Registros de Enfermería ESCUELA DE SALUD “SAN PEDRO CLAVER” SANDRA SOLANO ENFERMERA JEFE DOCENTE

Registros de Enfermería Definición : Soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta valoración, tratamiento recibido y su evolución. Finalidad: Su principal finalidad es la asistencial, enfocada a prestar cuidados de máxima calidad, además de la finalidad docente – investigacion y de gestión, permitiendo el análisis que contribuye al desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados.

Propósito de los Registros de Enfermería Contribuir al diagnostico y tratamiento del paciente Proporcionar datos para evaluar la cantidad y calidad de cuidados de enfermería. Contribuir a la información estadística. Aportar datos para investigaciones. Conocer los requerimientos de los recursos materiales, insumos y equipamientos. Aportar datos para el sistema de facturación y de costos. Programar actividades.

Los Registros de Enfermería desde la Perspectiva Ética El derecho de los usuarios a tener una información por escrito de todas las lecciones que realizamos. El derecho a la intimidad y confidencialidad. El secreto profesional. La obligación que tenemos los enfermeros de llevar adelante nuestro trabajo desde la autonomía profesional. La obligación de asumir nuestras acciones. La obligación de contribuir al desarrollo profesional.

ANALISIS ETICO - LEGAL DE LOS REGISTROS DERECHO A LA INTIMIDAD DIGNIDAD HUMANA EL SECRETO PROFESIONAL LA CONFIDENCIALIDAD

Elementos a considerar SECRETO PROFESIONAL Es aquello que JAMAS debe transcender Exigencia ética Es el compromiso Es la promesa Es el Pacto tácito De no divulgar lo conocido durante el desempeño de una profesión Elementos a considerar Naturaleza de la enfermedad Circunstancias

LA CONFIDENCIALIDAD “Es el aspecto de la intimidad del enfermo conocida a través de la actividad sanitaria” Derecho a controlar la información sobre él, a la autonomía, a la libertad personal respecto a su intimidad y privacidad, información dada al paciente, su valoración, diagnósticos y evolución son “propiedad del paciente”.

Mejorando la calidad de atención CONTRIBUCION DE LOS REGISTROS AL DESARROLLO DISCIPLINARIO Y PROFESIONAL Favorecerá al desarrollo la existencia de documentos con constancia de actividades realizadas Pueden ser sometidos a análisis y comparación Posibilita el intercambio de información sobre cuidados Mejorando la calidad de atención

SOBRE NUESTRAS ACCIONES RESPONSABILIDAD SOBRE NUESTRAS ACCIONES Desde el punto de vista moral y profesional la ausencia de registros puede entenderse como una falta por el equipo de salud que pone en cuestión si asume o no la responsabilidad de su actuación.

RESPONSABILIDAD PERSPECTIVA ETICA El derecho de los usuarios a tener una información por escrito de todas las acciones que llevamos a cabo. El derecho de los usuarios a la intimidad y confidencialidad El secreto profesional Obligación del equipo a trabajar desde una autonomía profesional La obligación de asumir la responsabilidad de nuestras acciones La obligación de contribuir al desarrollo profesional.

CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS PRECISO. VERAZ. OBJETIVO. LEGIBLE. CONTINUO. BREVE OPORTUNO. ESPECIFICO. CONCISO.

Formularios Hospitalarios

1- Historia Clínica Definición : Documentación o registro que objetiva la actuación de los profesionales intervinientes en la atención de un paciente, comúnmente internado en un establecimiento. Su finalidad primera es el registro de la atención médica del paciente : lo que se ha encontrado, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho en relación de esa atención.

Historia Clínica Representa : una responsabilidad profesional de carácter Técnico legal y Administrativo. Técnico: debe reflejar los caminos diagnósticos seguidos ,la conducta prescrita y su resultado. Legal: es el documento o prueba de la atención medica. Administrativa: porque actúa como declaración jurada de la atención brindada.

REGISTROS DE ENFERMERÍA ES DOCUMENTACIÓN PRECISA DE LOS CUIDADOS A LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD. SIRVE PARA VALIDAR EL DESEMPEÑO LABORAL ANOTAR TODA OBSERVACIÓN O DATO SOBRE EL PACIENTE, FAMILIA Y COMUNIDAD.

REGISTROS DE ENFERMERIA Las notas de enfermería es el documento de mayor valor y confiabilidad que la enfermera utiliza para comunicarse con el equipo de salud reconocido por las instituciones como el único medio idóneo capaz de acreditar un hecho de referencia y administra que refleja la cantidad y calidad del trabajo de enfermería a brindado. Su utilidad se entra fundamentalmente en su valor legal y como instrumento de gestión e indicador de calidad que permite realizar auditorias médicas a fin de evaluar, optimizar y garantizar la calidad de los servicios prestados.

CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS Registrar la atención y actividad de la planificación así como la prestación de cuidados a los usuarios. Los sistemas de registro de enfermería deben de ser eficaces, efectivos y eficientes.

CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS Ser significativa; QUE EXPRESE LOS PROBLEMAS Y/O ACCIONES RELEVANTES DEL CLIENTE, SE AJUSTE A LOS HECHOS, EVITAR JUICIOS E INTERPRETACIONES, ANOTRAR LAS CONDUCTAS Y COMENTARIOS DE LOS PACIENTES. SER LEGIBLE, INSTRUMENTO LEGAL, CLARIDAD EN LA ESCRITURA, USO DE LENGUAJE SENCILLO, CLARO Y COMPRENSIBLE A FIN DE EVITAR CONFUSIÓN, DEBE SER REALIZADO EL REGISTRO CON LAPICERO EVITANDO EL USO DE ABREVIATURAS O SÓLO INCLUIR LAS ESTANDARIZADAS, NO BORRAR, NI UTILIZAR LIQUIDO CORRECTOR, NO DEJAR LÍNEAS EN BLANCO. EVITAR BORRONES O COLOCARSE DENTRO DE PARÉNTESIS EN CASO DE ERROR. SER FIRMADO POR EL PROFESIONAL RESPONSABLE CON REGISTRO DEL COLEGIO AL CONCLUIR EL REGISTRO.

¿POR QUE REGISTRAR? Responsabilidad Jurídica Responsabilidad Moral Función Asistencial Función de Investigación Función Docente y de Gestión

¿PARA QUE REGISTRAR? Mejorar la Calidad Científico Técnica Manejar un Lenguaje Común Disminuir la Variabilidad de los Cuidados Legitimidad y Reconocimiento Social Permitir la Investigación y Docencia

¿CUANDO REGISTRAR? Actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atención (Urgencias, Programada, espontánea). Debemos registrar sin demoras

¿COMO REGISTRAR? Por Registros Informáticos los cuales evitan los errores de escritura Por Dominios o aplicando la NANDA, NOC y NIc o de acuerdo a la Institución Hospitalaria. Planes Estandarizados En documento normados por la Institución, con letra legible, ordenada, libre de enmiendas Evitar términos con connotación negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por parte del personal. Documentar todas la ínter consultas y visitas médicas de las cuales otras Enfermeras deberían estar enteradas.. Documentar cuidadosamente la respuesta de Enfermería a las órdenes médicas. Señalar la hora de ingreso así como de las intervenciones. Documentar las intervenciones de Enfermería a la hora de su ejecución

REGLAS DE REDACCIÓN 1. Escribir con tinta azul y en forma pulcra o legible. 2. Redactar de manera clara y sin faltas de ortografía. 3. Evitar el uso de abreviaturas o usar sólo las autorizadas. 4. Usar el horario establecido en el hospital, reloj de veinticuatro horas o AM, PM. 5. Transcribir detalladamente las prescripciones. 6. Anotar toda la información acerca de los medicamentos. 7. Detallar lo relacionado con los procedimientos y tratamientos intravenosos (venopunción, Tipo de solución y de perfusión, Medicación administrada. 8. Fecha, hora y nombre de la enfermera que realiza el procedimiento.

Registros y tratamiento diario

Registro y tratamientos

Registros de Enfermería

Registros de Prestaciones

Registro de Ingreso medico

Registros y Evolución Medica

Preparación Pre Operatoria

Protocolo Quirúrgico

Consentimiento informado

Recetas Especiales

Formularios GES SOLICITUD DE INTERCONSULTA. ORDEN DE HOSPITALIZACION. CONSTANCIA DE PATOLOGIA GES. INFORME PROCESO DIAGNOSTICO. HOJA DAU. EXCEPCIÓN DE GARANTÍA. CIERRE DE CASO.

Epicrisis Médica

Hoja de ingreso y egreso hospitalario

1- Historia Clínica Definición : Documentación o registro que objetiva la actuación de los profesionales intervinientes en la atención de un paciente, comúnmente internado en un establecimiento. Su finalidad primera es el registro de la atención médica del paciente : lo que se ha encontrado, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho en relación de esa atención.

Historia Clínica Representa : una responsabilidad profesional de carácter Técnico legal y Administrativo. Técnico: debe reflejar los caminos diagnósticos seguidos ,la conducta prescrita y su resultado. Legal: es el documento o prueba de la atención medica. Administrativa: porque actúa como declaración jurada de la atención brindada.