APENDICITIS DE MUÑÓN ¿ UNA REALIDAD INFRAVALORADA ? Ramón Castañera González R4 Cirugía General y del A. Digestivo H. Universitario Marqués de Valdecilla Santander Cantabria 3ª Jornada de Casos Clínicos para Residentes de Cirugía General. Bilbao. 14 de Marzo de 2013

HISTORIA Claudius Amyand 1735 Reginald Fitz 1886 Rose T. Recurrent appendiceal Abscess Med J. Aust.

EPIDEMIOLOGÍA EE.UU.: Apendicitis del muñón apendicular 250000 apendicitis al año 1,4 casos / 1000 hab 8,6% en varones / 6,7% en mujeres Apendicitis del muñón apendicular No bien definido aunque siempre nombrado como complicación. Datos no recogidos, complicación mal reportada.

¿Cuál es la magnitud de este problema? DEFINICIÓN No hay una estipulada. “Remanente apendicular inflamado” Suele causar una clínica similar a la de la apendicitis aguda en aquellas personas ya apendicectomizadas. Su identidad suele confirmarse anatomopatológicamente.

CASO 1: O.R.A. VARÓN 31 AÑOS Apendicectomía LPS (Marzo,2000) Dolor periumbilical que se localiza posteriormente en FID. Vómitos alimenticios y fiebre. Peritonismo en FID 17800L (84%S y 3%C) Ecografía abdominal normal. IQ: Apendicectomía LPS Veress; Localización retrocecal; Sección de base y meso con endoGIA. AP: apendicitis aguda flemonosa. Alta en 48 horas. No incidencias.

CASO 1: O.R.A. VARÓN 31 AÑOS 08/08/08 (8 años después): Urgencias: dolor en FID de 3 días y fiebre. Peritonismo en FID. 15600L (79%S) PCR 7,1 TC: muñón apendicular inflamado con borramiento de la grasa adyacente y adenopatías locales.

CASO 1: O.R.A. VARÓN 31 AÑOS IQ: Apendicectomía Postoperatorio: Incisión pararectal. Peritonitis purulenta localizada con muñón apendicular inflamado de localización retrocecal. 3cm de long. Postoperatorio: Amoxicilina-clavulánico 1g/8h ev. Picos febriles de 39ºC con salida de pus franco por drenaje. Se cambia el segundo día a Ertapenem. Mejoría y alta a los 10 días de la intervención (7 días de tratamiento de amplio espectro) AP: muñón apendicular de 3cm con fecalito en su interior. Apendicitis aguda flemonosa con periapendicitis.

CASO 2: EM.F.G. VARÓN 29 AÑOS 2005: Apendicectomía LPS en otro centro (no disponemos de datos). 19/01/2007: Urgencias (2 años después) Dolor abdominal de 3 días de evolución en FID. No fiebre. No más datos a la anamnesis. Peritonismo localizado en FID. 19000 L (87%S) Ecografía abdominal: Muñón apendicular engrosado y con aumento de su vascularización. No otros hallazgos.

CASO 2: EM.F.G. VARÓN 29 AÑOS IQ: Apendicectomía McBurney; Apendicitis de muñón de unos 2cm con inflamación circundante. Sección y bolsa de tabaco. Alta en 48 horas. AP: Muñón de 1,5cm con apendicitis aguda flemonosa.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA CASOS: Escasos. Uno a tres casos. 4 publicados en los últimos 5 años. 2 casos Apendicitis profiláctica por Hirschsprung (neonatal). Apendicitis gangrenosa Ertapenem

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA CASOS: Caso al año de la primera IQ (que fue abierta) Muñón de 3,5cm Habla de casos extremadamente raros de Duplicidad Apendicular A: Comparten base B: Uno en posición normal, otro en otra localización del colon. C: Duplicidad cecal.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA CASOS: 2 casos Un caso resuelto con tratamiento médico (?)

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA METAANÁLISIS 2012: 2 casos propios + revisión de 60 casos Uno de los casos tras IQ por endometriosis y apendicectomía profiláctica. Los dos intentan tto. AB pero uno acaba operándose. Revisión 58% abiertas vs 31% LPS. 3,3% fueron en blanco. 36,6% perforadas Longitud del muñón 3,2cm TC?: la US no fue concluyente, precisando TC en varios casos.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA METAANÁLISIS 2012: 4 casos propios + revisión de 57 casos

RESULTADOS Clínica: 77% presentan dolor en FID; sólo un caso de fístula cecal. 100% presentaban leucocitosis. 73% se hizo TC. Tiempo desde apendicectomía: 108±20 meses.

RESULTADOS Apendicectomia inicial: Apendicectomía de muñón: 34,5% LPS vs 65% abierta. 3,3% Profilácticas 26% fueron complicadas. No hay datos de la longitud inicial del apéndice. Apendicectomía de muñón: 59% estaban perforadas. 14% se hicieron LPS. 28% requirió cequectomía / resección ileocecal / hemicolect. dcha. Longitud media del muñón 3,3±2cm Estancia media: 6 días.

DISCUSIÓN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Campo estrecho de visión, ausencia de tacto fino, peor percepción de profundidad. El 66% de las cirugías iniciales fueron abiertas Compara 44 casos hechos desde que se hace cirugía LPS y sólo el 36% de los casos fueron hechas de este modo.

DISCUSIÓN APENDICITIS INICIAL COMPLICADA Peor visualización de la base. Ingraham et al. 2012: “el 17% de las apendicitis son complicadas”. El 26% de las apendicitis de muñón fueron complicadas en la cirugía previa. Perforada Absceso Extensión > FID Plastrón

DISCUSIÓN LONGITUD DEL MUÑÓN Rango 0,5 – 6,5cm. No documentados casos de menos de 0,5cm. Fecalito como factor patogénico.

DISCUSIÓN VISUALIZACIÓN DE LA BASE Principal factor relacionado con esta patología. Relación clara con el resto de factores. No ver la base debe significar la conversión a cirugía abierta.

DISCUSIÓN ¿INVAGINAR EL MUÑÓN? Minimiza la adhesión a estructuras vecinas. Cierre cecal más seguro. Disminución de la contaminación peritoneal. Menor riesgo de sangrado del mismo.

DISCUSIÓN TC TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PROBLEMÁTICA No se ha demostrado como tratamiento ÚNICO de elección, SÍ como complemento a la cirugía. Casos seleccionados pueden beneficiarse del mismo sin cirugía. PROBLEMÁTICA Mayor incidencia de complicación. Mayor retraso diagnóstico. Mayor tiempo de ingreso. Mayor morbilidad. TC

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES (I) No hay evidencia de que la apendicectomía LPS favorezca la aparición posterior de apendicitis de muñón apendicular. Ante una apendicitis complicada, el riesgo de desarrollar en un futuro una apendicitis de muñón es más elevado. Existe una clara relación entre el tejido apendicular residual y la aparición de inflamación en el muñón. Una correcta visualización y disección apendicular minimiza el riesgo de patología del muñón apendicular.

CONCLUSIONES (II) No hay evidencia científica que obligue a la invaginación del muñón frente a la ligadura para evitar la apendicitis de muñón futura. Ante la sospecha de esta patología es recomendable realizar un TC, evitando así la demora en el tratamiento. El tratamiento antibiótico en estos pacientes debe instaurarse tras el control quirúrgico del foco, si bien, en casos seleccionados, puede constituir el único tratamiento. Al tratarse de una infección comunitaria y generalmente avanzada, el Ertapenem es el antibiótico recomendado para estos pacientes, más aún en casos en los que la atención domiciliaria complemente los cuidados postoperatorios tras las primeras 24-48horas de hospitalización.

MUCHAS GRACIAS