HEMORRAGIAS PULMONARES DR. RAÚL ROJAS URGENCIAS HGZ # 6 JULIO 2012

EPIDEMIOLOGÍA EL HEMOTÓRAX, ES UNA ACMULACIÓN DE SANGRE EN EL ESPACIO PLEURAL GENERALMENTE SECUNDARIO A UN TRAUMATISMO CERRADO O PENETRANTE, PUEDE PRODUCIR CHOQUE HIPOVOLÉMICO Y REDUCE LA CAPACIDAD VITAL DE FORMA PELIGROSA. SE ASOCIA A NEUMOTORAX EN 25% DE LOS CASOS Y A LESIONES EXTRATORÁCICAS EN 73% DE LOS CASOS

FISIOPATOLOGÍA LA MAS FRECUENTE ES POR LESIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR (GENERALMENTE AUTOLIMITADO) OTRAS MENOS FRECUENTE SON LAS LESIÓNES VASCULARES, PRINCIPALMENTE DE LA MAMARIA INTERNA Y DE LAS ARTERIAS INTERCOSTALES (EL SANGRADO PUEDE SER MAS INTENSO)

DIAGNÓSTICO CLINICAMENTE MANIFESTACIÓNES VARIABLES CHOQUE DISMONUCIÓN DEL FRÉMITO DISMINUCIÓN DE TRANSMICIÓN DE SONIDOS RESIRATORIOS RADIOGRÁFICAMENTE BORRAMIENTO DE ANGULOS COSTOFRÉNICOS

TRATAMIENTO RESTABLECER EL VOLUMEN PERDIDO (INCLUSO AUTOTRANSFUCIÓN) CONTROL DE VIA AEREA DRENAJE DE SANGRADO APLICACIÓN SONDA TORAX HEMORRAGIA GRAVE TORACOTOMÍA

TRATAMIENTO

HEMORRAGIA PULMONAR DIFUSA La hemorragia pulmonar difusa (HpD) es un síndrome caracterizado por hemoptisis, anemia y opacidades parenquimatosas de ocupación alveolar en la radiografía de tórax . Anatómicamente está definido por la presencia de sangre en el espacio aéreo distal sin evidencia de alteraciones endobronquiales.

CLASIFICACÓN En 1985, Albelda y cols. (1) propusieron una cla-sificación para los pacientes con hemorragia alveolar, teniendo en cuenta el mecanismo inmunopatogénico de las entidades con sus expresiones pulmonar y renal En 1985, Albelda y cols. propusieron una clasificación para los pacientes con hemorragia alveolar, teniendo en cuenta el mecanismo inmunopatogénico de las entidades con sus expresiones pulmonar y renal

SD. GOODPASTURE El término empezó a utilizarse en 1958, para describir un cuadro de hemorragia pulmonar asociado a glomerulonefritis. Posteriormente se descubrieron en estos pacientes anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular, lo que definió la triada diagnóstica actual. La mayoría de los pacientes son hombres jóvenes, y la presentación clínica incluye tos seca, hemoptisis, disnea, anemia, elevación de azoados y microhematuria.

SD GUDPASTURE RX Opacidades parenquimatosas de ocupación alveolar usualmente bilaterales, simétricas y perihiliares. Las opacidades alveolares se resuelven en un lapso de dos a tres días, siendo reemplazadas por opacidades reticulares y engrosamiento septal. Hay reportes de radiografía de tórax normal hasta en el 18% de. El diagnóstico se confirma mediante biopsia renal con inmunofluorescencia para depósitos de inmunoglobulina G en las membranas basales glomerulares

LES Frecuencia menor del 2% y una mortalidad entre el 23% y el 93%. Es más frecuente en mujeres jóvenes y en fases tempranas de la evolución de la enfermedad. Cx Cx generalmente es agudo con disnea, fiebre y tos, hemoptisis (50% de los pacientes). Los patrones radiológicos más comunes de hemorragia alveolar en el paciente con LES son opacidades parenquimatosas de ocupación alveolar bilaterales en el 82% de los casos y, focales en el 18%. El 27% de los pacientes con HPD y LES cursan con derrame pleural , (figs. 3a y 3b). Diagnóstico diferencial radiológico del paciente con LES y opacidades parenquimatosas en la radiografía de tórax (focales o difusas) debe considerarse: neumonía (bacteriana o por gérmenes oportunistas), patrón de neumonía de organización, patrón de neumonía intersticial no específica, edema pulmonar y neumonitis lúpica. Por la similitud histo-patológica, se consideran la neumonitis lúpica y la hemorragia pulmonar difusa como parte del mismo espectro de enfermedad.

GRANULOMATOSIS DE WEGNER Es una enfermedad multisistémica, caracterizada por inflamación granulomatosa necrosante y vasculitis de pequeños vasos, con predilección clínica por el tracto respiratorio superior, pulmón y riñón. Mas común es entre 30 y 60 años El diagnóstico se basa en la triada de alteraciones pulmonares, renales y de la vía aérea superior, con títulos de c- ANCA (+).

GRANULOMATOSIS DE WEGNER

PURPURA DE HENOCH SCHÖNLEIN Es un síndrome caracterizado por púrpura evidente, artralgias, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal y compromiso renal y pulmonar. Enfermedad de la infancia. La característica histopatológica corresponde a una vasculitis generalizada de pequeños vasos con depósitos de complejos inmunes del tipo Ig A. El compromiso pulmonar en esta entidad es raro e incluye vas-culitis con hemorragia alveolar difusa e infarto pulmonar

OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA Infecciosas La aspergilosis pulmonar invasiva es característica de pacientes con neutropenia severa y puede asociarse a HPD por proliferación de hifas dentro de los espacios aéreos e invasión secundaria de las arterias pulmonares. El 25% de los pacientes con aspergilosis pulmonar presenta la forma angioinvasiva. En pacientes inmunocomprometidos con candidiasis sistémica se describe HPD por neumonía aspirativa. La patogénesis es similar a la descrita en aspergilosis. La neumonía por citomegalovirus, en pacientes con SIDA o receptores de trasplantes de órganos sólidos o médula ósea puede asociarse a HPD hasta en el 70% de los casos.

OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA Neoplásicas El sarcoma de Kaposi es la principal causa de hemorragia alveolar en pacientes con SIDA. Se encontró que hasta el 32% de los pacientes con HIV presentaba hemorragia alveolar, aso-ciada a infecciones (citomegalovirus) o a procesos neoplásicos sarcoma de Kaposi La HPD es frecuente en los pacientes con leucemia. Puede relacionarse con trombocitopenia, infecciones o trasplante de medula ósea. En los pacientes con trasplante de medula ósea la HPD es una complicación reportada hasta en el 14%.

OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA Drogas Los pacientes con esclerodermia tratados con penicilamina pueden presentar hemorrragia pulmonar asociada a complejos inmunes circulantes. Consumo crónico de difenilhidantoína, (se ha postulado una reacción de hipersensibilidad como mecanismo fisiopatológico). Los anhídridos ácidos usados en la manufactura de plásticos y pinturas, la aspiración de cocaína y la procainamida también se asocian con HPD.

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS La HPD se caracteriza radiológicamente por la presencia de opacidades parenquimatosas de patrón alveolar, de distribución variable: focales, parahiliares, en “parches” o difusas. En general, los ápices y la periferia de los pulmones son respetados. En la TAC se ven áreas de aumento en la densidad del parénquima con patrones de consolidación y/o “vidrio esmerilado”. La resonancia magnética puede ser útil para distinguir la hemorragia alveolar de otras alteraciones parenquimatosas pulmonares con manifestaciones radiológicas similares. La resonancia magnética puede ser útil para distinguir la hemorragia alveolar de otras alteraciones parenquimatosas pulmonares con manifestaciones radiológicas similares. por el efecto paramagnético del hierro en la hemorragia, que determina una intensidad de señal intermedia en T1 y una marcada disminución en la intensidad de señal en T2 (22).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAG. DIFERENCIAL