DIALISIS PERITONEAL COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS Dra. Liliana Gadola

Hospital de Clínicas (3/86 - 12/92): 37 pacientes Análisis de Complicaciones No infecciosas vinculadas a la técnica de DPCA. Estudio Cooperativo Gadola L, Alegre S, Díaz A, Pérez D, Verdaguer C, Caporale N, Schwedt E. II Congreso Uruguayo de Nefrología, Marzo 1993. Hospital de Clínicas (3/86 - 12/92): 37 pacientes SEINE (8/88 - 12/92): 41 pacientes Tiempo de DPCA : 18 meses (1 - 76 m) Sexo: 39 hombres y 36 mujeres Edad: 45+/- 15 años (14 - 84 años)

POBLACIÓN 75 pacientes 114 catéteres colocados por técnica quirúrgica Trayecto subcutáneo recto: 78 cuello cisne: 36 Trayecto intraperitoneal recto: 91 “coil”: 23 Estudio Cooperativo,1993

Complicaciones No Infecciosas FRECUENCIA Trast. Inf/Drenaje 31 ep. 22 pac. Migración de Cáteter 30 ep. 21 pac. Hemoperitoneo 19 pac. Fuga de dializado 16 ep. 11 pac. Hematoma de pared 13 ep. 11 pac. Hernia/Eventración 14 ep. 12 pac. Hidrotórax 2 ep. 2 pac. Extrusión de cuff 8 ep. 7 pac. Pérdida de UF 3 pac. Estudio Cooperativo, 1993

REGISTRO DE DIALISIS SUN 2002 177 pacientes en Dialisis Peritoneal Tiempo de exposición: 143 años COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS HERNIAS............................8 en 7 pac OBSTRUCCION DEL CATETER......1 HIPOPOTASEMIA.........................2

CAUSAS DE MALFUNCIÓN CATÉTER OBSTRUCCIÓN CONSTIPACIÓN ACODAMIENTO CÓAGULOS, FIBRINA, LITIASIS ADHERENCIAS, EPIPLÓN, FIMBRIAS FALLOPIO MIGRACIÓN SITIO DE INSERCIÓN BAJO RESILIENCIA DE CATÉTER PLÁSTICO “TIRONEAMIENTO” POR EPIPLÓN

DIAGNÓSTICO OBSERVACIÓN DE INFUSIÓN/DRENAJE CITOQUÍMICO/RECUENTO CELULAR LP BACTERIOLÓGICO LP Rx ABDOMEN OTROS

TRAYECTO INTRAPERITONEAL MIGRACION DE CATÉTER TRAYECTO INTRAPERITONEAL RECTO 28 migraciones / 91 catéteres “COIL” 2 migraciones / 23 catéteres chi2 p= 0.03 Gadola L, Alegre S, y col Estudio Cooperativo.1993

Díaz-Buxo J, et al. Clin Nephrol 47(6),1997.

MIGRACIÓN DE CATÉTER TRATAMIENTO Estimular peristaltismo intestinal Reubicación bajo pantalla Rx Guía semi-rígida Maniobra “Alfa” Preparación simil cambio de tranferset ATB posterior: Cefazolina 250 mg/l y/o gentamicina 20 mg/l de liquido de diálisis, permanencia 4 - 6 hs. Recolocación quirúrgica

Díaz-Buxo J,et al. Clin Nephr 47(6) 1997.

DIFICULTAD DE DRENAJE Y/O INFUSIÓN A) DIFICULTAD PARA INFUSIÓN PARCIAL O TOTAL CAUSA: EXTRALUMINAL: ACODAMIENTO ATRAPAMIENTO (adherencias, epiplón) INTRALUMINAL: CÓAGULO (precoz) FIBRINA (tardío) EPIPLÓN

DIFICULTAD DE DRENAJE Y/O INFUSIÓN B)DIFICULTAD PARA DRENAJE COMPLETO PERO LENTO EPIPLÓN INTESTINO MIGRACIÓN INCOMPLETO FUGA ABSORCIÓN SISTÉMICA

OBSTRUCCIÓN DE CATÉTER TRATAMIENTO PROFILAXIS Heparina sódica 1000 U/ 2 lt sol. Diálisis. TRATAMIENTO Infundir a presión Bolsa c/ sol Diálisis + Heparina (2 lt + 1000 U). “Flush” con jeringa 20 cc SF + 500 U heparina Infundir Estrepto o Urokinasa. Extracción de fibrina con cepillo. Extracción - Colocación de nuevo Catéter.

FUGAS DE DIALIZADO PRECOCES (salida de liquido o infiltración subcutanea) TARDÍAS (infiltración subcutánea) FACTORES PREDISPONENTES OBESIDAD, MULITPARIDAD MAYORES DE 60 AÑOS DIABETES, ESTEROIDES CIRUGIAS ABDOMINALES PREVIAS

FUGAS PRECOCES por Orificio de salida Periodo inicial con DPA vs Inicio diferido 15 días chi2 p = 0.0031 Gadola L, Alegre S, y col. Estudio Cooperativo.1993

TRATAMIENTO DE FUGAS PRECOCES TARDÍAS DISCONTINUAR DPCA (transitorio1-2 sem) TARDÍAS DIAGNÓSTICO POR CENTELLOGRAMA DISCONTINUAR DPCA (transitorio 1 mes) REPARACIÓN QUIRÚRGICA.

COMPLICACIONES VINCULADAS A HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL HERNIAS (inguinales, umbilicales, eventraciones) Factores predisponentes: edad, obesidad, sexo femenino, multiparidad, cicatrices previas) EDEMA DE PARED ABD. O GENITALES HIDROTÓRAX (inicial o tardío)

VOLUMEN DE INFUSIÓN 1400 - 1600 ml/m2 en decúbito (1ª sem: 1500 ml) Presión intraperitoneal menor a 18 cm H20 Durand P, Balteau P, Chauliau, Contrib Nephrol 90 - 97, 1999

PRESION INTRAABDOMINAL Volumen Promedio: 1820+/- 419 cc PIP insp: 14 +/- 2 cm H2O PIP esp : 12 +/- 2 cm H2O PIP media: 13 +/-2 cm H20 Durand et al, Adv Per Dail, 1992

. . Población: 142 pac. en DPCA/DPA - T. seg medio 39 meses 53 pac (37%) presentaron hernias / fugas

Del Peso G, et al PDI 23(3)2003.

Del Peso G, et al PDI 23(3)2003.

Del Peso G, et al PDI 23(3)2003.

TRATAMIENTO HERNIAS FUGAS REPARACIÓN - DPI con bajo volumen o HD DPCA en 4 - 6 semanas FUGAS PEQUEÑAS - Reposo en decúbito (días) DPI con bajo volumen GRANDES O PERSISTENTES Cesar DPCA 4 -6 semanas REPARACIÓN QUIRÚRGICA

HIDROTÓRAX DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Rx Tórax (90% un Ht derecho) Citoquímico de líquido pleural Prot menor a 3 g/l, baja LDH, alta glucosa) Centellograma con Tc 99-Alb (3 - 5 mC/2lt) TRATAMIENTO INTERRUPCIÓN DE DPCA PLEURODESIS

Centellograma con Tc 99. Gagnon R et al. Clin Neph 57(6),2002

HEMOPERITONEO BENIGNO (autolimitado, catéter normofuncionante) Infusión líquido caliente, tironeamiento leve Recidivante (ej. Menstruación, ovulación). BENIGNO APARENTE (no requiere reposición hemat.) PERITONITIS, PANCREATITIS SEVERO (requiere reposición hematológica) PERITONITIS ESCLEROSANTE, RUPTURA QUISTE OVARIO OTRA SANGRADO INTRAPERITONEAL (QUIRÚRGICO) Greenberg et al. AmJ Kidney Dis. 19(13),1992

HEMOPERITONEO CONDUCTA 3 CAMBIOS DE LIQUIDO DE DIALISIS FRIO CON HEPARINA 1000 U/ 2 lt CONTROL CLINICO (hemodinamia) CONTROL LIQUIDO PERITONEAL RECUENTO CELULAR, CULTIVO PARACLINICA ( Rx, Ecografía,TAC, FLC) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (si corresponde)

COMPLICACIONES METABOLICAS Y NUTRICIONALES Hipopotasemia Hiperinsulinemia, resistencia a insulina Dislipemia 50 - 70% Hipertrigliceridemia 30 % Hipercolesterolemia Desnutrición Deplección de vitaminas hidrosolubles Pancreatitis?

DISLIPEMIA EN DPCA MÁS FRECUENTE QUE EN HD FACTORES DETERMINANTES Absorción de glucosa del LP Pérdida de proteínas y lipoproteínas al LP Estímulo síntesis hepática de VLDL Pérdida de pequeña molécula HDL Fried L et al, PDI, 19(1):7-16.1999

Buen control glicémico Minimizar uso de sol. hipertónicas RECOMMENDATIONS FOR THE TREATMENT OF LIPID DISORDERS INPATIENTS ON PERITONEAL DIALYSIS (ISPD GUIDELINES) PDI, 1999. Buen control glicémico Minimizar uso de sol. hipertónicas Inhibidores de HMG-CoA reductasa Carnitina (Dieta, pero evitar desnutrición) Fried L, et al, PDI,1999.

MALNUTRICIÓN DESNUTRICIÓN - HIPOALBUMINEMIA CAUSAS FRECUENTES EN DP ALTA MORBIMORTALIDAD CAUSAS BAJA INGESTA (Glucosa es anorexígena) AUMENTO DE PÉRDIDAS (Prot 5 - 15g/d) MAYOR UTILIZACIÓN (Hipercatabolismo)

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES ANEMIA GASTROINTESTINALES HTA, miocardiopatía, Hipotensión art (12 %) ANEMIA GASTROINTESTINALES OSTEOARTICULARES AMILOIDOSIS Remoción semanal de beta2m: 240 mg

Población estudiada 525 pac. (Toronto) Hipotensión arterial: 12% Hypotension on continuous ambulatoriy peritoneal dialysis. Shetty A, Oreopoulos D Clin Nephrol 45(6):390-397. Población estudiada 525 pac. (Toronto) Hipotensión arterial: 12% Causas: hipovolemia, medicación, IC, I autonómica Mortalidad significativamente mayor

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