Atención farmacéutica ante las interacciones farmacológicas: Conciliación de la medicación Dra. Icíar Martínez. Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Son Dureta 28 de Noviembre de 2007

El objetivo del proceso de conciliación es asegurar que los pacientes reciben todos los medicamentos necesarios que estaba tomando previamente, excepto si se han modificado y/o suspendido por el médico, asegurándose de que están prescritos con la dosis, vía y frecuencia correcta 1 y de que son adecuados a la situación del paciente y nueva prescripción realizada en el hospital 1 Rogers, G., et al. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2006. 32 (1): p. 37-50

En el sistema sanitario público balear se produce una situación como la descrita anteriormente: los hospitales disponen de sus respectivas GFT, mientras que la prescripción en receta generada en Atención Primaria es seguida estrechamente y se interviene sobre ella para adecuarla a unos estándares de calidad. Pero esta última es muy diferente a la prescripción hospitalaria externa, sobre la que se interviene en menor medida. Tampoco se aplican los mismos criterios de selección y posicionamiento terapéutico de los medicamentos en ambos casos. Por este motivo el Servei de Salut de les Illes Balears se ha propuesto como objetivo estratégico la elaboración de una GFT interniveles, dirigida a la sanidad pública de las tres áreas sanitarias de la Comunidad Autónoma: Mallorca, Menorca y Eivissa-Formentera. Se pretende que la GFIB revise las patologías de mayor prevalencia en el paciente ambulatorio, con el fin de seleccionar el fármaco más apropiado para cada indicación clínica y definir su lugar en la terapéutica, mediante algoritmos de decisión que establezcan cuál es el medicamento de elección en cada situación particular. La GFIB debe ser dinámica e ir actualizándose periódicamente, incorporando las nuevas evidencias que pudiesen aparecer. Por ello es un proyecto que pretende tener continuidad en el tiempo Hay que tener presente que la implantación de una GFT le plantea al médico la duda de qué hacer cuando recibe, desde otro médico, un paciente al que se le ha realizado una prescripción no ajustada a las recomendaciones de la Guía. Esta situación hace imprescindible la elaboración de un Programa de Intercambio Terapéutico (PIT) complementario a la GFT, que recomiende la sustitución del medicamento no incluido en la GFT por una alternativa que haya demostrado superioridad sobre éste, o al menos equivalencia terapéutica. El PIT interniveles de Illes Balears es un objetivo a más largo plazo, una vez que esté elaborada la GFIB. Su puesta en marcha permitirá conciliar el tratamiento del paciente, atendido tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, y servirá como apoyo al médico para que pueda corregir la prescripción inducida desde otro ámbito asistencial, que no se ajuste a los estándares de calidad establecidos por la GFIB. http://www.elcomprimido.com/elcomprimido_GFTinterniveles.htm

Diferencias entre el proceso crónico y el agudo Hospital Atención Primaria procesos agudos procesos crónicos ingreso corto períodos largos control del paciente por parte de enfermería el paciente se “gestiona” su farmacoterapia administración de medicamentos por enfermería importancia de la comodidad de administración y la adherencia

¿Cómo actuar al ingreso? ¿Qué medicamentos se deben chequear? TODOS (fecha de inicio)

Interacciones Farmacodinámicas Interacciones Farmacocinéticas Proceso de salud Interacciones Farmacodinámicas Interacciones Farmacocinéticas

Anticoagulantes

Metabolismo por citocromo P450

P450 CYP2C9, CYP2C19, CYP2C8, CYP2C18, CYP1A2, CYP3A4 y reductasas

Fármacos que potencian el efecto anticoagulante Antagonistas H2 Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina) Antibióticos (tetraciclinas, eritromicina, neomicina, cloramfenicol) Antiadiabéticos orales (sulfonilureas) Anti-inflamatorios no esteroídicos Clofibrato y derivados Disulfiram Hormonas tiroideas (levotiroxina) Imidazoles (metronidazol, miconazol) Sulfonamidas Sulfinpirazona

Fármacos que inhiben el efecto anticoagulante Aminoglutetimida Barbitúricos Carbamazepina Colestiramina Griseofulvina Anticonceptivos orales Rifampicina Diuréticos tiazídicos

Interacciones Farmacodinámicas Interacciones Farmacocinéticas Digoxina Interacciones Farmacodinámicas Interacciones Farmacocinéticas

Estudio retrospectivo realizado durante el año 2004. 62 intoxicaciones digitálicas: 95 % pacientes en tratamiento concomitante con tiazidas 17 % reciben espironolactona 25 % amiodarona XXVI Congreso SEMI. Noviembre 2005 Intoxicación digitálica en un hospital de tercer nivel. Martín L., Esteban E., Martínez-López I.

Mecanismo acción digoxina

_ Thiazides such as hydrochlorothiazide promote water loss from the body (diuretics). They inhibit Na+/Cl- reabsorption from the distal convoluted tubules in the kidneys. Thiazides also cause loss of potassium and an increase in serum uric acid. Thiazides are often used to treat hypertension, but their hypotensive effects are not necessarily due to their diuretic activity. Thiazides have been shown to prevent hypertension-related morbidity and mortality although the mechanism is not fully understood. Thiazides cause vasodilation by activating calcium-activated potassium channels (large conductance) in vascular smooth muscles and inhibiting various carbonic anhydrases in vascular tissue.Mechanism of ActionAs a diuretic, hydrochlorothiazide inhibits active chloride reabsorption at the early distal tubule via the Na-Cl cotransporter, resulting in an increase in the excretion of sodium, chloride, and water. Thiazides like hydrochlorothiazide also inhibit sodium ion transport across the renal tubular epithelium through binding to the thiazide sensitive sodium-chloride transporter. This results in an increase in potassium excretion via the sodium-potassium exchange mechanism. The antihypertensive mechanism of hydrochlorothiazide is less well understood although it may be mediated through its action on carbonic anhydrases in the smooth muscle or through its action on the large-conductance calcium-activated potassium (KCa) channel, also found in the smooth muscle.

Digoxina Hydrochlorothiazide Interaction Effect: digitalis toxicity (nausea, vomiting, arrhythmias) Severity: major Onset: delayed Clinical Management: Patients given diuretics with digitalis should be told to add rich sources of potassium to their diet or they should be given potassium supplements, even though their serum potassium level is normal. Probable Mechanism: diuretic-induced hypokalemia and hypomagnesemia enhance NaATPase inhibition by cardiac glycosides DRUGDEX DRUG EVALUATION

Interacciones Farmacodinámicas Interacciones Farmacocinética Digoxina Interacciones Farmacodinámicas Interacciones Farmacocinética

Digoxina: glicoproteína P Riesgo intoxicación - Amiodarona - Claritromicina - Furosemida, tiazidas - Espironolactona - Diltiazem, verapamilo - Indometacina - Quinina

Digoxina-amiodarona: 1) Interaction Effect: digoxin toxicity (nausea, vomiting, cardiac arrhythmias) 3) Severity: major 4) Onset: delayed 5) Substantiation: established 6) Clinical Management: When amiodarone is administered to patients taking digoxin, consider discontinuing digoxin, or reduce the digoxin dose by approximately 50%. If digoxin is continued, closely monitor serum digoxin levels and clinical evidence of digoxin toxicity. 7) Probable Mechanism: inhibition of p-glycoprotein by amiodarone, and reduction of digoxin clearance DRUGDEX DRUG EVALUATION

Digoxina-Diltiazem: 3) Severity: moderate 4) Onset: delayed 5) Substantiation: probable 6) Clinical Management: Monitor patient for signs or symptoms of digitalis glycoside toxicity (nausea, vomiting, cardiac rhythm disturbance) and laboratory evidence of unacceptable increases in serum digoxin concentrations. Adjust dose as required. 7) Probable Mechanism: inhibition of renal and/or extrarenal digoxin clearance DRUGDEX DRUG EVALUATION

Acción microflora intestinal sobre el metabolismo de DGX Antibióticos (eritromicina claritromicina) Alteración de la flora gastrointestinal: La administración de antibióticos de amplio espectro puede disminuir la flora. Son raras las interacciones e involucra fármacos con pobre absorción o que tengan circulación entero hepática, El inicio y fin de la interacción es retardado y puede extenderse a varias semanas. La administración espaciada de los dos fármacos no previene esta interacción. La digoxina es metabolizada por la flora gastrointestinal. La eritromicina altera la flora, aumentando la can-tidad absorbida produciendo efectos tóxicos. Este efecto puede persistir por semanas o meses después de que se suspende la eritromicina. Eubacterium lentum Productos inactivos Eliminación por heces Digoxina

Digoxina- Clarithromycin : 1) Interaction Effect: digoxin toxicity 3) Severity: major 4) Onset: delayed 5) Substantiation: established 6) Clinical Management: If possible, antibiotics known to inhibit the conversion of digoxin to inactive metabolites (clarithromycin, erythromycin, tetracycline) should be avoided in patients on digoxin therapy. Another alternative would be to administer digoxin parenterally. In cases where clarithromycin therapy must be given with oral digoxin, a temporary digoxin dose reduction should be considered. Monitoring of digoxin serum levels is recommended. 7) Probable Mechanism: inactivation of digoxin by bacterial metabolism in the lower intestine resulting in digitalis intoxication

Digoxina- disminuye concentración Colestiramina Rifampicina

Interacciones con secuestrantes de ácidos biliares Ciclo enterohepático Colesterol   Sales biliares Sales biliares Eliminación en heces Resina Fármaco

Interacciones con secuestrantes de ácidos biliares Colestipol Colestiramina Separar administración (>2 h) Amiodarona Antidiabéticos (tiazolidindionas) Fibratos Diuréticos del asa y tiazidas AINEs Tetraciclinas ...

Antiarrítmicos 28

Torsade de pointes (torsiones de puntas) “Taquicardia ventricular asociada a un alargamiento del QT”. Se asocia a hipo (K,Mg y Ca) y la bradicardia Fármacos que aumentan el QT: - Antiarrítmicos clase III: Amiodarona, sotalol - Antiarrítmicos clase I: Disopiramida, flecainida, procainamida, quinidina - Antidepresivos imipramínicos Amitriptilina, Imipramina - Neurolépticos: Haloperidol, Clorpromazina, Quetiapina, risperidona, ziprasidona - Otros: Eritromicina, Fluoxetina, foscarnet, levofloxacino, octeotrido, pentamidina y venlafaxina

http://www.torsades.org

Amiodarona- Betabloqueantes Lexi-Comp Online™ Interaction Monograph Risk Rating D: Consider therapy modification Severity Major Reliability Rating Fair Patient Management Monitor for increased signs and symptoms of bradycardia with betablockers (possibly to the point of cardiac arrest) if amiodarone is initiated/dose increased, or decreased effects if amiodarone is discontinued/dose decreased. Ophthalmic beta-blockers are likely of little concern. Beta-Blockers Interacting Members Acebutolol; Betaxolol; Bisoprolol; Bucindolol; Carteolol;Celiprolol; Esmolol; Metoprolol*; Oxprenolol; Penbutolol; Pindolol; Propranolol*; Sotalol; Timolol Exceptions Atenolol; Levobetaxolol; Levobunolol; Metipranolol; Nadolol .

Respuesta hipotensiva exagerada tras primeras dosis de alfa-bloqueante en pacientes en tratamiento con betabloqueantes

Algunos pacientes experimentan hipotensión ortostática, taquicardia y palpitaciones cuando empiezan a tomar antagonistas alfa-1 Se recomienda empezar con dosis bajas y por la noche. Este efecto se ve acentuado si el paciente ya estaba tomando betabloqueantes. Monitorizar durante los primeros días Alfa-bloqueantes Doxazosina Fentolamina Tamsulosina

Cotratamiento AINEs e IECAS/ARA II/ BB/diuréticos: Agravar una hipertensión de difícil control Exacerbar IC

AINEs HTA IC Aunque el aumento absoluto de PA es <10 mmHg: Implica una reducción>50 % en la eficacia antihipertensiva y en la prevención de eventos cardiovasculares Alternativas: Analgésicas: paracetamol, tramadol (opiáceos mayores) Cambiar régimen antihipertensivo (bloqueantes canales de calcio)

Bases de datos de interacciones http://www.uptodate.com  Lexi-Interact™ http://hivinsite.ucsf.edu  Antirretrovirales http://www.drugdigest.org http://www.drugs.com http://www.medinteract.net/ http://www.medscape.com/pharmacists 39

En las Islas Baleares se van a elaborar una Guía farmacoterapéutica y una guía de intercambio terapéutico común a los dos niveles asistenciales del sistema sanitario público. Se elaborarán consensuando el documento final en grupos de trabajo multidisciplinares. Ambas se integrarán en el módulo de prescripción de la Historia clínica electrónica del ib-salut. Se difundirán a los médicos asociadas al programa formativo InForMed. 40

En las Islas Baleares se van a elaborar una Guía farmacoterapéutica y una guía de intercambio terapéutico común a los dos niveles asistenciales del sistema sanitario público. Se elaborarán consensuando el documento final en grupos de trabajo multidisciplinares. Ambas se integrarán en el módulo de prescripción de la Historia clínica electrónica del ib-salut. Se difundirán a los médicos asociadas al programa formativo InForMed. 41