INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Dra Amalia Rodríguez French FACS, APMC Universidad de Panamá Facultad de Medicina

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL AGENDA Objetivos Definiciones Rutas de entrada del microorganismo Manifestaciones Clínicas Generales Meningitis por Streptococo pneumoniae Meningitis por Neisseria meningitidis Meningitis a Gram. negativos Meningitis crónica Encefalitis Absceso cerebral

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL OBJETIVO GENERAL Definir las características clínicas en cuanto a historia y examen físico de las distintas enfermedades infecciosas del Sistema nervioso central.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Objetivos Específicos Definir los agentes etiológicos de las infecciones del SNC Identificar los tipos de infecciones del SNC Reconocer las modalidades de tratamiento curativo y preventivo de las infecciones del SNC

Infecciones del Sistema Nervioso Central Clasificación Meningitis Aguda Crónica Encefalitis Absceso cerebral Empiema subdural Absceso epidural

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CARACTERÍSTICAS GENERALES Curso Rápidamente progresivo Puede Producir daño permanente Puede producir la muerte en corto período de tiempo Tratamiento antimicrobiano emergente y Tratamiento adjunto

Estado de conciencia alterado INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS Estado de conciencia alterado Cefalea difusa peor en la mañana de intensidad progresiva Convulsiones Signos y síntomas de focalización

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Rutas de Entrada de Microorganismo Diseminación hematógena a partir de sitio extraneural Propagación retrograda de trombos infectados dentro de las venas emisarias Bacterias y viruses penetran a través de vasos sanguíneos de los plexos coroideos a las meninges o parénquima

Virus vía hematógena , excepto herpes y rabia . INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Rutas de Entrada del Microorganismo Meningitis tuberculosa se desarrolla a partir de granuloma subependimal o submeníngeo Abscesos epidurales o subdurales se originan de venas infectadas , del cráneo , ó senos paranasales infectados . Virus vía hematógena , excepto herpes y rabia . Herpes : Infección latente en ganglio sensorial , infección nueva :vía nervio olfativo Rabia movimiento retrógrado dentro de neuronas motoras

MENINGITIS Definición Inflamación de las meninges identificada por aumento de las células blancas en el LCR   MENINGITIS AGUDA  Síndrome caracterizado por inicio de síntomas meníngeos en el curso de horas a días. 

MENINGITIS AGUDA Factores Predisponentes Colonización seguida de Invasión de Nasofaringe Extensión directa a través de fractura del cráneo Bacteriemia ( endocarditis , IVU, neumonía ) Asplenia , deficiencia de complemento, corticoterapia , infección por VIH

MENINGITIS BACTERIANA Manifestaciones Características de los Pacientes ANTECEDENTES Otorrea, rinorrea recurrente, evidencia de infección en el foco inicial. Bronquitis Neumonía Sinusitis Ancianos: No fiebre , letargo, confusión Neutropénicos: alto índice de sospecha Trauma craneocenfálico: hay signos meníngeos por trauma no por infección

MENINGITIS AGUDA Agentes Etiológicos en Adultos S. Pneumoniae 30-50% N.Meningitidis 10-35% H. Influenzae 1-3% Bacilos Gram - 1-10% Listeria sp 5% Streptococos 5% Staphylococcos 5 -15%

MENINGITIS BACTERIANA AGENTES ETIOLOGICOS MAS COMUNES Streptococo pneumoniae + Neisseria meningitidis Haemophylus influenzae

MENINGITIS AGUDA Manifestaciones Clínicas Dolor de garganta o ITRS( sinusitis otitis media , faringitis ) a nauseas vómitos sugerencia de ISNC Dolor de garganta a taquipnea luego nauseas y vómitos : meningococcemia Dolor ocular a la movilización

MENINGITIS AGUDA Manifestaciones Clínicas Fiebre mas común ,hipotermia en pequeño porcentaje Cefalea: prominente, temprana, progresiva. Alteración del estado de conciencia: De confusión > coma Signos de irritación meníngea Convulsiones Signos de focalización

MENINGITIS BACTERIANA Hallazgos Físicos Los correspondientes al foco inicial Meningismo, Kerning y Brudzinski 50% Signos de disfunción cerebral: Confusión, Delirio, Letargo, Coma Parálisis de nervios craneales: III, IV, VI, VII

Esquema de los Signos Meníngeos

MENINGITIS AGUDA Hallazgos en Fractura de Cráneo Rinorrea y Otorrea: Fractura de la Base del Cráneo: Fístula Dural entre espacio subaracnoideo y cavidad nasal, senos paranasales, oído medio. Meningitis Recurrente por S. Pneumoniae

MENINGITIS AGUDA CUADRO CLINICO de ACUERDO AL AGENTE Convulsiones ,Signos de focalización L. Monocitogenes Adulto Mayor - Confusión ,Letargo. No tiene Fiebre - Neumococo, Gram Negativos

MENINGITIS AGUDA CUADRO CLINICO de ACUERDO al AGENTE El 50% de pacientes con Meningococcemia se presenta con erupción en las extremidades: Eritematoso Macular Fase Petequial Coalescencia Forma purpúrica

MENINGITIS Haemophilus influenzae Sinusitis, otitis media, epiglotitis. Neumonía, Diabetes mellitus. Alcoholismo, Esplenectomia. Trauma craneoencefálico con fístula del LCR. Hipogamaglobulinemia.

MENINGITIS Neisseria meningitidis N. meningitidis causa más común de meningitis en niños y adultos jóvenes Tasa de mortalidad de 3 a 13%. Paciente con deficiencia de componentes terminales del complemento (C5, C6, C7, C8, y probable C9), el llamado complejo de ataque de membrana, tienen alta incidencia de infección por Neisseria.

Bacteriemia sin Sepsis Enfermedad respiratoria superior Enfermedad Meningococcica Neisseria meningitidis Manifestaciones Clínicas Bacteriemia sin Sepsis Enfermedad respiratoria superior Exantema diagnosticado como viral Meningococcemia sin Meningitis Sepsis + leucocitosis , Erupción, malestar generalizado Debilidad, cefalea, hipotensión Síndrome de Waterhouse Friedericksen

Meningococcemia con o sin Meningitis Enfermedad Meningococcica Neisseria meningitidis Manifestaciones Clínicas Meningococcemia con o sin Meningitis Cefaleas fiebre y signos meníngeos LCR turbio. Estado del sensorio variable Meningococcemia Depresión Profunda de conciencia Signos meníngeos , LCR séptico Reflejos patológicos presentes

Meningococcemia Fulminante Manifestaciones Clínicas Faringitis seguida de fiebre frío y malestar preceden al cuadro clínico de meningitis Erupción petequial centrípeta , progresiva Colapso vascular CID

Meningitis Meningococcica

Meningococcemia

FMMR

Meningococcemia

Eritema migrans ( E de L )

Meningococcemia Fulminante Diagnóstico Diferencial Endocarditis por S. aureus FMMR Tifus Epidémico SSTS Infección por Echo virus tipo 9 Fiebre tifoidea Poliarteritis nodosa Púrpura de Henoch Schonlein

FMMR Esenciales para Diagnostico: Agente: Riquetzia riquetzii. Cuadro clínico de inicio abrupto: fiebre cefaleas , mialgias ,enfermedad parecida a gripe. 3-12 días después de picadura por garrapata, Erupción ( 80-90 % ), palmas y plantas, centrípeta. Factores predisponentes : exposición a garrapatas , mascotas , actividades en campo . Serologia confirmatoria con IFA. PCR, Biopsia de .piel

TIFUS EPIDEMICO Esenciales para diagnostico Agente Riquetzia prowazeki 7 días de incubación África , Severa, fiebre elevada, cefalea intensa, postración erupción maculopapular, conjuntivas Similar a FMMR, se diferencia en su localización y evolución de la erupción dermica,.

Fiebre Tifoidea Esenciales para diagnostico Incubación : asintomático, diarrea o constipación tempranas Manifestaciones clínicas: Fiebre , escalofríos, debilidad malestar mialgias y tos. Roséala tifica, bradicardia relativa paroxística, fiebre continua, hepatoesplenomegalia Cambios mentales profundos, psicosis tifoidica. Complicaciones: Perforación intestinal y peritonitis , hemorragia Estado de portador

Exantemas Enterovirales Esenciales para Diagnóstico Ocurre en pacientes infectados por Virus Echo o Coxsackie Fiebre , erupción maculopapular, petequial y/o vesicular El virus se recupera en muestras de faringe, heces o ambos. No presenta leucocitosis, paciente menos enfermo que en meningococcemia .

MENINGITIS POR Streptoccoco pneumoniae 47% del total de casos Mortalidad 19-26% de los casos Agente etiológico más común en adultos Agente más común en meningitis recurrente asociada a trauma craneal , o a fístula de LCR

MENINGITIS POR Streptococo pneumoniae Población Susceptible Niños menores de un año Alcohólicos Pacientes con cáncer Pacientes en Corticoterapia Diabéticos

MENINGITIS Streptococco pneumoniae Población Susceptible Inmunosuprimidos Enfermos hepáticos Insuficientes renales Enfermedad colágeno vascular Sobrecarga de hierro

MENINGITIS Streptococo pneumoniae Infecciones son más severas en : Esplenectomizados o estados asplénicos Mieloma múltiple Hipogamaglobulinemia Alcoholismo Malnutrición Enfermedad hepática o renal crónica Malignidades Diabetes mellitus

MENINGITIS Streptococo pneumoniae Focos contiguos o a distancia de infección neumococcica Neumonía Otitis media Mastoiditis Sinusitis Endocarditis

MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS Agentes etiológicos Klebsiella, Escherichia coli, Serratia marcesens, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Factores predisponentes Trauma craneoencefálico Procedimiento neuroquirurgicos Recién nacidos y ancianos Inmunosuprimidos Sepsis a Gram. negativos Síndrome de hiperinfección por Strongyloides

MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS Repetir punción Lumbar 3-4 días después de haber iniciado tratamiento Duración del tratamiento : 3 semanas

Examen Físico Sugestivo de Agente Etiológico Otitis Media Quiste pilonidal sacro Petequias Púrpura fulminante Ectima gangrenosa S. pneumoniae Flora fecal prob. E. coli Adulto joven:N. meningitidis Niño: H influenzae N. Meningitidis Ps aeruginosa, Candida , otros Gram negativos

MANEJO DE PACIENTE CON MENINGITIS AGUDA HEMOCULTIVOS ( positivos en 50% ) PUNCION LUMBAR TRATAMIENTO EMPÍRICO SIGNOS DEL P.I.C. o signos de Focalización: T.A.C. CID ( meningococcemia )

MANEJO DE PACIENTE CON MENINGITIS AGUDA TRATAMIENTO ADJUNTO Dexametasona en Adultos Actualmente: administrar antes de los antimicrobianos : NEJM, disminuir complicaciones . Anticonvulsivantes si hay convulsiones

HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS BACTERIANA Presión de Apertura 180 mm H20 Glóbulos Blancos 1000 – 5000 Neutrofilos  80% Proteínas 100-500 mg/dl Glucosa  40 mg/dl Lactato  35 mg/dl GRAM Positiva en 60-90% Limulus Lisado Positivo en Gram - Detección de antígenos Positivo en 50 - 100%

Complicaciones de la Punción Lumbar Luego de punción lumbar hay discreta y transitoria disminución de la PIC Herniación cerebral , 8 horas después de PL Convulsiones ( asociadas a aumento transitorio de la PIC )

Tinción de Gram de LCR (A-III) Identificación del agente causal : 60-90% Especificidad > 97% Concentración de bacteria : < 10 Streptococo pneumoniae 90% Haemophylus influenzae 86% Neisseria meningitidis 75% Gram. negativos 50% Listeria monocitogenes 33% Antibióticos previos 20%

HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS Tipo de meningitis Tipo de Leucocito Glucosa Tinción Otras pruebas Meningitis bacteriana PMN > < 50% glicemia Gram Cultivo PCR Meningitis tuberculosa Linfocitos <50% Ziehl Nielsen Meningitis fúngica Baja Tinta India Antígeno Anticuerpo Meningitis viral Normal Cultivo faringeo,heces Meningitis carcinomatosa Cel tumorales Muy baja Examen citológico

OTRAS PRUEBAS Aglutinación de latex DETECTA ANTIGENOS PARA Haemophylus influenzae tipo b Streptococco pneumoniae Neisseria meningitidis Escherichia coli Streptococco agalactiae

Aglutinación de latex No se recomienda de rutina (D-II) para diagnóstico etiológico rápido de meningitis Recomendado para pacientes con Gram. de LCR negativo ( C-II) Pacientes pre tratados con antimicrobianos con Gram y cultivos negativos ( B-III )

Otras pruebas Test de Limulus Detecta endotoxinas de gram negativos No distingue organismos especificos No influye sobre tratameinto No esta disponible de rutina No se recomienda para pacientes cob meningitis (D-II)

Meningitis bacteriana vs Viral Predictores de meningitis bacteriana Combinación de pruebas Glucosa < 34ml/dL Relación glucorraquia/Glicemia < 0.23 Proteinorraquia > 220mg/dL Leucocitos > 2000/mm cubico Neutrofilos <1180/mm cubico

SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA Cuadro Clinico Fiebre Cefalea nausea y vómito, rigidez nucal, con o sin pleocitosis linfocítica. Su causa no es aparente, luego de evaluación y tinciones rutinarias del LCR que son negativas . En 55-70% se identifica agente viral

SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA Características del Cuadro Clínico Desarrollo de la enfermedad (velocidad ) Presencia o ausencia de signos de focalización o de lateralización Presencia o ausencia de confusión: -Etiología viral: paciente alerta - Bacteriana u otra no viral: alteración de conciencia

SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA CAUSAS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO Meningitis bacteriana parcialmente tratada Meningitis amibiana Absceso cerebral Absceso epidural Meningitis por hongos Meningitis por VIH Meningitis por HSV2 Endocarditis Infecciosa Enfermedad de Lyme Meningitis Sifilítica Meningitis tuberculosa Meningitis por Cryptococos

MENINGITIS BACTERIANA Nosocomial y Relacionada a trauma Cualquier edad < 10 días post trauma S pneumoniae, H influenzae ( Flora del paciente) >10 días post trauma : K pneumoniae, Ps aeruginosa , E.coli, otra flora hospitalaria . S aureus

Tratamiento de Meningitis ES UNA URGENCIA MÉDICA Tratamiento Empírico con agentes bactericidas y que tengan buena penetración al SNC . Inicio lo mas rápidamente posible

Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimic EDAD < De un mes Streptococo agalactiae, E. coli, Listeria monocitogenes , Klebsiella sp Ampicilina + Cefalosporina de III ó Ampicilina + aminoglicosido 1-23 meses Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis , S .agalactiae , H influenzae, E. coli, Vancomicina + Cefalosporina III 2 a 50 años N. Meningitidis , S, pneumoniae > 50 años S. pneumoniae, N meningitidis , L monocitogenes , bac. Gram – aerobicos Vancomicina + ampicilina + Cef III

Fractura basilar de cráneo Vancomicina + Cefalosporina III Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimic Trauma Craneoencefalico Fractura basilar de cráneo S pneumoniae , H influenzae,S. BH grupo A Vancomicina + Cefalosporina III Trauma penetrante Staph aureus , Staph coagul neg , Bacilos gram neg aerob, incluyendo Ps aeruginosa Post neurocirugía Bac gram neg aeróbicos, incluyendo Ps aeruginosa, S aureus,, Staph coagul neg Vancomicina + Cefepime ó Vanco + ceftazidima , o vancomicina + meropenem Válvula de LCR Staph coag neg, S aureus , bac gram neg aeróbico ( Ps aerug ) , Propionibacterium acnes Vancomicina +Cefepime, Vancomicina + ceftazidima , Vancomicina + meropenem

Tratamiento Preventivo de Meningitis Haemophylus influenzae: vacuna disminución del 94% de casos, esplenectomizados. Streptoccoco pneumoniae: vacuna ? .Para ancianos crónicamente enfermos , previene neumonía , esplectomizados. N. meningitidis: tipo A, C , Tipo B no hay vacuna

Quimioprofilaxis en Meningitis Rol en prevención de diseminación de N. meningitidis y Haemophylus influenzae no en S .pneumoniae. Erradicación del estado de portador faríngeo : - Rifampicina 600mg/12horas x 4 dosis - Ciprofloxacina dosis única de 500mg, en pacientes con > de 18 años de edad .

Complicaciones de Meningitis Mas comunes en adultos Mortalidad 18.6% Complicaciones 50% Participación C.V. 15.1% Edema cerebral 14% Hidrocéfalo 11.5% Shock Séptico 11.6% CID 8.1% SIRPA 3.5%

MENINGITIS CRÓNICA M tuberculosis, Cryptococo neoformans Inicio en Semanas o meses Signos y líquido cefalorraquídeo anormales por 4 semanas Encefalitis Cambios en el estado de conciencia de confusión a estupor. Se producen temprano en el curso de la enfermedad. Signos meníngeos Mínimos

ENCEFALITIS: INFLAMACIÓN DEL CEREBRO MENINGOENCEFALITIS: INFLAMACIÓN MENÍNGEA + CEREBRO CAUSAS INFECCIOSAS: Participación Sistémica (Piel, pulmones, glándulas salivares, hígado, tracto G.I.) CAUSAS POST-INFECCIOSAS

Meningitis Viral Causas Herpes Simple Varicella Zoster Infecciones por enterovirus ( La mas común ) CID

Meningitis Viral Cuenta de glóbulos blancos en LCR + Proteína en LCR Mostraron niveles mas elevados en pacientes con HSV tipo 2 y HZV que en pacientes con enterovirus en LCR CID 2008:47 15 September

MENINGITIS VIRAL La erupción en Herpes Zoster ocurre después de la meningitis PCR en LCR para Herpes y enterovirus CID 2008 47 September

ENCEFALITIS CUADRO CLINICO Signos de Irritación Meníngea: Cefalea, Rigidez nucal, pleocitosis del LCR. Nauseas, vómitos, deterioro mental, paraparesia espastica. Procesos crónicos : hidrocefalia comunicante Criptococosis Tuberculosis

ENCEFALITIS CUADRO CLINICO Debilidad Motora Hiperreflexia Profunda Papiledema Parálisis del III y VI Par.

Absceso Cerebral Piógeno Definición : Foco de supuración localizada en el parénquima cerebral Epidemiología : Mas comunes en las primeras dos décadas de la vida Asociado a sinusitis, infecciones del oído medio Cardiopatías congénitas

Absceso Cerebral Piógeno Inmunocomprometidos: Nocardia asteroides ,Aspergillus ,Candida , Toxoplasma Otogénicos: Mixtos anaerobios y aerobios Sinusitis: Organismos de los senos , mixtos . Cardiopatía congénita: Streptococcus , Haemophylus Trauma : S aureus , S. epidermidis

Absceso Cerebral Cuadro Clínico Lesión cerebral que ocupa espacio sin otros signos de infección sistémica Síntomas presentes por menos de 2 semanas Cefalea severamente progresiva 70-90% Nivel de conciencia alterado , confusión 50% Fiebre 50% Convulsiones 30-50% Rigidez nucal 25% Papiledema 25 %

Absceso Cerebral Metastático FUENTES Infección en la piel Infección pulmonar: broquiectasia, empiema, absceso , neumonía . Sepsis Endocarditis , Osteomielitis Abscesos dentales o amigdalinos Desconocidos : 25%

Absceso Cerebral Tratamiento Antimicrobianos Tratamiento temprano Vancomicina + Cefotaxima + Metronidazol Ajustar con resultados de cultivos Duración del tratamiento : 6-8 semanas

Absceso Cerebral Características histológicas Estadio Características histológicas I cerebritis temprana intermedia Infección temprana e inflamación Cambios tóxicos II cerebritis tardía Matriz reticular , centro necrótico III Cápsula temprana Neovascularidad, centro necrótico IV cápsula tardía Cápsula de colágeno, centro necrótico, gliosis

Bibliografía Mandell edición 2005 Practice Guidelines for the management of Bacterial Meningitis CID 2004:39 , 1267. N Engl J Med 2002;347:1549-56 N Engl J Med 2006;354:42-53 CID 2008 15 September

Caso Clínico Presenta rigidez nucal Paciente de 15 años de edad quien fue visto en el cuarto de urgencias a media noche con historia de fiebre dolor de garganta y cefalea frontal de moderada intensidad, el medico hace el diagnostico de faringitis y le receta penicilina procaínica 800.000 u IM /día. Al día siguiente regresa con más dolor de cabeza y somnoliento y con manchitas en la piel de las extremidades inferiores. Al examen físico presenta: PA de 90/60, P de 120 FR de 25, T 40°C. Presenta rigidez nucal Tiene soplo sistólico en foco aórtico. Pulmones sin hallazgo Extremidades con petequias y manchas purpúricas. Mientras el paciente estaba en el cuarto de urgencias, cayó en coma profundo, la presión arterial 20/40, una hora después el paciente falleció.