Reforma al Sistema de Seguridad Social en salud Dilian Francisca Toro Senadora de la República

Voy a referirme a … Como debe analizarse si un sistema de salud es bueno y si está logrando buenos resultados Como estamos en Colombia y porque tenemos que hacer una reforma al sistema de salud Los cambios que se introducirán al sistema de salud con la reforma. En esta oportunidad voy a referirme a tres cosas que considero esenciales. Primero y de forma breve, quiero enfatizar en cuales son los parámetros esenciales que deben orientar la discusión de si un sistema de salud es bueno ó no, y si ofrece resultados adecuados. En segundo lugar creo indispensable discutir los diferentes problemas que tenemos en Colombia en relación con la salud, identificando con cuidado si éstos se deben a un mal ó buen diseño del sistema de salud, ó si por el contrario son la consecuencia de una mala implementación. Esta es una distinción fundamental, ¿Esta el sistema mal concebido ó es que se está aplicando mal? De saberlo depende entender como deberíamos ACTUAR. Finalmente voy a explicar cuales son los cambios que estamos introduciendo con la reforma al sistema de salud, y las razones que nos llevan a ello

¿Cómo evaluar el sistema de salud? Partir desde el interés público, de las necesidades de la población y no de intereses particulares Discernir si los problemas son de una mala política, a errores en la estrategia seleccionada ó si se deben a que la operatividad del sistema no es adecuada Identificar los problemas y resolverlos Primero lo primero. Cuando evaluamos un sistema de salud no tenemos porque empezar por mirar desde intereses particulares. A los médicos por ejemplo, siempre nos gusta ver si nos va a ir bien a nosotros. Los aseguradores y los prestadores de servicios también hacen los mismo y en fin. Pero comencemos por decir que un buen sistema de salud debe hacer unas cosas muy claras que además tienen que estar en un determinado orden. Hay cosas que son primero que todo como por ejemplo la cobertura. Lo ideal es que todas las personas de una país estén protegidas por el sistema de salud. Por otro lado también requerimos que esa protección sea con calidad y que se haga con eficiencia. En segundo lugar quiero remarcar que una cosa es un sistema de salud mal pensando y concebido y otra muy distinta los problemas de mala implantación y desarrollo que no se corrigen improvisando o cambiando cada cinco minutos de planes sino todo lo contrario, aprendiendo a hacer las cosas bien con correctivos adecuados. En tercer lugar es necesario proceder a identificar los problemas y resolverlos

Modelo de Análisis Político Estratégico Táctico Operativo Estructura Para facilitar esta discusión quiero presentar este esquema de análisis que resume la forma como se abordan desde la teoría de salud los problemas. Observemos que los problemas pueden tener cuatro niveles muy distintos. Pueden ser políticos, estratégicos, también pueden ser tácticos cuando la forma en que hacemos las cosas no es la mejor ó pueden simplemente deberse a lo operativo cuando no funciona bien. Por otra parte quiero señalar que los problemas pueden deberse a una estructura mal diseñada, a que estando bien al estructura los procesos pueden estar mal hechos ó simplemente a que no logramos los resultados que queremos. Por ejemplo si tengo una estructura de atención materna mal diseñada porque me falta personal ó equipos eso afectará los resultados, pero también puede ocurrir que se hicieron los planes correctos pero que el proceso es malo, en este caso pro ejemplo puede suceder que tenga el personal pero que este esté mal capacitado ó que suceda algo que en Colombia es muy común, que se diseñan las cosas de una manera pero que a la hora de actuar no hay presupuesto no hay equipos, la gente no es idónea y desde luego los resultados tampoco salen bien Operativo Estructura Proceso Resultado

con aseguradoras publicas y privadas, con y sin ánimo de lucro Modelo de Análisis Cobertura Universal Político Aseguramiento Estratégico Subsidios parciales ó totales y afiliación autofinanciada (contributivo), con aseguradoras publicas y privadas, con y sin ánimo de lucro Táctico En el caso del sistema de salud colombiano la política está muy clara y es constitucional. Queremos que todos los colombianos tengan derecho a un sistema salud y que para ello cuenten con un aseguramiento público. Yo en lo particular estoy convencida que esa es una política correcta y creo que la mayoría de los especialistas y las personas coinciden conmigo en ello, no obstante debo señalar que hoy en día muchos colombianos no tienen acceso al sistema de salud y que estamos en deuda con ellos y con nuestra obligación de desarrollar cabalmente el mandato constitucional En segundo lugar observemos que en Colombia mediante ley 100 y en desarrollo de la Carta Constitucional adopto un sistema de seguridad social público con participación del sector privado en el aseguramiento y la prestación, pensando que esa era la mejor estrategia para llevarle los servicios y la salud a todos los colombianos. Más adelante me referiré a esto, para explicar porque el aseguramiento es la mejor estrategia y de porque debemos defenderlo y no solo eso, estamos en la obligación de dárselo a todos los colombianos En el tercer renglón de arriba hacia abajo vemos la táctica, la manera de hacer las cosas; el como brindar el aseguramiento. En Colombia decidimos por ejemplo tener aseguradoras privadas ó publicas, unas para quienes tienen trabajo y pueden pagar y otras para los que reciben subsidios. Consideramos que la libre elección era fundamental y que no queríamos una sola aseguradora a donde todos tuviéramos que ir, incluso a disgusto. En lugar de una preferimos muchas aseguradoras, para que fuera posible escoger lo mejor pensando naturalmente que Colombia es un país grande y diverso. Quiero que se observe que este es sin embargo un punto polémico entre países y expertos. Costa Rica por ejemplo tiene una sola Caja Nacional de Seguro como aseguradora, otros países como Estados Unidos tienen muchas aseguradoras privadas, Gran Bretaña tiene un sistema público de prestadores principalmente públicos. Naturalmente acá cabe la discusión de si las aseguradoras que tenemos son las que necesitamos, si deben ser públicas ó privadas ó si por ejemplo deben ser con animo de lucro. En Colombia no hemos sido ajenos esta polémica. Muchos quieren que las aseguradoras sean solo públicas ó sin ánimo de lucro, argumentando que estas son las mejores, yo sin embargo invitaría a hacer esta discusión observando que prefiere la gente, porque la gente misma es la escoge las aseguradoras y según entiendo mientras que algunos prefieren el ISS, por ejemplo, a otros les gustan las EPS privadas con ánimo de lucro. Por nuestro lado, el Congreso optó que en el caso del Régimen Subsidiado las ARS sean sin ánimo de lucro y por ello se prohibió la creación nuevas ARS con ese carácter quedando solo las que ya venían de años atrás operando Finalmente encontramos lo operativo donde, créanme, hay muchos problemas que todos quieren atribuir al sistema pero a mi me parece que están equivocados. Además cuando hacemos las cosas mal hechas porque hay corrupción ó mala administración por ejemplo, es de esperarse que estos mismo problemas reincidan en cualquier tipo de sistema de salud que se intente Operativo Estructura Proceso Resultado

Situación actual en aseguramiento Cobertura Incompleta Barreras de acceso No hay movilidad entre regímenes El Plan Obligatorio de Salud Contributivo y Subsidiado no se han equiparado Selección de riesgo y selección adversa EPS y ARS como intermediarias Tutelas por servicios POS 70% Ahora entremos a los problemas identificando cuales son y de que nivel son; si estamos mal en los ideales y las políticas ó si estamos haciendo las cosas mal en lo operativo Primero Cobertura insuficiente. Ese es el principal problema de salud hoy en día. Hay ocho millones de colombianos sin aseguramiento, también sucede que muchas personas con seguro no tienen la prestación de los servicios accesible ó que estando enfermas son rechazadas por las aseguradoras ó son llevadas a presentar tutelas y por ende no tienen cobertura

Situación del financiamiento Elevado nivel de gasto como participación del PIB, sin cobertura universal. (Ineficiencia) Los supuestos económicos no se cumplieron; Los dineros no fluyen (Cartera y corrupción) También hay que decirlo el nivel del gasto del PIB frente a la cobertura es inadecuado, deberíamos tener mas solidaridad y mas equidad. Otros problemas comunes en el financiamiento son las cartera elevadas y la lentitud en los flujos de fondos

Situación Actual en Salud Pública Programas dispersos. No hay un modelo de atención que garantice la atención primaria en salud ni los servicios preventivos más importantes Plan de Atención Básica PAB, sin impacto No se desarrolló sistema de información Problemas con mortalidad materna e infantil, enfermedades infecciosas Gasto elevado del PIB en salud con indicadores insuficientes También se ha insistido en que la ley no desarrolla adecuadamente los planes y programas de salud pública y que prueba de ello son la persistencia de altas tasas de mortalidad materna e infantil, así como la permanencia de enfermedades infecciosas y de las trasmitidas por mosquitos ó otros agentes. También se ha dicho que no hay un modelo de atención y que los servicios se prestan desordenadamente y que el Ministerio de Protección Social no exige lo suficiente a las aseguradoras y las entidades territoriales. Es decir a pesar que hemos duplicado los recursos del sistema de salud y hoy nos gastamos casi el 9% del PIB en salud no mejoramos los indicadores más importantes de salud pública. De ello quiero primero resaltar que hay numerosos problemas de medición en los indicadores, primero porque los resultados en salud no se dan a corto plazo y en segundo lugar porque medir la salud y el bienestar no es una tarea fácil. Tampoco creo que con indicadores únicamente de mortalidad ó con el comportamiento de algunas enfermedades infecciosas pueda medirse el resultado de salud, ignorando la calidad de vida ó la satisfacción que la gente ha mostrado con el carne del subsidio ó con el aseguramiento a los diferentes regímenes. Estoy refiriéndome particularmente al reciente foro de Como Vamos en Salud, en donde cada cual evaluó el sistema según le pareció, dejando cosas muy relevantes sin discutir. Veo en este foro y en otras discusiones que la gente se inventa su forma de calificar ó descalificar, pero que en conjunto los colombianos no tenemos un sistema acordado de indicadores y de evaluación de resultados en salud.

Prestación Problemas financieros ( Crisis hospitalaria) Posición dominante de las EPS,(integración vertical) Las instituciones no se han modernizado Cartera elevada y lento flujo de fondos

Inspección Vigilancia y Control Dispersión Vigilancia e inspección sin control a nivel territorial Gran cantidad de entidades vigiladas (>30.000) 4.600 contratos de régimen subsidiado Falta de información Debilidad en la rectoría y la regulación

Alcanzar un verdadero aseguramiento que gestione el riesgo y proteja a los afiliados y fortalecer la inspección, la vigilancia y el control En conclusión quiero señalar que el aseguramiento me parece el modelo correcto y que en esta consideración existe un acuerdo general. Existen diferencias en la manera de hacerlo y en si estamos haciendo las cosas correctas

Objetivo de la reforma Universalizar la cobertura con eficiencia, recursos frescos y sostenibilidad Calidad y oportunidad en los servicios Equilibrio entre los actores del sistema Fortalecimiento en los programas de salud pública Evaluación por resultados Fortalecimiento de las funciones de información, inspección, vigilancia y control Por eso los tres pilares de la reforma que estamos proponiendo son 1. darle cobertura a todos los colombianos 2. Garantizar que vamos a trabajar por resultados, en eficacia, en reeficiencia en salud pública en prestación efectiva de los servicios. 3. Que vamos a consolidar y a ofrecer un verdadero aseguramiento de salud

Aseguramiento Cobertura como aseguramiento Se ha demostrado que quienes están asegurados tienen mejor acceso a los servicios de salud Es más fácil garantizar la continuidad de los servicios El asegurador puede verificar factores de la calidad que el afiliado desconoce

Factores esenciales para el aseguramiento y la calidad Verdadero aseguramiento. Medición con indicadores de salud y bienestar quienes están asegurados tienen mejor acceso a los servicios de salud Es más fácil garantizar la continuidad de los servicios El asegurador puede verificar factores de calidad que el afiliado desconoce Finalmente requerimos aseguradoras de vedad dedicadas a atender a sus usuarios, evitando que enfermen y promoviendo su salud. Para garantizarlo se ha ….

Factores esenciales para el aseguramiento y la calidad Acceso Mejor cobertura frente a periodos de carencia Antigüedad se mantendrá (Régimen Subsidiado) Mecanismo transparente de selección de EPS Libre elección del prestador de servicios Prestación de servicios de primer nivel en el municipio de residencia y lugar más cercano Portabilidad: se crean mecanismos de información para garantizar acceso nacional a los servicios Endurecer sanciones para EPS que nieguen servicios POS y tutela Se fijan mecanismos para que las personas no tengan que acudir a la tutela

COLOMBIA. POBLACION SISBENIZADA SEGÚN NIVEL, POBLACION AFILIADA Y POBLACION SIN AFILIAR, MARZO 30 DE 2006 NIVELES SISBEN POBLACION SISBENIZADA (1) INDIGENAS TOTAL POBLACION AFILIADOS AL REGIMEN SUBSIDIADO (2) AFILIADOS CONTRIBUTIVO (3) POBLACION SIN AFILIAR SISBEN NIVEL 1 Y 2 26.338.060 714.474,00 27.052.534 16.494.533 3.222.511 7.335.490 SISBEN NIVEL 3 Identificado 4.813.210   2.097.748 1.534.758 1.180.704 TOTAL 31.151.270 714.474 31.865.744 18.592.281 4.757.269 8.516.194 Fuentes: (1) DNP. Base de datos enviada, con corte al 30 de marzo de 2006 (2) Ministerio de la Protección Social. Base de datos de los contratos del régimen subsidiado, con corte a 30 de marzo de 2006 (3) Ministerio de la Protección Social,.Resultado del cruce de la base de datos de afiliados al régimen contributivo con base de datos del SISBEN, junio 22 de 2006

En resumen necesidades de afiliación Subsidios totales, nivel I y II del SISBEN 7,3 millones de personas faltantes Subsidios Parciales: 2,8 millones sisbenizados. Podrían subsidiarse como POS Contributivo ó el Subsidiado Se establecen incentivos al contributivo La meta es 7.3 millones de personas para subsidio total y un millón mas de personas para subsidio parcial. También estamos revisando los subsidios parciales y dando instrumentos para que las personas de estrato III del SISBEN prefieran el régimen Contributivo ó para que quienes tienen subsidios y estén eludiendo puedan afiliarse al Régimen Contributivo

Recursos requeridos En resumen vemos que se requieren 1,8 billones de pesos para la cobertura universal

Financiación de la cobertura   SIN PROYECTO CON PROYECTO 2007 2.007 2.010 Punto de Cotización RC 868.784 970.211 Aporte del PPN (Paripassu) 286.699 Cajas 81.904 90.806 Rendimientos y Otros 151.540 4.862 Excedentes Fosyga 351.419 - Esfuerzo Territorial 371.813 418.230 SGP 2.139.363 2.805.007 Cajas Propios 57.256 58.024 Punto de Cotización Adicional Control evasión y elusión (PILA) 500.000 SG Participaciones Transformación 543.632 619.474 Total 4.410.786 6.534.495 DIFERENCIA 2.123.709 En resumen….. Hay que tener en cuenta que actualmente se desarrolla un sistema de control de evasión y elusión, el programa PILA que derivará en mayores recursos. Todo esto nos permite pensar en fortalecer el régimen contributivo con subsidios parciales por ejemplo

Enfermos de alto costo y grupos de riesgo Se crea un fondo de redistribución y protección del riesgo con el 2% de la UPC Se introducen medidas para evitar que se excluya a enfermos ó grupos de riesgo Se prohíben actos que constriñan la adecuada prestación de los servicios Un lugar especial ocupan los enfermos de alto costo y los de riesgo que tienden a ser rechazados por las aseguradoras. Para atender este problema se crea una entidad privada que ajuste el riesgo para todas las aseguradoras en alto costo con un 2% de la UPC. Este mecanismo también podrán emplearlo las entidades territoriales. También se prohíben y sancionan los actos que constriñan la adecuada prestación de los servicios y la adecuada conducta ética de profesionales y prestadores

Prestación de servicios Contratación 65% de régimen subsidiado con red pública Contratación salud publica colectiva con ESE ó entidades idóneas debidamente acreditadas. Condiciones equitativas de competencia Control a la integración vertical al 50%, Especialización de la función aseguradora Venta de servicios con 1,6 billones adicionales para el sector salud Pago del 100% anticipado en contratación por capitación y 50% a la presentación de la factura de cualquier sistema de contratación Servicio de urgencias El fortalecimiento de la red pública y privada de prestadores es un factor indispensable para garantizar la cobertura. Nada nos ganamos si la gente tiene carne de afiliado pero no tiene un prestador de servicios fuerte y con capacidad resolutiva. Por ello ………

Fortalecimiento de Hospitales Públicos Pago deudas del RS con recursos del FAEP y fondo nacional de regalías Excedentes de la subcuenta ECAT Giro de recursos trimestre anticipado

Salud pública Plan de salud pública colectiva con soporte técnico y científico que derive en resultados Metas en prevención de morbilidad y mortalidad evitable Tolerancia cero en ocurrencia de eventos evitables Financiación garantizada de servicios de salud pública en el POS, Prestación de servicios de promoción y prevención a cargo de ESEs ó entidades idóneas habilitadas por el Ministerio Luego evaluación por resultados Se genera un plan

Se generan mecanismos adecuados para fijar resultados en salud Se establece la rendición de resultados en salud de forma obligatoria para todas la entidades del sector Se le retirará a la administración de los recursos a quien no cumpla sus metas Se fortalece la inspección la vigilancia y el control Defensor del usuario Como se ha visto la evaluación por resultados es un factor clave, que exige establecerla con firmeza y fortalecer la Inspección Vigilancia y Control y la participación de los usuarios a través de su defensor. Lo primero es fijar metas en salud pública y en indicadores de calidad y eficacia de la prestación de servicios. Eso no funcionaría si quienes tienes que cumplir no lo hacen. Por eso se determinó que quienes no cumplan con sus indicadores perderán la administración de los recursos

Inspección Vigilancia y Control Descentralización de funciones de control a los departamentos y el Distrito Capital Descentralización de Inspección y vigilancia a municipios y otros distritos 05% de Los recursos de municipios y distritos para auditoria, vigilancia y control Pagos con factura La descentralización de funciones de Inspección Vigilancia y Control es un factor clave que requiere fortalecimiento. Por ellos se ...

Defensor del Usuario Las EPS deberán contar con un defensor del usuario: será vocero de ellos ante la respectiva institución, con el fin de conocer y resolver las quejas de estos relativas a la prestación de los servicios. Su costo será asumido por la respectiva entidad de aseguramiento.