Insuficiencia Renal Aguda Severa en el Adulto Mayor de 65 años Curso de Educación Médica Continua. Sociedad Uruguaya de Nefrología Mayo, 2005 Dras. Fernández C, González C, Caorsi H, Lacordelle, F. Vamos a presentar un trabajo realizado en la Unidad de Agudos del CASMU, llevado a cabo en el año 2003, enfocando el interes hacia la población asistida mayor de 65 años

Población Analizada IAMC con 202588 afiliados mayores de 14 años. 9357 ingresos en el año 2003, de los cuales 778 fueron de áreas de CTI o CI (8,3%). Áreas de Internación: Médica: (Nefrología, hematología, algunas internaciones médicas) Quirúrgica (cirugía general, traumatología, urología, cirugía vascular, neurocirugía) CTI, CI, Cuidados Moderados Criterio de inclusión: pacientes ingresados en S2 en seguimiento nefrológico y que cumplieron criterios diagnósticos para IRA. Incluye al 100% de los pacientes que requirieron sustitución de la función renal mayores de 14 años.

Datos obtenidos en el seguimiento Datos patronímicos Tiempo y tipo de internación Comorbilidad asociada Medicación nefrosensibilizadora o nefrotóxica Características IRA Evolución Seguimiento del paciente desde el momento de la consulta Datos patronímicos (edad, nombre, sexo) Tipo de internación: médica, quirúrgica, CTI. Tiempo de internación Comorbilidad asociada: diabetes, enfermedad cardiovascular, creatininemia en los 6 meses previos del ingreso si estaba disponible Medicación: IECA/ARAII, diuréticos, AINE, Contraste i/v,aminolucósidos, otros Características IRA: creatininemia al ingreso, máxima y al egreso, diuresis, intra/extrahospitalaria, necesidad de hemodiálisis / hemofiltración, mecanismo fisiopatológico determinante Evolución: evolución a la IRC dialítica, egreso vivo o muerto

Año 2003 202588 Afiliados> de 14 años 235 Episodios IRA 9357 ingresos en 221 pacientes 235 Episodios IRA Para ubicarnos en la importancia del problema de la IRA en el mayor de 65 años, mostramos las siguientes cifras. Se asistió a 235 episodios de IRA en 221 pacientes, los cuales, practicamente, ¾ de la población eran mayores de 65 años. < 65 años (22,5%) >65 años (71,9%)

Prevalencia Se analizaron 235 episodios de IRA en 221 pacientes. De ellos, 72 episodios requirieron sustitución de la función renal (30,6%) Considerando globalmente la población adulta, se comprueba una prevalencia de IRA de 1,16/1000 afiliados. La IRA dialítica mostró una prevalencia de 0,35/1000 afiliados Si consideramos el total de los afiliados adultos y el total de los episodios de IRA, la prevalencia de insuficiencia renal aguda fue de1,16 episodios/1000 afiliados/año. Las cifras globales estarían en un punto intermedio de acuerdo a la bibliografía internacional, que muestra una prevalencia de IRA globalmente considerada entre 100 (Chanard, 194) y 230 ppm (Grupo de Madrid) La prevalencia de IRA dialítica fue de 0,35/1000 afiliados/año.

Prevalencia según edad* IRA total IRA dialítica IRA del total de la población 1,16 0,35 Entre 14 y 64 años 0,38 1,00 Entre 65 y 74 años 2,25 0,83 > 75 años 4,37 0,5 *Por mil afiliados. Datos de afiliados suministrados por el Centro de Cómputos y Departamento de Archivo Médico del CASMU

Población mayor de 65 años Definición de severidad de la IRA Características de la población Patología al ingreso Características de la insuficiencia renal Sobrevida e índices de riesgo

Población mayor de 65 años Definición de severidad de la IRA Se tomó como criterio de severidad el requerimiento dialítico Del grupo mayor de 65 años, la IRA dialítica se presentó en un 28,4% de los episodios Constituyó el 66,6% del total de los pacientes dializados.

202588 Afiliados> de 14 años 9357 ingresos < 65 años n: 57(22,5%) >65 años n: 169(71,9%) 235 Episodios IRA IRA médica n: 163 (69,4%) IRA dialítica n: 72 (30,6%) >65 años n: 48 (66,6%) >65 años n: 121 (74,2%) < 65 años n: 42 (25,8%) < 65 años n: 15 (20,8%) >75 años n: 80 (49,1%) >75 años n: 24 (33,3%) >80 años n: 48 (29,4%) >80 años n: 12 (16,7%)

Población mayor de 65 años Definición de severidad de la IRA Características de la población Patología al ingreso Características de la insuficiencia renal Sobrevida e índices de riesgo

Características de la población mayor de 65 años IRA médica IRA dialítica Edad 78.17 +6,99 años 75,23 + 5,6* p=0,01 diabetes 33,3% 34,8% Enf. Cardiovascular 41,7% 36,4% Sexo masculino 66,9% 72,9% Ingreso quirúrgico 59,5% 36,2% Internación CTI 12,3% 29,2%* p=0,01 Insuf. renal previa 48,7% 78,9%* p= 0,026 Medicación previa ns

Población mayor de 65 años Definición de severidad de la IRA Características de la población Patología al ingreso Características de la insuficiencia renal Sobrevida e índices de riesgo

Patología que determinó la IRA

Población mayor de 65 años Definición de severidad de la IRA Características de la población Patología al ingreso Características de la insuficiencia renal Sobrevida e índices de riesgo

Características de la IRA IRA médica IRA dialítica IRA intrahospitalaria 30,2% 24,4% Oligoanuria 5,3% 26,7 % p=0.00 IRA prerenal 81,1% 79,1% IRA parenquimatosa 35,3% 45,5% IRA obstructiva 28,4% 39,5%

Población mayor de 65 años Definición de severidad de la IRA Características de la población Patología al ingreso Características de la insuficiencia renal Sobrevida e índices de riesgo

Sobrevida de la población con IRA> 65 años según tratamiento

Sobrevida según franja etaria y tipo de tratamiento En la sobrevida del grupo con tratamiento médico mayor de 75 se evidencia una mala sobrevida, significativamente menor que en los otros grupos. Analizando este grupo se evidenció que presentaban mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular previa, mayor número de ingresos quirúrgicos e intervenciones quírúrgicas, tanto de urgencia como de coordinación y traumatológicas, menos uropatía obstructiva que el otro grupo y más complicaciones vinculadas con caída del GC y cardiopatía isquémica. Por otra parte, asociaron otros factores que otorgan gravedad a cualquier IRA: mayor porcentaje de ingresados en CTI y eran oligoanúricas en mayor proporción. -En el grupo de los dialíticos, vemos como el procedimiento de diálisis no afecta la sobrevida a pesar de la edad, hecho coincidente con la bibliografía interacional

Mortalidad en la IRA Autor Características n mortalidad Gentric N, D & T, 1991 > 65 años 46 24% Drumi Clin Neph 1994 242 61% Feest et al. BMJ 1993 >70 años Cr > 5,65 mg/ ml 90 45,6% CASMU 2003 >65 años dializados 48 58,6% La mortalidad en el grupo de pacientes añosos, es variable de acuerdo a la bibliografia, refiriendose valores entre 24 y 60% en distintas series.

Factores pronósticos se mostraron significativos la presencia de deterioro funcional previo, la IRA oligoanúrica, la internación en CTI y la necesidad de tratamiento sustitutivo

Algunas consideraciones finales …

Conocimiento y Relatividad Conocimiento de los cambios estructurales y funcionales de los riñones como consecuencia natural del proceso de envejecimiento, que exponen al adulto mayor de 65 años a un mayor riesgo de presentar IRA Polifarmacia y mayor susceptibilidad a la intoxicación y toxicidad por fármacos Comorbilidad asociada que los torna más proclives al desarrollo de IRA Cifras de creatininemia relativamente bajas pueden señalar deterioro funcional severo

Audacia y discreción Usar metodología diagnóstica y conducta terapéutica apropiada al cuadro clínico y al paciente, valorando no sólo los riesgos de los mismos, sino también el beneficio diagnóstico, terapéutico y el confort que puedan determinar. En pacientes con patologías crónicas extrarrenales, la insuficiencia renal puede agravar la sintomatología de las mismas, llevándonos a subestimarlos como candidatos a tratamiento sustitutivo.

Flexibilidad Estrategia dialítica flexible, adecuando al paciente y su situación clínica la modalidad dialítica más apropiada (HD convencional, HD lenta larga, CVVHDF, peritoneal?) Planes dialíticos oportunos, tendientes a preservar la estabilidad hemodinámica durante y posterior al procedimiento Acceso vascular y anticoagulación personalizados, atendiendo a la fragilidad física del anciano Metas flexibles, adecuadas y alcanzables para la calidad de vida y capacidad funcional del paciente