Pablo Ruiz Digestivo San Eloy ASCITIS Pablo Ruiz Digestivo San Eloy

Primer episodio de descompensación ascítica requiere ingreso A todo paciente que ingrese con ascitis, sea primera descompensación o no, hay que realizarle una paracentesis diagnóstica.

INTRODUCCIÓN: Complicación más frecuente de la cirrosis. 50% cirróticos la desarrollarán en 10 años. 15% Pacientes con ascitis fallecerán en 1 año y 44% a los 5 años. 15% no relacionadas con la cirrosis (paracentesis diagnóstica siempre en primera descompensación y al ingreso).

EXAMEN FÍSICO Vientre en batracio, matided en flancos, cambiante (mínimo 1500cc). Si no <10% de probabilidades de presentar ascitis. Si dudas paracentesis diagnóstica. En obesos guiada con ecografía si a ciegas no se consigue.

TÉCNICA Segura (<1% de complicaciones). No requiere transfusión de plaquetas ni PFC.

ESTUDIO LÍQUIDO ASCÍTICO Obligado: recuento celular, proteinas, albúmina. La EASL aconseja tb cultivo. Si sospecha de infección cultivo aeróbio, anaeróbio (AASLD) Opcional: glucosa, LDH  PBS. CEA y FA en líquido ascítico elevados sugestivo de perforación CA 125 sérico no realizar.

TRATAMIENTO: Cuidar factores desencadenantes: OH- VHB-HAI. Restricción de sal en la dieta (2gr/día, 88mmol/día). Control de cumplimiento con Na O 24h (orina simple??). Restricción hídrica?? Si Na sérico<120-125 mmol/L. Test furosemida.

TRATAMIENTO: Dosis aldactone 100-400mg/24h y seguril 40-160 mg/24h. Ameride 10-40 si ginecomastia. Sin edemas bajar 0,5kgr/día. Con edemas bajar 1kgr/día. Stop si encefalopatía, Na<120 mmol/l, 3>K>6mmol/l, creatinina>2mg/dl. Ascitis masiva o refractaria  paracentesis evacuadora + albúmina (EASL Vs AASLD). Trasplante.

ASCITIS REFRACTARIA No responde a tto médico o no tolera tto médico por complicaciones. Menos de 78mmol de Na en O24h. Asegurarse que no toma AINES (Tb ojo con IECAs, ARAII, antagonistas 1adrenérgicos, aminoglucósidos). Suspender diuréticos si Na O 24h<30mmol/24h. TTO: - paracentesis evacuadora+ albúmina. - trasplante hepático. - TIPS. - Fármacos experimentales: vaptanes.

PREVENCIÓN PBE Durante el ingreso, si prot liq ascítico< 1gr/dl pautar noroxim400/24h durante el ingreso. Si HDA pautar ceftriaxona 1gr/24h 7 días. Si PBE previa Noroxim400/24h de continuo y paciente indicación de trasplante.

PREVENCIÓN PBE Si Prot l. ascítico <1.5gr/l y cumple uno de los siguientes supuestos: Creat>1.5gr/dl Na sérico<130mmol/l Urea>25mg/dl Child-pugh>8 Bi>3mg/dl Habrá que pautar noroxim400/24horas para profilaxis primaria de PBE y de síndrome hepatorrenal.

PBE I: Realizar paracentesis diagnóstica al ingreso siempre o si clínica infecciosa. Si PMN>250cel/mm3  PBE  cefotaxima 2gr/8h.Ofloxacino oral si no datos de gravedad. Si PMN<250cel/mm3+clínica infecciosa  tratar como PBE.

Bilirrubina>4mg/dl PBE II: Si dudas PBE Vs PBS realizar glucosa, LDH, gram, CEA, fosfatasa alcalina en líquido ascítico. (EASL TAC ABDOMINAL) Pautar albúmina (1.5gr/kg el primer día y 1gr/kg el tercer día) : Paracentesis de control a las 48 horas (PBS?? Resistencias??). AASLD EASL Creatinina>1mg/dl Urea>30mg/dl Bilirrubina>4mg/dl Todos los pacientes

SHR I:

SHR II: Monitorizado en unidad de intensivos. Realizar hemocultivos, urocultivos,de líquido ascítico, rx torax. Antibióticos??, bbloqueantes?? Paracentesis??

SHR III: TTO: terlipresina 1-2mg/4-6horas + albúmina 1gr/kg el primer día y luego 40mg/día 15 días. Control cada 3 días. Efectos adversos: isquemia, arritmias, sobrecarga cardiaca. Suspender diuréticos. Pentoxifilina como profilaxis en hepatitis OH.

BIBLIOGRAFÍA: