum ) Glimepirida ( Amaryl, Roname ) LEYENDA * No recomendable por sus importantes efectos secundarios Es la mas potente , pero también la de vida media mas larga Recomendable en ancianos mayores de 65 años Recomendable en Insuficiencia Hepática Leve Recomendable en Insuficiencia Renal Leve

Biguanidas Buformina ( Silubin Retard ) Metformina ( Diaben 850 ) * * Dada su capacidad para reducir la Glucemia sin producir incremento de peso y su acción beneficiosa sobre los lípidos plasmáticos, la metformina es el fármaco de elección en pacientes obesos o dislipide- micos con DM tipo 2, mientras no existan contraindicaciones

Inhibidores de las alfa- glucosidasas Actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales (maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales. Su utilidad clínica es la corrección de hiperglucemias posprandiales. Se pueden utilizar solas o en combinación con insulinas o sulfonilureas Acarbosa ( Glucobay, Glumida ) Miglitol ( Diastabol, Plumarol )

Meglitinidas Repaglinida ( Novonorm) Es un fármaco indicado en el paciente con DM tipo 2 no obeso, tiene acción mas rápida y mas corta que las sulfonilureas, por lo que puede tener especial interés cuando se quieren corregir las glucemias posprandiales. Repaglinida ( Novonorm)

ELECCION DEL PREPARADO La elección del preparado esta determinada por la edad del paciente, su función renal y hepática, en general se recomienda : En Ancianos : Sulfonilureas de vida media corta y potencia moderada ( tolbutamida, glipicida y gliacida o bien la repaglinida ) En Insuficiencia Renal : En casos leves puede usarse la gliquidona y la repaglinida En Insuficiencia Hepática : En casos leves puede utilizarse la tolbutamida y la glipicida En pacientes Obesos : Comenzar con metformina ( si no tiene I. Renal )

ELECCION DEL PREPARADO…… Los inhibidores de las glucosidasas son útiles en la correccion de hiperglucemias posprandiales cuando las glucemias preprandiales son normales. Son también de utilidad las meglitinidas ( repaglinidas ).

Insulinas PARENTERALES Según su procedencia Según su tiempo de Acción Buey ( en desuso ) Cerdo Humana ( procede de la alteración en la estructura del ADN de una bacteria común como la E. Coli Insulinas Rápidas : Lys- Pro ( Humalog- R ) Ultrarrápida Insulina Simple, Rapida ó Regular ( U-40 y U-100) Insulinas Retardadas : NPH Lentas Ultralentas

CRITERIOS DE CONTROL BIEN CONTROLADOS DESCONTROL LIGERO DESCONTROL GRAVE No síntomas de Hiperglicemia, puede aparecer hipoglucemia Glicemia en ayunas y / o posprandial menor que 140mg/dl en plasma venoso Glucosuria de 24 h menor que el 5% de los carbohidratos ingeridos en el día, 80% glucosurias parciales negativas Colesterol sanguíneo menor de 240 mg/dl ( 6.2 mm/l ) Libre de síntomas de Hiperglicemia Glicemia en ayunas y / o posprandial menor que 200 mg/dl en plasma venoso Glucosuria de 24 h menor que el 10 % de los carbohidratos ingeridos en el día, 60 % glucosurias parciales negativas Contempla el resto de los casos

Estricto control metabólico Eliminación de Factores de Riesgos PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES Estricto control metabólico Eliminación de Factores de Riesgos Practica Sistemática de Ejercicios Físicos Visitas periódicas al médico

Medidas Generales PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES Mantener al paciente en estricto control metabólico ( glicemia plasmática menor de 140 mg / dl en ayunas y postprandial Control de la Obesidad y los lípidos sanguíneos, mediante adecuada dieta que permita mantener el peso ideal, dieta rica en fibras dietéticas. Control de la Tensión Arterial por debajo de 140/90 Eliminar el habito de fumar Practica sistemática de ejercicios físicos Aseo personal y cepillado corriente de los dientes, así como el cuidado de los pies

Medidas específicas Nefropatia Diabética Informar al paciente de este peligro, especialmente en diabéticos de debut temprano y de mas de 10 años de evolución Recomendar ingesta adecuada de líquidos y no retener la micción por más de 3 horas Evitar dietas hiperproteicas y el uso de drogas nefrotóxicas ( kanamicina, ciclosporinas ) Evitar instrumentación uretral innecesaria Tratamiento adecuado de cualquier sepsis del TUS y no usar inyecciones de contraste radiográficas, sobre todo si la creatinina es mayor de 3 mg/dl

Pie Diabético Informar a los pacientes especialmente a aquellos mayores de 40 años , con malos hábitos higiénicos, con más de 10 años de evolución de su DM, obesos fumadores, hipertensos y sedentarios Detectar aquellos pacientes con deformidades podálicas Puntos de mayor presión en dedos o pies, que se manifiestan por eritemas o hiperqueratosis ya sean circunscritas o difusas, únicas o múltiples Unicomicosis, crecimiento anormal de las uñas, epidermofitosis o cualquier otra puerta de entrada de agentes químicos, físicos o biológicos Disminución o ausencia de pulso, piel seca, trastornos del trofismo, abolición de la sensibilidad, calcificaciones arteriales, osteoporosis, fracturas patológicas

Retinopatía Diabética Especial atención a diabéticos de debut temprano y con mas de 10 años de evolución. Realizar Fondo de Ojo anual Si hay retinopatía proliferante con edema macular cada 4 – 6 meses FO Velar por la asistencia periódica a consulta de oftalmología Recordar que el control de la Tensión Arterial, el hábito de fumar, y una glicemia plasmática menor de 140 mg/dl son indispensables en estos casos Si hay hemorragias o revascularización se deben evitar las hipoglucemias

Neuropatía Diabética Es la complicación mas frecuente de la DM., estimándose que alrededor del 40% de los diabéticos presentan algún tipo de alteración neuropatía en el momento del diagnostico Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la Diabetes y con la edad La extensión y severidad de la NPD se relaciona directamente con el grado y duración de la Hiperglicemia El diagnostico se basa en la anamnesis y la exploración física

FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION Polineuritis Diabética : Es la mas común, se presenta bilateral, simétrica, distal, de predomino sensorial Mononeuritis Diabética: Con toma de pares craneales, una radiculopatia dolorosa, mononeuritis periférica y una amiotrofia diabética Neuropatía Diabética Autónoma: Aparece en diabéticos de larga fecha, afectación gastrointestinal con atonia, retraso en la evacuación, diarreas posprandiales y nocturnas, alternando con periodos de constipación, en recto y ano incontinencia fecal. La sintomatología genitourinaria se caracteriza por vejiga neurogena ( perdida de la sensación vesical, atonia, incontinencia por rebosamiento, etc). Los signos de afectación cardiovascular son taquicardia de reposo, arritmia sinusal, ausencia del dolor ante el IMA. También se presentan alteraciones pupilares de la secreción sudoral y una hipotensión ortostatica.

Infecciones Informar al paciente que las infecciones son mas frecuentes en los diabéticos y el descontrol metabólico altera las respuestas inmunológicas normales ante las infecciones y a su vez estas deterioran el control glicemico de tal forma que son una de las causas mas frecuentes de cetoacidosis Proteger la piel de rasguños, pinchazos, heridas, quemaduras y golpes Auto examen diario de piel y mucosas, para detectar infecciones incipientes Estimular la practica del aseo corporal diario y el cepillado de dientes 4 v/ dia

Cetoacidosis Informar al paciente que esta complicación puede aparecer por obviar el tratamiento con hipoglicemiantes orales e insulina. Aparición de factores precipitantes como infecciones, enfermedades intercurrentes o estrés emocional La no realización diaria de glucosuria y por lo tanto desconocer la necesidad de consultar al medico y/o aumentar la dosis de insulina Desconocimiento del paciente de los síntomas de descontrol metabólico severo

Acidosis Láctica Coma Hiperosmolar Tratamiento precoz para mantener control metabólico durante enfermedades intercurrentes ( hemorragias, insuficiencia cardiaca, hepática o renal, sepsis ) Evitar el uso de biguanidas asociadas al etanol, barbitúricos, bloqueadores adrenergicos, clorpromacina o antihistamínicos. Cuando se sospecha debe ser remitido a los servicios de urgencia Coma Hiperosmolar Mantener control metabólico estricto Evitar el empleo indiscrimado de diuréticos y en pacientes mayores de 60 años la no exposición prolongada al calor ( insolación )

Hipoglicemia Informar al paciente sobre síntomas y signos especialmente en insulinodependientes Evitar acciones físicas adicionales a la practica de ejercicios habituales sin haber ingerido alimentos previamente Llevar tarjeta que lo identifique donde se aclare que en caso de perdida del conocimto se le administre azúcares Llevar consigo algún carbohidratos de absorción rápida ( caramelos, galletas )

REHABILITACION Están en concordancia con las complicaciones dirigidas a la rehabilitación de cada una de ellas y a su incorporación a las asociaciones especificas como ANCI, ANSOC, ACRIFLIM.

Bibliografía Temas de M.G.I ( Vol. II ) págs 852 – 862 Pág. Web www .google. com.cu * Enciclopedia médica en español ( Medline Plus ) pag act. 19/01/05 * Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Diabetes Care 1998: 21, 1414 - 1431

MUCHAS GRACIAS