Tratamiento de asma leve Lucía Gorreto, Miguel Román y Borja Cosío

Tratamiento de asma leve Mujer de 30 años Oficinista No fumadora Asma en la infancia (múltiples agudizaciones sin necesidad de ingreso) Asintomática hasta año 2002 (primer parto)

Tratamiento de asma leve Síntomas: –Disnea y pitos tras el ejercicio –Se despierta con pitos 1 o 2 veces al mes Espirometría normal

¿Cómo se clasifica la gravedad del asma? SINTOMAS SINTOMAS FEV1 NOCTURNOS MFEM Continuos FEV1 60% Actividad Casi diarios Variab >30% limitada Diarios >1 /semana FEV % 2 diarios Variab > 20% > 1 /semana > 2 al mes FEV1 80% < 1 al día Variab < 20% 80% Asintomático Variab < 20% PERSISTENTE GRAVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE LEVE INTERMITENTE

Fluticasona 100 mcgr/12h + salbutamol a demanda Asma leve persistente Tratamiento de fondo

Asma leve: intermitente o persistente Afecta al % de todos los asmáticos Produce 0.12 a 0.77 exacebaciones por paciente-año 30-40% de exacerbaciones son graves y requieren acudir a urgencias Los ICS a dosis bajas son el tratamiento de elección en el asma persistente leve Dusser D. Allergy 2007: 62: 591–604

Asma leve: nuevas estrategias Tratamiento con ICS diario o intermitente –Boushey HA. NEJM 2005; 352;15 Estudio BEST: Beclometasona- salbutamol de rescate –Papi A. N Engl J Med 2007;356:

Ciclos intermitentes de corticoides inhalados según un plan basado en síntomas vs mantenimiento con corticoides vs mantenimiento con zafirlukast Boushey HA. NEJM 2005; 352;15 Tratamiento diario o intermitente

Boushey HA. NEJM 2005; 352;15 No diferencias en peak-flow o en tasa de exacerbaciones Budesonida diaria superior en FEV1 pre-BD, HRB, Eos en esputo, eNO, scores de asma control

Estudio BEST: Beclometasona- salbutamol de rescate. Papi A. N Engl J Med 2007;356:

455 pacientes asma leve. 6 meses PEF matutino y número de exacerbaciones: Mejores resultados en grupo de terapia combinada a demanda que en salbutamol a demanda Idénticos resultados en grupo de terapia combinada a demanda que en matenimiento a dosis fijas Menor dosis acumulada de corticoides NEJM 2007; 356: Estudio BEST: Beclometasona- salbutamol de rescate.

Estudio BEST: no diferencias en exacerbaciones respecto a ICS fijo Papi A. N Engl J Med 2007;356:

Tratamiento intermitente: ¿el preferido por el paciente leve? No terapia de mantenimiento Paciente leve = poco cumplidor por síntomas intermitentes Escaso control Mal ajuste de medicación con aumento de beta-2 sin aumento de corticoides Pulmonary Medicine 2006; 6:13. The INSPIRE study

Tratamiento intermitente: ¿el preferido por el paciente leve?

Porcentaje de pacientes que refieren cumplimiento de la medicación para el asma en los periodos intercrisis y durante las exacerbaciones BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13. The INSPIRE study Tratamiento intermitente: ¿el preferido por el paciente leve?

Asintomática: CONTROL TOTAL No síntomas diurnos No despertares No visitas a urgencias No uso de medicación de rescate: salbutamol 2-3/mes como preventivo previo al ejercicio Asma leve persistente 4 AÑOS

Asma leve persistente FEV1/FVC: 82% FEV1: 3.05 (87%) FVC: 3.65 (92%) PBD negativo 6% FENO: 5 ppb

Tratamiento según la gravedad del asma Nivel controlActitud terapéutica ControladaMantener y buscar escalón más bajo posible Parcialmente controlada Mantener y valorar un posible aumento de escalón: Existencia de opciones más efectivas Seguridad de los fármacos empleados Satisfacción del paciente con el grado de control DescontroladaSubir escalones hasta controlar

Reducción de tratamiento Mantenimiento con montelukast + salbutamol a demanda Combinación corticoide + beta-2 de larga duración a dosis mínima una sola vez al día + salbutamol a demanda Corticoide inhalado a dosis bajas una sola vez al día + salbutamol a demanda

Mantenimiento con montelukast + salbutamol a demanda Minimizar efectos secundarios Dosis anual corticoides 100 mg Tratamiento durante 25 años Multiplica por 2 el riesgo de fractura SINTOMAS CON EJERCICIO Indicación de ALTR NEJM 2001;345:941-7

500 pacientes bien controlados con fluticasona 100 mcgr / 12h –Seguir igual –Fluticasona 100+ salmeterol 50 (único inhalador / noche –Montelukast 5 o 10 mg / noche 16 semanas Estrategias de step-down: N Engl J Med 2007;356:

Objetivo primario: fallo del tratamiento* Hospitalización Visita a urgencias Tratamiento con corticoides sistémicos o inhalados a dosis superiores Reducción del FEV1 PRE >20% Reducción del PEF matutino >35% (2 días consecutivos) >10 puff salbutamol /día (2 días consecutivos) Abandono por efectos secundarios o insatisfacción Estrategias de step-down: N Engl J Med 2007;356:

20% pacientes en ramas de fluticasona sola o en combinación: fallo de tratam. 30.3% pacientes en rama de montelukast. HR 16 (p=0.03) Días libres de asma idem Estrategias de step-down: N Engl J Med 2007;356:

Salm-Flut 50/100 una vez al día es igual de efectivo que Flut 100 dos veces al día Estrategias de step-down: N Engl J Med 2007;356:

Conclusiones Existen diversas estrategias terapéuticas y de reducción de tratamiento en el asma persistente Los corticoides inhalados siguen siendo la piedra angular del tratamiento del asma Tratamiento ajustado a las necesidades y perfil del enfermo Concepto de CONTROL