Sesión interactiva: Antiagregante-anticoagulante y anestesia Daniel Arnal Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Declaración de conflicto de intereses: SENSAR está patrocinado por Ministerio de Sanidad y Política Social, Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Dragger Hispania

Incidente comunicado Paciente anticoagulada con SINTROM. En consulta de anestesia previa a mastectomía se pauta sustitución por HBPM Se ingresa días antes para sustitución Analítica prequirúrgica: – TP 13.8 seg – AP 77.5% – INR 1.3 La sustitución es pautada por hematología, pero la pauta no está en la historia clínica informatizada (en ocasiones, el INR tampoco)

Incidente comunicado El residente de ginecología en antequirófano informa al anestesista de que la coagulación es normal Anestesista se fía y no comprueba Resto de analítica: – APTT 72.7 seg – Fibrinógeno 519 mg/mL – Ac Anti Xa 1.5 UI/mL La noche de la cirugía avisan de planta por sangrado que requiere reintervención y 7CH

Cuál debe ser la actitud del anestesiólogo de guardia (el que reinterviene) A.Suspirar, murmurar entre dientes y olvidarse del tema B.Gritar, reprender a los presentes y quedarse con sus caras C.Desahogar el estrés pasado con los compañeros en la cafetería al día siguiente D.Ninguna de las previas

ASA Closed Claims Atención paciente Judiciales ASA Closed Claims Atención paciente Judiciales AHRQ OCDE AHRQ OCDE HMPS ENEAS HMPS ENEAS Cómo aprender de lo que va mal Things that go wrong Revisión de historias clínicas Indicadores de seguridad del paciente Reclamaciones de pacientes Comunicación de incidentes

Es importante comunicar incidentes Frecuencia Severidad Muerte 1 Daño severo 10 s Daño leve-moderado 100 s Incidentes sin daño 1000 s

Comunicación recibida en SENSAR

Sugerencia del comunicador Debería figurar en la historia clínica informática la pauta de sustitución de heparina El anestesista debería haber comprobado por sí mismo los resultados de la coagulación.

¿De quién es la culpa de lo ocurrido?

1.Del anestesista que pautó la morfina 2.De la enfermera de planta, pues es su responsabilidad 3.De Zapatero, por no prever la crisis 4.¿Y a quién le importa?

¿De quién es la culpa de lo ocurrido? A.Del anestesista que no comprobó la analítica B.Del residente de ginecología, que no sabía que el INR no lo es todo C.De Zapatero, por no prever la crisis D.Esa no es la pregunta adecuada

Sistema tradicional vs análisis de sistema Error médico Comunicación Sistema abierto Análisis error Diseño solución Implantación Monitorización Retroalimentación Sistema cerrado Asignación de culpa a un individuo y/o institución Asignación de culpa a un individuo y/o institución STOP

Cuál debe ser la actitud del servicio de anestesia 1.Apertura de un expediente a la residente de ginecología 2.Suspender anticoagulación del todo en estos pacientes, pues la HBPM también hace sangrar 3.Es un caso aislado, mejor dejarlo pasar 4.Ninguna de las anteriores

Análisis de sistema RIESGO DE SANGRADO Reason JT. Human Error. Yew York: Cambridge University Press 1990

¿Qué factores latentes podríamos describir? A.Ninguno, sigo pensando que si hay un error, hay que buscar al culpable B.Sólo un problema de formación de residentes C.Una combinación de factores de paciente, individuo, equipo de trabajo, diseño de tareas y organización institucional D.Sin duda, ausencia de equipamiento. Si tuviésemos una tablet PC para poder ver la analítica más fácil, ésto se resuelve.

Situación previa: Ausencia de protocolo Ingreso 3-4 días previos Hematología prescribe HBPM Coagulación en planta a las 7h No disponible a las 8h Retraso en resultados Retraso/ suspensión pacientes Interconsulta ambulatoria Hematología solicita consulta 5-7 dias antes INR en consulta 7:30 Pauta y resultados no disponibles en HªC INR capilar no disponible Riesgo para el paciente

Factores latentes identificados Paciente: Tarea: Individuo: Equipo: Lugar de trabajo: Organización: Sí: Riesgos asociados a tto Sí: Ausencia de protocolos Sí: Conocimiento o exp. Sí: Fallo en la comunicación entre médicos No Sí: Error en política de formación + fallo en cultura de seguridad Vincent C et al. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ 1998; 316:

Medidas a aplicar Paciente y Tarea Elaboración de protocolo común con cirugía, hematología y anestesia de reversión de sintrom prequirúrgico. Individuo y equipo Presentación en sesión conjunta Organización: Reunión comisión hospitalaria de quirófano Difusión del protocolo

Propuesta nuevo protocolo Cirugía remite a consulta de hematología Programación a partir de las 10:00 Admisión programa consulta hematología 5-7 días previos Hematología registra en Hª clínica pauta pre y postquirúrgica

Propuesta nuevo protocolo Bajo riesgo de sangrado Control a las 7:45 en consulta el día de cirugía. Anotado en Hª Clínica Resto pacientes Ingreso la tarde previa Analítica y corrección Analítica a las 7:00

Gracias