Posicionamiento terapéutico antimicrobianos 6 Curso Evaluación y Selección de Medicamentos Palma de Mallorca, 6-8 Mayo 2008 Posicionamiento terapéutico antimicrobianos Dra.Olga Delgado Hospital Universitario Son Dureta odelgado@hsd.es

Comisión de Infección Hospitalaria y Política Antibiótica “Every unnecessary antibiotic prescription written undermines the success of subsequent therapies” Fraser GL, 2005 Antibiotic Optimization Gérmen Paciente Fármaco Ecosistema Normalmente en el uso terapéutico tenemos que tener en cuenta los factores del paciente y del fármaco. Pero con los antimicrobianos hay que añadir dos factores mas: Gérmen y sus carácterísticas desde 2 puntos de vista: flora local y sensibilidad de la flora local. Ecosistema y los efectos que el fármaco va a tener sobre él. Puede que no tenga efectos secundarios en el paciente, pero en el ecosistema seguro. Esto hace que la selección sea en el ámbito de la Comisión Infecciones, que implica el posicionamiento del antimicrobiano en el esquema terapéutico. En muchos casos, como en Andalucia, se considera que todos son D, es decir, incluido con criterios de uso. Comisión de Infección Hospitalaria y Política Antibiótica

¿qué características tiene el posicionamiento de los antimicrobianos? Eficacia Seguridad Conveniencia Coste

Eficacia Tratamientos muy eficaces Curación Ensayos Clínicos No-inferioridad enfocados al registro no dan respuesta a dudas clínicas Equivalente terapéutico Los antimicrobianos son fármacos muy eficaces, de los pocos tratamientos en los que la variable de los resultados es curación. Así los EECC son en general de No-inferioridad: formas retardadas, ertapenem, daptomicina, tigeciclina

Posicionamiento terapéutico Jerarquización de los criterios primarios y secundarios (2)

Intercambio terapéutico Tratamientos previos AP Parámetros PK/PD Eficacia Intercambio terapéutico Tratamientos previos AP Parámetros PK/PD Bactericida/bacteriostático Los antimicrobianos son fármacos muy eficaces, de los pocos tratamientos en los que la variable de los resultados es curación. Así los EECC son en general de No-inferioridad: formas retardadas, ertapenem, daptomicina, tigeciclina “When choosing empiric antibiotics for treatment of surgical site infection you should change the class of antibiotics. That is something that we critically look at in the ED.” 2008.

¿Eficacia? Ensayo registro ceftobiprole en infecciónes complicadas piel y parte blandas por gram positivos: Frente vancomicina, aunque los resultados fueran SAMS, para no romper el ciego No permite vía oral, también para no romper el ciego

¿El más eficacia de primera elección? Ertapenem en profilaxis quirúrgica ¿Linezolid en neumonía MRSA? Ensayo registro ceftobiprole en infecciónes complicadas piel y parte blandas por gram positivos: Frente vancomicina, aunque los resultados fueran SAMS, para no romper el ciego No permite vía oral, también para no romper el ciego

Seguridad Problemas seguridad: grepafloxacino, trovafloxacino telitromicina (fallo hepático) linezolid (plaquetopenia, interacciones) 2º grupo más implicado en toxicidad Budnitz, JAMA 2006; 296:1858-66. Budnitz DS. National Surveillance of Emergency Department visits for Outpatient Adverse Drug Events. JAMA 2006;296:1858-66.

Seguridad Seguridad a corto plazo Alergias Cefalosporinas 3G son primer agente responsalbe Diarrea por Cl difficile. Se relaciona con selección enterobacterias productoras de BLEEs y de forma más dudos con MRSA y VRE. Quinolonas: Su uso deriva inexorablemente, en incremento de resistencias en bgn, y en pseudomonas. Causa creciente de CACD. Se asocian a aumento de incidencia de enterobacterias BLEE, probablemente por co-selección. Podrían tener un papel en MRSA. En pacientes con TB, retrasa el diagnóstico y podría empeorar el pronóstico.

Seguridad Paciente: Ecosistema hospitalario: Cefalosporinas 3G Modificación flora comensal Selección microorganismos multirresistentes Diarrea asociada Clostridium difficile Candidiasis Ecosistema hospitalario: Presión selectiva para incrementar gérmenes multirresistentes (superbugs) MRSA, BLEEs, Pseudomonas aeruginosa, VRE, Acinetobacter sp. Cefalosporinas 3G Quinolonas Los efectos secundarios sobre el pac pueden darse o no, pero estos se dan seguro. Cefalosporinas 3G son primer agente responsalbe Diarrea por Cl difficile. Se relaciona con selección enterobacterias productoras de BLEEs y de forma más dudos con MRSA y VRE. Quinolonas: Su uso deriva inexorablemente, en incremento de resistencias en bgn, y en pseudomonas. Causa creciente de CACD. Se asocian a aumento de incidencia de enterobacterias BLEE, probablemente por co-selección. Podrían tener un papel en MRSA. En pacientes con TB, retrasa el diagnóstico y podría empeorar el pronóstico.

“Traditionally, the choice of any antimicrobial agent for use as prophylaxis or treatment hinged on two key questions: Is the drug safe, and is it effective? Perhaps the concept of safety should include the risk of promotion of antimicrobial resistance that can harm the individual patient, as well as others in the community.” Carbapenems for Surgical Prophylaxis? Sexton, Daniel J.N Engl J Med 2006;355:2693-2695

Conveniencia Microbiología Flora local Sensibilidad y resistencias locales “So empirically we now must choose an anti-MRSA antibiotic for complicated skin structure infections. Here it is very important as well to achieve adequate tissue concentrations”. La misma vancomicina pero distinto MRSA Microbiología: Flora local: Cubrir MRSA en infecciones comunitarias de ppb Sensibilidad y resistencias local: el mismo patógeno pero distinta sensibilidad: E coli para inf urinaria

Wang. J Clin Microbiol 2006; 44:3883-6.

Conveniencia Antibióticos relacionados resistencias Política antibióticos Reservar Diversificar Antibióticos más relacionados con resistencias Política de antibióticos

Conveniencia Indicaciones fuera ficha técnica The highest rates of off-label use were for anticonvulsants (74%), antipsychotics (60%), and antibiotics (41%). Stafford RS. N Engl J Med 2008; 358;142729. Rifampicina inf osteoarticulares y prótesis Posaconazol en Mucor Levofloxacino con tuberculostático

Conveniencia Indicaciones fuera ficha técnica The highest rates of off-label use were for anticonvulsants (74%), antipsychotics (60%), and antibiotics (41%). Stafford RS. N Engl J Med 2008; 358;142729. Dificultad hacer estudios indicaciones raras Uso guiado datos microbiológicos y CMI Rifampicina inf osteoarticulares y prótesis Posaconazol en Mucor Levofloxacino con tuberculostático

Clinical Infectious Diseases 2008; 46:567–70

ERTAPENEM Carbapenem no antipseudomónico administrable una vez al día e ineficaz frente a no fermentadores, Enterococcos, legionella. Indicado en tratamiento de: Neumonía adquirida en la comunidad Infecciones intraabdominales Infección ginecológica aguda Pie diabético que afecta a piel y partes blandas Principal ventaja potencial: actividad frente a enterobacterias BLEE y ausencia de actividad frente a Pseudomonas aeruginosa

Enterobacterias productoras de BLEE en la comunidad Atención primaria Escherichia coli BLEE+ (Uropatógenos) % El 5% de cepas resistentes a la cefotaxima refleja la tendencia creciente al aislamiento de cepas productoras de BLEE en esta especie de enterobacteria. Ana Mena, IICurso de Antibioterapia Hospitalaria HSD 2008

EFICACIA Limitaciones de su principal ventaja: Infección intraabdominal Desconocemos la magnitud de las infecciones por en nuestro medio. Infección urinaria: El mayor problema clínico con las enterobacterias BLEE (indicación no EMEA) Infección respiratoria: En infección respiratoria comunitaria las BLEE no plantean problemas. En infección respiratoria nosocomial, no útil en tratamiento empírico.

Conveniencia Seguimiento uso Uso general hospital Datos indican utilización puede mejorar Infección en diferentes localizaciones ITU y tigeciclina Daptomicina Neumonía Rifampicina inf osteoarticulares y prótesis Posaconazol en Mucor Levofloxacino con tuberculostático

Coste Tratamientos cortos Tratamientos ambulatorios Terapia secuencial Es más importante valorar la duración del tratamiento o de la estancia hospitalaria que el coste del tratamiento antimicrobiano Tratamientos ambulatorios Dalbavancin Terapia secuencial Facilidad dosificación: DUD en Hospitalización Domicilio Lo más costoso es el paciente mal tratado Two new drugs that are close to achieving approval by the FDA (but are not yet FDA approved) are dalbavancin and ceftobiprole, so I will end up with these 2. Dalbavancin is a semi-synthetic intravenous glycopeptide and has a very long elimination half-life. The initial dose is 1000 mg IV and then repeat a half dose of 500 mg 7 days later.

Guías clínicas I think that everyone is aware of the IDSA guidelines that were published by Dennis Stevens and colleagues in 2005, and although they reviewed all of the antibiotics that we have talked about, they really do not review the newer agents, some of which are FDA approved and some of which are just finishing up their phase 3 trials. Dr. Stevens and colleagues are in the process of revising this guideline. Lena M. Napolitano, MD, FACS, FCCP, FCCM    Managing the Complicated Skin and Soft Tissue Infection  CME Marzo 2008

Recuperación antibióticos Colistina Fosfomicina Cotrimoxazol Rifampicina Clindamicina Tetraciclina… MRSA skin infections. There has been a resurgence of the use of co-trimoxazole, rifampin, clindamycin, and tetracycline orally for treatment of community-associated MRSA skin infections,