Isquemia intestinal UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS Facultad de Medicina Isquemia intestinal Sexto Semestre Grupo C Aldama Solís Patricia, Blancas Lazaro Noemi, Elguea López Aidee Mariana, Aldo Gutierrez Rosales, Eduardo Díaz Díaz, Salvador Padilla Hernández, Samantha Hernández Gurrión

DEFINICIÓN La isquemia intestinal es el resultado de una gran variedad de condiciones que producen la interrupción o reducción del flujo sanguíneo intestinal o del drenaje venoso, que condicionan un daño celular debido a la disminución del aporte de oxígeno y nutrientes

El tipo de lesiones producidas por la isquemia va a depender del tipo de vaso afectado, grado de oclusión, mecanismo por el que se produce, forma de presentación y de la existencia o no de circulación colateral.

Padecimiento de baja prevalencia…….. 0.09-0.2% POR PACIENTE/AÑO OCLUSIVA DIALISIS 1.9% Los fenómenos isquémicos intestinales corresponden al 1% de los pacientes con abdomen agudo.

MORTALIDAD  71% ALTA MORTALIDAD: RETRASO EN DX En el momento actual representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas series hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria ALTA MORTALIDAD: RETRASO EN DX ABORDAJE TARDIO: NECROSIS. Cuanto más rápida sea su instalación y mayor su extensión, peor es el pronóstico, debido al mayor riesgo de desarrollar necrosis intestinal.

Como isquemia intestinal se entienden tres entidades clínicas bien diferenciadas: Isquemia mesentérica aguda (IMA) Isquemia mesentérica crónica (IMC) colitis isquémica (CI)

etiología

Rhee RY, et al. Mesenteric venous thrombosis Rhee RY, et al. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin N A 1997; 77: 327-38.  Boley SJ, et al. Trombosis venosa mesentérica. Surg Clin North Am 1992; 72: 183-200. Ellis DJ, Brandt LJ. Mesenteric vascular disease. En: Grendell JH, McQuaid KR, eds Current diagnosis and treatment in gastroenterology. Connecticut: Lange Medical Book; 1996. p.133-135.

fisiopatología

Afectación VASO AFECTADO GRADO DE OCLUSIÓN MECANISMO FORMA DE PRESENTACIÓN CIRCULACIÓN COLATERAL

Traslocación bacteriana Progresión Mucosa a serosa Epitelio y endotelio Vulnerabilidad Traslocación bacteriana Sepsis

Cuadro clínico

Clínica: Isquemia aguda Cuadro: Dolor abdominal de repentina instalación Intensidad importante Pared abdominal anterior Náusea y vómito

Clínica: Isquemia aguda Exploración física: Distensión abdominal Ruidos peristálticos Irritación peritoneal: Daño transmural (6-12 h) Sangre oculta en heces o en contenido gástrico: 25% Aumentados Disminución progresiva Ausentes

Clínica: Isquemia crónica Cuadro: Dolor tipo cólico posprandial Disminución en frecuencia y cantidad de alimentos → Pérdida ponderal importante Soplos (su ausencia no excluye el diagnóstico) Antecedentes: Múltiples asistencia y estudios infructuosos Atribución: Ca Enfermedad acidopéptica

diagnóstico

SEGUIMIENTO DEL DIAGNOSTICO El diagnóstico clínico y oportuno de la isquemia mesentérica constituye uno de los grandes retos de la medicina de urgencia. Se dificulta por su baja incidencia global y por producir síntomas y signos inespecíficos La historia clínica, el examen físico y los exámenes de laboratorio deben com-plementarse, por tanto, con técnicas de imagen. CUADRO CLÍNICO ESTUDIOS DE LABORATOTRIO leucocitosis/normal amilasa serica deshidrogenasa láctica y fosfatasa alcalina ARTERIOGRAFÍA isquemia intestinal cronica (eleccion ) isquemia intestinal aguda oclusiva no oclusiva IMAGENOLOGIA

DIAGNÓSTICO Laboratorio Radiología simple y exploración con bario 75% de los pacientes ,muestran leucocitosis con desviación del lado derecho (no es marcador especifico) ELEVACIÓN ; Fosfatasa alcalina *LDH *Amilasa *Acidosis láctica (necrosis intestinal ) Radiología simple y exploración con bario Su papel primordial es excluir otras causas identificables de dolor abdominal aguado (perforación o oclusión intestinal Hallazgos ; *asas dilatadas *impresiones táctiles *neumatosis intestinal US-DOPPER Útil en el diagnostico de IMA y trombosis venosas portal . Limitada a la incapacidad para detectar estenosis troncó celiaco .

DIAGNÓSTICO Tomografía computarizada Mayor utilización den diagnostico de TVM(90 a 80%) Recomendación de TAC ABD en todo paciente con ;dolor ,historia de TVM, o hipercoagulabilidad. Resonancia magnética Elevada sensibilidad en IMA , TVM, No útil para identificación de oclusión Angiografía Importante en el diagnostico de IMA 1.-confirma el diagnostico y etiología 2.-permite distinguir entre formas oclusivas /no 3.-permite infusión de drogas vasodilatadoras 4.-proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularizacion

Radiología simple de ABD En la isquemia intestinal, el hallazgo de asas dilatadas y la visión de impresiones dactilares en el intestino

Fig. 7. Hallazgos en la tomografía axial computarizada (TAC) de una isquemia mesentérica aguda (IMA). A. Engrosamientoparietal del colon transverso que no presenta captación de contraste intravenoso en fase arterial. B. Tras la administración de contraste intravenoso (fase arterial). No se observa afectación del intestino delgado ni del rectosigma, todo ello compatible con colitis isquémica por afectación de la arteria cólica media. TAC

Figura 3. Aortografía lateral a nivel visceral, la flecha señala el flap de disección. figura 2. Angiografía selectiva de la arteria mesentérica superior en proyección antero-posterior. La flecha señala una zona con disminución significativa del diámetro. angiografía Figura 3. Aortografía lateral a nivel visceral, la flecha señala el flap de disección.

Figura 4. Angiografía selectiva de la arteria mesentérica superior, la flecha muestra zona de oclusión de la arteria. Angiografía Figura 20. IMNO. Angiografía mesentérica convencional demuestra marcada vasoconstricción de ramas cólica media y derecha, así como también múltiples focos espásticos en ramas yeyunales.  

Diagnóstico Diferencial Thomas H. Lee, Molestias retroesternales, Harrison de Principios Medicina Interna. Edición 17. capitulo13, pag: 87-91 William Silen, Dolor Abdominal, Harrison de Principios Medicina Interna. Edición 17. capitulo 14, pag: 91-95 Sunder J. Mehta. Problemas gastrointestinales. Manual de Diagnostico Médico. 5ª Ed. H. Harold Friedman. Pág:183-190 Diagnóstico Diferencial Infarto Mesentérico Úlcera péptica Enfermedad Biliar Pancreatitis Apendicitis Obstrucción Peritoneo parietal Localización Mal localizado, difuso Epigástrico, subesternal Epigastrio, CSD, subesternal Epigastrio, subesternal Epigastrio, periumbilical Peri o supraumbilical En zona afectada Tipo Sordo Ardoroso Ardoroso, compresivo Transfictivo, Terebrante Cólico Duración Continuo Prolongado Constante Constante, intermitente Intensidad Leve hasta intenso Variable Intenso Moderado Irradiación Todo el adbomen Tórax anterior Hemicinturón derecho, escapular, hombro derecho Espalda Periumbilical Progresa a todo el abdomen Sin irradiación Factores que lo modifican Movimiento, palpación Vs. Reposo AINE, alcohol vs. Antiácidos Colecistoquinéticos Vs. Antiespasmódicos Palpación, movimiento Vs. Reposo Palpación Vs. Reposo Movimiento, palpación, tos Vs. Reposo Hallazgos característicos Vómito, distensión, Diarrea sanguinolienta, hiperestesia, rigidez Aparición posprandial Postración, sudoración, alcoholismo, dislipidemias Náusea, Anorexia, Fiebre Vómito, timpanisno, peristasis aumentada

Diagnóstico Diferencial ANTECEDENTES PARACLÍNICOS Condiciones cardiacas: - Arritmias Prótesis valvulares IAM, HAS, ICC Edad avanzada Antecedente TVP Estados de hipercoagulabilidad - Factor V, Sd paraneoplásico Procesos sépticos intrabdominales Rx normal o inespecífica - Signo de la huella TAC : - Neumatosis, gas portal Laboratorio - Pancreatitis, Colelitiasis ¿? - Leucocitosis, DHL, CPK Isquemia Intestinal, Medicine. 2008;10(4):231-41

tratamiento

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