Mesa Redonda Radioterapia y Reconstrucción Mamaria Panelistas Dr. Ignacio Mc Lean Dra. Luisa Rafailovici Dra. Silvina Lemoine Dr. Juan Luis Uriburu Dr. Eduardo Gonzales Moderador Dr. Ernesto Gil Deza Instituto Oncológico Henry Moore

Objetivos En los próximos 30 minutos analizaremos casos clínicos con el objetivo de aclarar algunas de las dudas más frecuentes del consultorio con respecto a la cirugía oncoplástica y la radioterapia Tenemos cinco panelistas de lujo que nos ayudarán a resolverlas.

Paciente 1 Mujer de 35 años de edad, premenopáusica, nulípara, con antecedentes de cáncer de mama heredofamiliar, sin mutación conocida de BRCA1 , BRCA2 o PALB2 pero con cancerofobia que se realizó mastectomía bilateral con preservación de piel, areola y pezón. La anatomía patológica mostró hiperplasia lobulillar típica en mama izquierda, un foco de hiperplasia ductal atípica en en CSE de mama derecha y displasia fibronodular en el resto del tejido mamario. Consulta si debe irradiarse o no. ¿Manda a revisar el preparado?

Pte 1 (cont) Se revisa el preparado y el Dr. Mosto informa que el foco de hiperplasia ductal atípica es en realidad un Carcinoma Ductal Invasor NOS de 6 mm de diámetro con margen posterior comprometido. Grado tumoral consolidado 6 (GT2, GN3, IM1) RE + (80%) RP (70%) Her2 neu 1+ Ki67 13%. Ahora ¿Ecodoppler de la axila? ¿Reopera la mama? ¿Irradia la mama? ¿Realiza ganglio centinela? ¿Realiza sampling de primer nivel?

Pte 1 (cont) Se extrae un ganglio centinela y tres ganglios para centinelas. Están comprometidos parcialmente por metástasis el ganglio centinela y uno paracentinela ( la mayor de 4 mm y la menor de 3 mm ) ¿Vacía la axila? ¿Irradia la axila? ¿Determina el perfil molecular de las metástasis para tratamiento adyuvante?

Pte 1 (cont) Hizo vaciamiento axilar derecho. Se extirparon 15 ganglios adicionales. Tres con metástasis, uno de ellos con compromiso de cápsula. El perfil molecular fue RE (+) RP (-) Her2 neu (-) Por lo tanto la paciente tiene 35 años con un estadio IIIA de cáncer de mama (pT1b (6mm)- pN2 (5/19 ganglios positivos) uno de ellos con compromiso capsular, M0. ¿Qué luminal es la del tumor primario o de la mts axilar? Proponen hacer AC+T seguido de Tamoxifeno ¿Irradia la axila? ¿Irradia supraclavicular y mamaria interna? ¿Irradia la piel de la mastectomía? ¿Reseca areóla y pezón?

Pte 1 (cont) Se indica radioterapia de áreas ganglionares ¿3D? ¿IMRT? Porqué ?

Paciente 2 Consulta en el día de la fecha una paciente de 40 años de edad con antecedentes de madre con cáncer de páncreas y tía materna con cáncer de mama. PALB2 mutado. En resonancia se evidencia nódulo de 8 mm en cuadrante infero externo de mama izquierda. Premenopáusica regular 3/28 G2 P2, lactancia 18 meses. FUM 10/6/2015 Cuadrantectomía + Ganglio centinela. Carcinoma Ductal Invasor NOS de 9 mm de diámetro. Márgenes líbres de tumor. Grado tumoral consolidado 9 (GT3-GN3-IM3) RE (-) RP (-) Her2 neu 0 Ki67 38% CK 5 (-) CK 7 (-) EGFR (-) Ganglio centinela negativo. La propuesta de los oncólogos es CMF x 6 ¿Les parece adecuada la cirugía realizada? ¿Irradian la mama simultáneamente con la quimioterapia? ¿Con o sin boost? ¿Descarta embarazo?

Paciente 2 (cont) Beta Gonadotrofina: 15000 Ecografía transvaginal: presencia de un pequeño saco de 2 mm. de diámetro (saco gestacional). Embarazo de cuatro semanas. Paciente católica practicante ¿Ahora? Se suspende inicio de quimioterapia ¿Qué se debe hacer con la radioterapia? ¿Debería mastectomizarse? ¿Interrumpiría el embarazo ?¿Porqué?

Paciente 3 Paciente de 64 años de edad con diagnóstico de carcinoma ductal In Situ de bajo grado de 15 mm de diámetro mayor en mama izquierda. Se realizó tumorectomía con márgenes de resección satisfactorio (1 cm a la tinta china en los seis márgenes) sin necrosis. RE (+) RP (+) Her2 neu 3+ Se indicó radioterapia en volumen mamario + Tamoxifeno ¿Hacen revisar el preparado?

Paciente 3 (Cont) En la segunda semana de radioterapia llega la revisión del preparado con el diagnóstico de hiperplasia ductal atípica. ¿Qué hacen? ¿Tienen un sistema de manejo del error médico? Se le plantea el error al paciente ?

Paciente 4 Paciente de 71 años de edad, delgada, con mamas de pequeño volumen, con diagnóstico de carcinoma ductal invasor de mama derecha de 4 cm de diámetro con axila clínicamente comprometida. Se realizó mastectomía + vaciamiento axilar (pT2 de 4,2cm GH #7 (GT2 GN3 IM2) RE (+)20% RP (+) 5% Ki 67 19% Her2 neu 2+ (FISH 1.7) N1 (2 ganglios positivos) Se indicó quimioterapia seguido de inhibidores de aromatasas. ¿Se debe irradiar el lecho de mastectomía? ¿Y las áreas ganglionares? ¿Si se coloca el expansor , se debe expandir antes, durante o después de la radioterapia?

Paciente 4 (cont) Al finalizar la radioterapia de la cicatriz se observa eritema en la región central de la cicatriz y un punto necrótico de 4 mm de diámetro. Se trata tópicamente y con antibióticos sistémicos. Lo consultan dos meses después con una úlcera cutánea de 3 cm de diámetro y extrusión del expansor. ¿Conducta?

Resumen Ha repasado el estado del arte de radioterapia en cáncer de mama. Las controversias en torno a la irradiación de las áreas ganglionares. El timing de la radioterapia y la reconstrucción. El cuidado de la radioterapia y el embarazo El manejo de las complicaciones actínicas.

Bibliografía recomendable para analizar

¿Se debe condicionar la radioterapia según el subtipo molecular?

RT sí o no en mayores de 65 años con HT adyuvante

Boost vs no Boost

RT vs cirugía en ganglios centinela positivo

RT postmastectomía

RT en áreas ganglionares

RT en mamaria interna

Irradiación de áreas ganglionares

RT y embarazo

Muchas gracias por su atención www.hmoore.com.ar