Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Julia Wärnberg Dra. en Medicina. Lic. Nutrición (Karolinska Institutet, Suecia) Dpto. Medicina Preventiva & Salud Pública

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Es un estudio científico con intervención nutricional con el objetivo de obtener pruebas científicas de nivel suficiente para efectuar recomendaciones dietéticas a la población. Demostrar científicamente que la Dieta Mediterránea Tradicional protege contra enfermedades del corazón.

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Era un gran ensayo de campo, realizado 2003-2010. El objetivo primario era averiguar si la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o con frutos secos superaba a la dieta baja en grasas, a la hora de evitar complicaciones cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte por estas causas) en pacientes de entre 55 y 80 años con alto riesgo cardiovascular. P R E V E N C I Ó N P R I M A R I A

N Engl J Med 2013;368:1279-90. N Engl J Med 2013;368:1279

40% menos riesgo a desarrollar diabetes. XL semanal Resultados PREDIMED DIETA MEDITERRANEA 30% menos complicaciones cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular). 40% menos riesgo a desarrollar diabetes. Tras cinco años de seguimiento, en participantes que habían realizado una dieta mediterránea, suplementada con aceite de oliva virgen extra o con frutos secos en comparación con una dieta baja en grasas.

30 % Resultados con repercusión mundial New York Times, 2-3-2013 El New York Times, diario más prestigioso del mundo, dedicó un amplio reportaje acerca de los resultado del PREDIMED. 30 % New York Times, 2-3-2013

Resultados con repercusión mundial En 2015, el Ministerio de Alimentación de EEUU utiliza el estudio PREDIMED para sus guías nutricionales.

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Dieta Mediterránea = Dieta saludable ¡es sabiduría del pueblo Mediterráneo! ¿Qué hay de nuevo?

Cuenca del Mediterráneo: Zona de Olivos La Trilogía Mediterránea Trigo – Olivo - Vid

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Trilogía Mediterránea: Trigo – Olivo - Vid Mestizaje cultural, histórico y antropológico “Trigo”, Vincent Van Gogh 17

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Trilogía Mediterránea: Trigo – Olivo - Vid “Viñedos”, Vincent Van Gogh

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Trilogía Mediterránea: Trigo – Olivo - Vid “Olivos”, Vincent Van Gogh

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Estilo de vida Mediterráneo “La Siesta”, Vincent Van Gogh

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Unas manzanas (o nueces…) cada día… el médico te ahorraría

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Bien debe alimentarse… …quien no quiere oxidarse

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: A quien ajo come y agua bebe… …ni la víbora le puede

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Con huerta y verdura… …alejas la sepultura

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Vida, con fruta y verdura… …perdura

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Legumbre, hortaliza y verdura… …frenan las apreturas

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Tertulia, zapato y alimentación… …mantienen tu corazón

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Fruta y camino diario… …para ser un centenario

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Poca cama, poco plato… …y mucha suela de zapato

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Un poco de algo y mucho tomate… …y no habrá quien te mate

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: De un cólico de acelgas… nunca murió rey ni reina

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Come poco y cena temprano… … si quieres llegar a anciano

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Quien quiere salud segura … prefiere el hambre a la hartura

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Sabiduría Mediterránea: Con poca comida … se pasa mejor la vida

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Prevención Primaria con DIETA SANA ¿una utopía para la investigación?

Epidemiología Nutricional El estudio de las patologías y su relación con la nutrición y dieta Conocimiento de nutricionistas + Metodología epidemiológica (métodos de investigación) El objetivo principal de la epidemiología nutricional se centra en el estudio de las principales patologías y su relación con la alimentación. La complejidad de la dieta humana representa un reto para todos los estudios relacionados con ella, debido a que los alimentos que se consumen en cada dieta contienen cientos de especies químicas que tienden a estar interrelacionadas. Esto hace que la determinación de la exposición sea en epidemiología nutricional mucho más difícil que en otros campos estudiados por el método epidemiológico. El conocimiento y la experiencia adquirida por un dietista durante el trabajo de campo en un estudio de investigación es la base para entender la investigación. Epidemiología Nutricional

Participantes aleatorizados Diseño PREDIMED: Gran ensayo clínico multicéntrico Pacientes de alto riesgo CV, asintomáticos, sin previa enfermedad CV Participantes aleatorizados ( n= 7447) Intervención: Dieta mediterránea Intervención: Dieta mediterránea Intervención: Dieta baja en grasa The trial has 3 ARMS. We have recruited men (age: 55 to 80 years) and women (age: 60 to 80 years) with either diabetes or three or more major cardiovascular risk factors out the six factors shown on the slide. All participants were free of cardiovascular disease at baseline. They were randomly allocated into three equally-sized groups. Both intervention groups were assigned to a traditional MeDiet. In one of these two groups we supplement the diet with VOO (1 liter/week) and the other with 30 g/day of mixed nuts (walnuts, hazelnuts, and almonds). The third arm of randomization is the control group, in which participants do not receive education on the MeDiet, but are given advice on how to follow a low-fat diet according to the guidelines of the American Heart Association. 1 litro /semana “usar en abundancia” 30 g./día Guías de la Asociación Americana del Corazón 37

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) PREDIMED Selección de los Participantes Varones 55- 80 a. Mujeres 60 - 80 a. con: Diabetes mellitus (tratados o glucemia > 126 mg/dl, glucemia al azar > 200 mg/dl con síntomas o Tests TOG > 200 mg/dl) o que reúnan TRES o más factores de riesgo: Tabaquismo ACTIVO Hipertensión arterial (> 140/90 mm Hg) LDL-colesterol > 160 mg/dl HDL-colesterol < 40 mg/dl * Sobrepeso u Obesidad (IMC > 35 Kg/m2) Historia familiar cardiopatía isquémica precoz *HDL > 60 mg/dl restará un punto

Participantes aleatorizados -Identificar incidencias de enfermedades PREDIMED Diseño del estudio Pacientes de alto riesgo CV, asintomáticos, sin previa enfermedad CV Participantes aleatorizados ( n= 7447) Dieta Mediterránea + Aceite de oliva Dieta Mediterránea + Frutos secos Dieta baja en grasa (grupo control) ≥ 4 a ñ o s d e s e g u i m i e n t o -Identificar incidencias de enfermedades 1º Infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular 2º Mortalidad total, diabetes, cánceres mayores, demencias All participants were free of cardiovascular disease at baseline. They were randomly allocated into three equally-sized groups. La aleatorización propone crear grupos idénticos La intervención pretende maximizar el contraste entre los grupos Secondary end-points are total mortality, heart failure, major cancers, diabetes and dementia. We’ll also assess intermediate outcomes, such as blood pressure (BP), fasting blood glucose, lipid profile, markers of inflammation, and other intermediate markers of cardiovascular risk to better understand how dietary changes are able to modify the risk of clinical events. SIN Enfermedad CON Enfermedad SIN Enfermedad CON Enfermedad SIN Enfermedad CON Enfermedad 39

Estudio multicéntrico PREDIMED

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) PREDIMED PREDIMED Selección de los Participantes Criterios de exclusión: Antecedentes de ECV Enfermedad crónica severa, Alcoholismo o drogadicción, Alergia o intolerancia al aceite de oliva o frutos secos Baja probabilidad de cambiar hábitos alimentarios.

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Agradecimientos Frutos secos 30 kg/semana nueces 15 kg/semana almendras Aceite de Oliva Virgen Extra ~2 000 L/semana LA DONACIÓN POR PARTE DE LAS EMPRESAS ALIMENTARIAS DEL ACEITE DE OLIVA VIRGEN EXTRA Y LOS FRUTOS SECOS ES UNA CONTRIBUCIÓN SUSTANCIAL AL ESTUDIO. NINGUNA DE ESTAS COMPAÑÍAS HA DESEMPEÑADO NINGÚN PAPEL EN EL DISEÑO, RECOGIDA, ANÁLISIS NI INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS. 42

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Intervención nutricional: Sesiones grupales cada 3 meses Comun para todos los grupos Peso Cuestionario de adhesión a la dieta mediterránea (14 puntos) Sesión grupal de educación nutricional Menús de una semana (comidas y cenas) y lista de la compra Grupo control Recuerdo de los alimentos que NO deben consumir Grupo dieta Mediterranea Entrega Aceite y Frutos Secos Recuerdo de los alimentos que deben consumir Twenty PREDIMED dietitians run the group sessions. No more than 20 participants may attend. Separated sessions are organized for each intervention group. The group session includes: 1.-An introductory talk by the dietitian to go over the 14-item MeDiet score to participants in the two MeDiet groups and a 9-item score of low-fat foods for those in the Low-fat diet group 2.-Clarification of possible doubts about face-to-face counseling or written material. 3.- A comprehensive set of written material is given to each participant and discussed with them including -description of typical foods adapted to the season of the year, -shopping lists -a weekly plan of meals (with detailed menus) adapted to the buying list. -The cooking recipes for cuisine practices according to the suggested menus

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) PREDIMED Encuestas – entrevista personal

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Conclusiones 1. Una intervención con una Dieta Mediterránea tradicional suplementada con Aceite de Oliva Virgen Extra y Frutos Secos reduce en un 30% la incidencia de complicaciones cardiovasculares mayores (muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio y accidente vascular cerebral). 2. Este estudio aporta una evidencia científica de primer orden a favor de la eficacia de la Dieta Mediterránea tradicional en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Conclusiones Parece que nunca es tarde para cambiar (mejorar) nuestros hábitos alimentarios y reducir nuestros factores de riesgo vascular. Una dieta mediterránea suplementada con alimentos ricos en grasa no saturada (AOVE y FS): No da lugar a un aumento de peso ni del perímetro abdominal. Se asocia a un menor riesgo de diabetes, mejora el perfil lipídico y disminuye la presión arterial. Reduce la prevalencia de síndrome metabólico Reduce los marcadores de estrés oxidativo, así como los biomarcadores de inflamación.

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Prev Med & Public Health, Univ. Navarra This 14-point score of adherence to the Mediterranean diet is one of our main tools to get behaviour change and thus modify the food pattern of our participants. One point is obtained for each one of the 10 behaviours which are in line with the traditional MeDiet, written in blue font on the slide. They are olive oil (with two questions), vegetables, fruit, wine , fish, nuts, poultry instead of red meats and the use of sofrito. Sofrito is a sauce made with tomato and onion, leek or garlic and simmered with olive oil. Four additional points can be obtained if there is a low consumption of items that are contrary to the traditional MeDiet pattern, those which are written in red in the slide. After this brief assessment, the dietitians advise the participants allocated to the 2 MeDiet groups to consume the food items which are in line with the MeDiet; whereas they advise against the consumption of the food items written in red. This score is personally assessed and updated with each participant every 3 months. (Puntuación de 0 – 14. Máxima puntuación = máxima adhesión) MA Martinez-Gonzalez, 09 47

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Prev Med & Public Health, Univ. Navarra This 14-point score of adherence to the Mediterranean diet is one of our main tools to get behaviour change and thus modify the food pattern of our participants. One point is obtained for each one of the 10 behaviours which are in line with the traditional MeDiet, written in blue font on the slide. They are olive oil (with two questions), vegetables, fruit, wine , fish, nuts, poultry instead of red meats and the use of sofrito. Sofrito is a sauce made with tomato and onion, leek or garlic and simmered with olive oil. Four additional points can be obtained if there is a low consumption of items that are contrary to the traditional MeDiet pattern, those which are written in red in the slide. After this brief assessment, the dietitians advise the participants allocated to the 2 MeDiet groups to consume the food items which are in line with the MeDiet; whereas they advise against the consumption of the food items written in red. This score is personally assessed and updated with each participant every 3 months. MA Martinez-Gonzalez, 09 48

Dieta Mediterránea tradicional ALTO CONSUMO

CONSUMO BAJO O MODERADO Dieta Mediterránea tradicional CONSUMO BAJO O MODERADO 50

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Prevención con Dieta Mediterránea NUEVO ENSAYO: 2014-2020.

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Prevención con Dieta Mediterránea NUEVO ENSAYO: 2014-2020. Coordino la intervención de participantes de los centros de salud de “Torrequebrada” y “Arroyo de la Miel” del distrito sanitario Costa del Sol

Estudio multicéntrico, aleatorizado, de prevención primaria de enfermedad cardiovascular (una combinación de eventos clínicos cardiovasculares mayores) 2 brazos de intervención: -Un programa intensivo de estilo de vida y pérdida de peso basado en una dieta mediterránea hipocalórica y actividad física. -Un programa menos intensivo usando también dieta mediterránea (sin restricción de energía o actividad física, como el PREDIMED). Pérdida de peso  mantenimiento a largo plazo   CVD

A continuación de PREDIMED y ante la epidemia de obesidad, se ha iniciado un nuevo ensayo en 22 centros en España, PREDIMED-PLUS, que vaya más allá de lo logrado con el PREDIMED y afronte además más específicamente el problema del riesgo cardiovascular asociado al sobrepeso/obesidad. Se trata de una intervención multifactorial (dieta, actividad física y terapia conductual) sobre el estilo de vida, centrada en la pérdida de peso y en el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo. ¡GRACIAS!

Participantes sin enfermedad cardiovascular previa: -Hombres (55-75 años) y mujeres (60-75 años) -Índice de masa corporal ≥ 27 y <40 kg/m2 -Síndrome metabólico El tamaño de muestra: 6.000 participantes de Atención Primaria (3.000 en cada grupo), de 22 centros Españoles: Universidad de Málaga (Distrito Sanitario de Atención Primaria de Costa del Sol, Distrito Sanitario de Atención Primaria de Sevilla, Universidad de Navarra, Hospital Son Espases de Mallorca, Hospital Clínic de Barcelona, Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques, Universitat Rovira i Virgili, Universidad de Granada , Fundación Jiménez Díaz, Hospital Universitario Araba, Universidad de Valencia, Universidad de las, Palmas de Gran Canaria, Hospital de Bellvitge, Universidad de Córdoba, IMDEA-Madrid, Hospital, Clínico de Madrid, Hospital Clínico de Málaga, Universitat de les Illes Balears, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad Miguel Hernández, Universidad de Jaén

Pérdida de peso  mantenimiento a largo plazo   CVD PREDIMED I PREDIMED PLUS Dieta  grasas Dieta Mediterránea Evaluar el pack completo VERSUS en eventos CV finales Intervención multifactorial DietMed + AF +  Peso + intervención conductual. Dieta Mediterránea Pérdida de peso  mantenimiento a largo plazo   CVD

Intervención intensiva, realizada por DIETISTAS Año 1 Mensualmente: 1 taller grupal + 1 cita individual + 1 llamada telefónica Años 2-6 Mensualmente: 1 taller grupal. Trimestralmente: 1 cita individual + 2 llamadas telefónicas

Intervención intensiva, realizada por DIETISTAS  Dieta Mediterranea hipocalórica -Reduccion del 30% de los requerimientos, o de 600 kcal/día) -Suplementado mensualmente con 1 l de Aceite de oliva virgen extra y 0.2 kg frutos secos  Incremento Gradual de Actividad física 45+ min/día y pautas de ejercicios de fuerza y resistencia  Intervención conductual Auto-monotorizaión: Peso y cintura (2 veces por semana), Podómetro

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Medidas objetivas de cumplimiento Hidroxitirosol urinario

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Medidas objectivas de cumplimiento Ácido linolénico plasmático

Tema 9: Estudios epidemiológicos: Casos-Controles (III) Adherencia a la Dieta Mediterránea MeDiet (both groups)* Control